晚斷臍證據(jù)與意義

晚斷臍證據(jù)與意義Delayedcordclamping-evidenceandpracticevalue海南醫(yī)學(xué)院教授張宏玉現(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期六主要內(nèi)容晚斷臍與呼吸晚斷臍與血紅蛋白、鐵、干細(xì)胞晚斷臍與黃疸

晚斷臍與產(chǎn)后出血晚斷臍與新生兒窒息

晚斷臍與剖宮產(chǎn)晚斷臍與早產(chǎn)兒晚斷臍研究倫理現(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期六2016

世界衛(wèi)生組織母嬰服務(wù)質(zhì)量新框架

晚斷臍，早接觸，早吸吮

---Qualitystatement1.1BNewbornsreceiveroutinecareimmediatelyafterbirth.新生兒出生后得到及時(shí)照顧Immediatelyafterbirth,newbornsaredriedthoroughlyandplacedinskin-to-skincontactwiththemotherforatleast1h.出生后，新生兒迅速擦干，與母親皮膚與皮膚直接接觸至少1小時(shí)Clampingoftheumbilicalcordisdelayeduntil1–3minafterbirth晚斷臍產(chǎn)后1-3分鐘Breastfeedingissupportedinthefirsthourafterbirth.支持產(chǎn)后第1小時(shí)母乳喂養(yǎng)Anycomplicationsareidentifiedandmanagedappropriately.及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予恰當(dāng)處理現(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期六一、晚斷臍與新生兒呼吸功能建立一個(gè)被忘記的事實(shí)：我們的祖先是怎么分娩的？（不會(huì)斷臍的?。┴堖渥詈蟪缘籼ケP現(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期六早在1959年，動(dòng)物學(xué)家Mahaffey和Rossdale報(bào)道，“新生動(dòng)物抽搐綜合癥”只發(fā)生在哪些由人類接產(chǎn)的馬駒子中，而通常人類是早斷臍的。在自然環(huán)境中，馬駒生產(chǎn)后通常是母子都趴在地上休息，大約半小時(shí)后，母馬或馬駒站立起來的時(shí)候，臍帶斷開（或帶著胎盤）。哪些死亡的馬駒解剖發(fā)現(xiàn)，肺部沒有充氣，很快沉到水里。認(rèn)為早斷臍導(dǎo)致了肺部沒有充足的血液循環(huán)，而呼吸根本沒有建立。早斷臍對(duì)新生動(dòng)物的生存構(gòu)成威脅！現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期六新生兒娩出后，臍帶會(huì)繼續(xù)搏動(dòng)，胎盤到新生兒之間的血液交換還在繼續(xù)，會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，等新生兒肺部張開，開始呼吸功能，這一短暫的時(shí)期，稱為胎兒-到新生兒的轉(zhuǎn)化期。產(chǎn)后等待新生兒呼吸功能建立并穩(wěn)定，胎盤到新生兒輸血停止（臍帶的搏動(dòng)消失或更長時(shí)間），再切斷臍帶，稱為晚斷臍（delayedcordclampingDCC) 早斷臍：產(chǎn)后很快切斷臍帶，通常短于1分鐘，earlycordclamping,ECC;immidiatedcordclamping,ICC)現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期六胎盤---新生兒輸血（plancentatransfusion）新生兒出生后，胎盤與新生兒間的血液循環(huán)仍然存在，臍帶仍然在搏動(dòng)，要經(jīng)過一個(gè)短暫的時(shí)間（估計(jì)在4-6分鐘），肺血管充盈后，肺泡張開，并且，要經(jīng)過一個(gè)短暫的時(shí)間，肺內(nèi)的液體（肺液）被循環(huán)系統(tǒng)和淋巴組織吸收，然后才能建立有效的呼吸,使血氧分壓升高，而當(dāng)血氧分壓上升到一定程度，則會(huì)導(dǎo)致臍動(dòng)脈的關(guān)閉，臍帶搏動(dòng)消失，從而生理性終止胎盤新生兒之間血液交換過程。產(chǎn)后這段過程稱為胎盤---新生兒輸血（plancentatransfusion）現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期六

胎兒循環(huán)到成人循環(huán)隨肺循環(huán)建立，肺循環(huán)阻力降低，體循環(huán)阻力升高，導(dǎo)致左心房壓力高于右心房，卵圓孔閉合。動(dòng)脈血氧分壓的升高，引起動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌收縮最終關(guān)閉，胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)為成人循環(huán)。胎兒循環(huán)中臍靜脈血氧分壓約32mmHg，臍動(dòng)脈血氧分壓約15mmHg，生后臍動(dòng)脈的血氧分壓隨呼吸建立而逐漸升高，當(dāng)上升達(dá)36mmHg時(shí)，臍動(dòng)脈收縮關(guān)閉，臍動(dòng)脈搏動(dòng)停止，在這個(gè)短暫的過程中，即肺開始呼吸，但是尚未發(fā)揮供氧的功能，臍帶的循環(huán)起到一個(gè)代償作用，這是自然設(shè)計(jì)的偉大之處?，F(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期六二.晚斷臍增加血紅素水平，增加鐵儲(chǔ)備、干細(xì)胞

胎盤輸血(Plancentatransfusion)這一過程為新生兒肺部擴(kuò)張?zhí)峁┏渥愕难貉芯堪l(fā)現(xiàn)，大約80-150ML血液，通過生后的胎盤輸血傳給新生兒（增加的肺循環(huán)的容量）新生兒紅細(xì)胞生后會(huì)破壞一部分，但鐵會(huì)保留在體內(nèi)，從而增加出生后鐵蛋白的貯存量，減少缺鐵性貧血疾病的發(fā)生現(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期六晚斷臍與干細(xì)胞

在早期的生理學(xué)研究中指出，足月妊娠的胎盤血量占胎兒胎盤循環(huán)總血量25%-60%（54-160ml）并且富含造血干細(xì)胞。早斷臍導(dǎo)致新生兒造血干細(xì)胞的缺乏，認(rèn)為早斷臍是導(dǎo)致新生兒貧血的重要原因。晚斷臍組的SF（血清鐵蛋白）明顯比早斷臍組的高，并且也沒有發(fā)生紅細(xì)胞增多癥、嬰兒呼吸受限等疾病。現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期六三.晚斷臍不增加病理性黃疸(是否降低？）

史驍梁等的相關(guān)研究中指出，適當(dāng)延遲斷臍時(shí)間不僅可以提高新生兒的血容量，增加血紅蛋白的濃度而且不會(huì)發(fā)生紅細(xì)胞增多癥以及高膽紅素血癥。JoséM等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，276名足月陰道分娩新生兒，隨機(jī)分配到三組，分別于產(chǎn)后15秒，1分鐘，和3分鐘斷臍。結(jié)果顯示，晚斷臍至3分鐘，增加新生兒血紅蛋白水平，增加紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率，但仍在生理范圍內(nèi)，不增加病理性黃疸的發(fā)生率。國內(nèi)華少萍、張宏玉等人的研究，試驗(yàn)組等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍，對(duì)照組在生后10秒內(nèi)斷臍，結(jié)果顯示，晚斷臍組比早斷臍組產(chǎn)后出血少，有更低的膽紅素值（生后最高一次峰值）（而不是增高），兩組中接受光療的新生兒無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。全部接受治療的新生兒均安全出院，無發(fā)生核黃疸病例?，F(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期六海南醫(yī)學(xué)院原始研究報(bào)告晚斷臍組產(chǎn)后出血量及出生后最高1次經(jīng)皮測膽紅素水平均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。18現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期六研究結(jié)果延遲斷臍者母親產(chǎn)后出血量少于早斷臍組新生兒膽紅素水平（生后最高1次值）低于早斷臍組兩組間新生兒貧血和需要光療的人數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異研究支持等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍19現(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期六四：晚斷臍預(yù)防產(chǎn)后出血國際助產(chǎn)聯(lián)盟和FIGO在2003年有關(guān)預(yù)防產(chǎn)后出血措施的聯(lián)合聲明中，把等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍，歸于“主動(dòng)的第三產(chǎn)程處理”的有效措施之一，認(rèn)為是可惟預(yù)防產(chǎn)后出血的措施。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)于一個(gè)沒有合并出血的簡單的分娩,不提倡采用加速胎盤娩出(早于傳統(tǒng)的30～45min)的干預(yù),沒有證據(jù)證明這樣可以減少PPH的風(fēng)險(xiǎn)(C級(jí),質(zhì)量良)。14現(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期六晚斷臍減少產(chǎn)后出血晚斷臍者母親產(chǎn)后出血量減少,新生兒膽紅素水平(生后最高1次值)低于早斷臍組,兩組間新生兒貧血和需要光療的人數(shù)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；貧w分析，晚斷臍減少陰道分娩新生兒窒息，減少五分鐘窒息率等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍與等待胎盤娩出后斷臍，對(duì)新生兒無明顯差異，是安全有效的措施華少萍，張宏玉.斷臍時(shí)間對(duì)母兒結(jié)局的影響海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2010,16(12):1572-1575

張宏玉.陰道分娩新生兒窒息搶救中晚斷臍的效果研究武漢大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2015，36：144-145鄧華艷，王波，張宏玉.兩種晚斷臍時(shí)機(jī)對(duì)母兒結(jié)局的影響護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（2B）：53－54

現(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期六四.晚斷臍減少產(chǎn)后出血

國內(nèi)產(chǎn)后出血指南：支持晚斷臍----1-3分鐘現(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期六五.晚斷臍與新生兒窒息搶救

在廖偉強(qiáng)[4]相關(guān)研究中表明，晚斷臍對(duì)于搶救新生兒窒息的過程中起到重要的意義，延遲斷臍可以使得胎兒獲得更多胎盤血的灌注，增加搶救成功幾率，同時(shí)對(duì)于新生兒后遺癥的發(fā)生率也明顯小于早斷臍組。[4]廖偉強(qiáng),楊峻,伊月娥.延遲斷臍對(duì)新生重度窒息預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2009,9(10):30-31.12現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期六來自祖國醫(yī)學(xué)的證據(jù)凡產(chǎn)婦分娩艱難，勞傷胎氣，多有兒雖脫胞而乏力垂危，或已死者，切不可便斷臍帶，當(dāng)急用大紙捻蘸香油，于臍帶上往來燒之?dāng)嘀∑潢枤庖岳m(xù)胎元，俄頃，兒得啼聲，即已活矣。凡見此者，若以刀斷臍帶，則母子皆多難保。

《景岳全書》中國中醫(yī)出版社，主編李志庸，1999年，第1版，兒初生，卷四十現(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期六臀位----一定要晚斷臍！臀位有一個(gè)急性臍帶壓迫過程，呼吸建立稍晚幾秒，一定不要斷臍！如果認(rèn)為需要復(fù)蘇帶著臍帶完整進(jìn)行現(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期六六、剖宮產(chǎn)晚斷臍母親側(cè)臥30度（國內(nèi)從來不注意的剖宮產(chǎn)母親手術(shù)體位——）不得高舉新生兒過腹部（虹吸現(xiàn)象，高于10CM胎盤輸血不能完成）置于母親腹部一側(cè)處理先吸痰清理呼吸道臍搏動(dòng)停止或至少呼吸平穩(wěn)后斷臍張小茹，常乃秀.剖腹產(chǎn)術(shù)中胎兒先吸痰后斷臍的意義[J].齊魯護(hù)理雜志,1998,4(5):26.[6]史驍梁,陳雅飛,凌勇.剖宮產(chǎn)延遲斷臍新生兒獲得胎盤血液灌輸?shù)南嚓P(guān)研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15(9)：699-700.現(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期六剖宮產(chǎn)中晚斷臍減少新生兒窒息晚斷臍組有更少的新生兒窒息，更少新生兒入NICU不增加產(chǎn)后出血量

孫梅玲，張宏玉現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期六【七、晚斷臍與早產(chǎn)兒的護(hù)理】出生時(shí)晚斷臍，不揩去胎脂，立即母子早接觸鼓勵(lì)袋鼠式擁抱護(hù)理，有助于早產(chǎn)兒生長發(fā)育支持母乳喂養(yǎng)，鼓勵(lì)24小時(shí)母嬰同室不能正常吸吮母乳者，擠母乳進(jìn)行人工喂養(yǎng)不能正常吞咽的早產(chǎn)兒，醫(yī)療輔助胃腸道內(nèi)給予營養(yǎng)支持（母乳胃管）現(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期六晚斷臍提高早產(chǎn)兒生存率預(yù)防50%腦出血（等待臍帶搏動(dòng)停止或胎盤娩出后，WHO）減少肺部問題減少晚發(fā)性感染減少使用輸血、呼吸機(jī)現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期六現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期六現(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期六

八、晚斷臍研究倫理學(xué)問題目前的研究證據(jù)不能證明早斷臍是有益的在臨床上停止應(yīng)用早斷臍（早于1分鐘）不再作早斷臍的有關(guān)研究（研究設(shè)計(jì)中，不要人為的把新生兒設(shè)為早斷臍組）現(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期六不要夾閉臍帶采血標(biāo)本！可在搏動(dòng)的臍帶上直接采血（臍血血?dú)夥治觯┗蛘叩却殠Р珓?dòng)消失從胎盤側(cè)采集殘留的血液直接從胎盤中提取間質(zhì)干細(xì)胞（胎盤計(jì)劃）晚斷臍倫理問題：臍血標(biāo)本采集現(xiàn)在是27頁\一共有31頁\編輯于星期六晚斷臍研究方向

比較不同時(shí)間的晚斷臍：臍帶搏動(dòng)停止，胎盤娩出后。。。。蓮化式不斷臍；合并疾病狀態(tài)的晚斷臍(糖尿病、高血壓、FGR…晚斷臍對(duì)新生兒的影響，近期與遠(yuǎn)期效果隨訪；國外學(xué)者M(jìn)orley有關(guān)研究表明，過早的結(jié)扎新生兒的臍帶，會(huì)導(dǎo)致新生兒大腦的缺氧,可能會(huì)導(dǎo)致新生兒在成長過程中自閉癥的發(fā)生?，F(xiàn)在是28頁\一共有31頁\編輯于星期六晚斷臍操作流程（視頻）新生兒娩出（母親兩腿間），干凈大毛巾擦干羊水保暖快速初步評(píng)估（不斷臍）評(píng)估生命體征，呼吸建立產(chǎn)后母子早接觸：皮膚直接接觸早吸吮（不要打斷的過程-----本能的程序，打斷了重開機(jī)！）（不斷臍，臍血不會(huì)倒流）流程重設(shè)：接觸-----吸奶----母親補(bǔ)充水分（1小時(shí)內(nèi)）----寫病歷-----斷臍（變白的臍帶，無菌剪刀，不需要鋪無菌巾，可在母親身上操作），-----最