外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇專(zhuān)家講座

重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室王建民外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第1頁(yè)目錄重癥監(jiān)測(cè)治療概述、ICU工作內(nèi)容、病情評(píng)定心肺腦復(fù)蘇概述、早期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇）、后期復(fù)蘇、復(fù)蘇后治療外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第2頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療概述重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensivecareuni-t，ICU）是集中各相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，對(duì)重癥病例生理功效進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)有效治療專(zhuān)門(mén)單位。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第3頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療ICU現(xiàn)已發(fā)展為含有對(duì)重癥病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)、論斷、治療和對(duì)生理功效支持和調(diào)控等功效，并有培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)人員和進(jìn)行科研能力。ICU設(shè)置應(yīng)依據(jù)醫(yī)院規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定。ICU必須分工明確，組織有序。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第4頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療ICU工作內(nèi)容ICU主要工作內(nèi)容是對(duì)重癥病人生理功效進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，搜集臨床資料；對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析以作出正確論斷；及時(shí)發(fā)覺(jué)和預(yù)測(cè)重癥病人病情改變和發(fā)展趨勢(shì)；外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第5頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療針對(duì)病情采取主動(dòng)有效治療辦法，預(yù)防嚴(yán)重病情發(fā)展，改進(jìn)和促進(jìn)器官功效恢復(fù)，或進(jìn)行奧運(yùn)會(huì)支持治療方便爭(zhēng)取時(shí)間治療原發(fā)??；經(jīng)適當(dāng)治療后，應(yīng)及時(shí)對(duì)病情進(jìn)行分析和判斷，衡量治療效果及其預(yù)后。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第6頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療一、循環(huán)系統(tǒng)1、循環(huán)監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2、依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)定循環(huán)功效和決定治療標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)監(jiān)測(cè)循環(huán)功效，對(duì)心率、心律、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮性正確評(píng)價(jià)和維持有利于對(duì)循環(huán)狀態(tài)判斷和治療標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)定。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第7頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療當(dāng)PCWP（pulmonarycapillarywedgepressure）低于10mmHg，表示心臟前負(fù)荷降低，有效循環(huán)血量不足。當(dāng)PCWP高于18mmHg，說(shuō)明心臟前負(fù)荷升高，應(yīng)用利尿藥或血管擴(kuò)張藥降低前負(fù)荷，可使PCWP降低，保護(hù)心肌功效，心排出量（cardiacoutput，CO）增加或維持不變。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第8頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療當(dāng)TPR低于100kPa·s/L時(shí)，表示心臟后負(fù)荷降低，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，并可輔以適量血管收縮藥治療。TPR高于200kPa·s/L時(shí)，表示心臟后負(fù)荷升高，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可使心搏出量（strokevolume，SV）和CO增加，并降低心耗氧量。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第9頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療二、呼吸系統(tǒng)1、呼吸功效監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)肺通氣功效、氧合功效和呼吸機(jī)械功效，以幫助判斷肺功效損害程度、治療效果以及組織器官對(duì)氧輸送和利用情況。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第10頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療慣用呼吸功效監(jiān)測(cè)參數(shù)參數(shù)正常值參數(shù)正常值Vt（ml/kg）５～７SaO2(%)96～100RR(BPM)12～20QS/QT(%)3～5VD/VT0.25～0.40VC(ml/kg)65～75PaCO2（mmHg）35～45MIF(cmH2O)75～100PaO2(mmHg)80～100外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第11頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療２、呼吸治療（１）氧治療（oxygentherapy）Oxygendelivery氧供；hypoxemia低氧血癥；氧治療是經(jīng)過(guò)不一樣供氧裝置或技術(shù)，使病人吸入氧濃度（FiO2）高于大氣氧濃度以到達(dá)糾正低氧血癥和提升氧供目標(biāo)。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第12頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療氧治療可使FiO2升高，當(dāng)肺通氣功效無(wú)障礙時(shí)，有利于氧由肺泡向血流方向彌散，PaO2升高。但當(dāng)胴泡完全萎陷或肺泡血液灌流完全停頓，氧治療效果很差。輕度通氣障礙、肺部感染等，對(duì)氧治療較為敏感，療效很好；對(duì)于貧血性缺氧或心排出量降低者，必須治療病因，而氧治療是必需輔助治療方法。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第13頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療氧治療方法有高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)。高流量吸氧時(shí)FiO2調(diào)整FiO20.240.280.310.350.400.500.600.70氧/空氣1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量（L/min）44688121212總流量（L/min）10444484832322419外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第14頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療低流量吸氧時(shí)FiO2調(diào)整吸氧方法鼻導(dǎo)管吸氧氧流量（L/min）123456FiO20.240.280.320.360.40.44吸氧方法面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量（L/min）5～66～77～8678～10FiO20.40.50.60.60.7＞0.80外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第15頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療（2）機(jī)械通氣應(yīng)用呼吸泵功效衰竭又稱(chēng)通氣功效衰竭，臨床表現(xiàn)以CO2排出障礙為主，也可繼發(fā)低氧血癥。引發(fā)呼吸泵功效衰竭原因有：呼吸肌疲勞、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭病變、中樞神經(jīng)功效抑制或喪失。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第16頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療因肺實(shí)質(zhì)病變引發(fā)低氧血癥，單純依賴(lài)機(jī)械通氣有時(shí)簋難改進(jìn)，應(yīng)該采取氧治療、胸部物理治療（Cpt）、呼氣終末正壓（PEEP）或循環(huán)支持治療等綜合治療辦法。機(jī)械通氣本身也可引發(fā)或加重肺損傷，稱(chēng)為機(jī)械通氣引發(fā)肺損傷（ventilator-inducedlunginjury，VILI）。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第17頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療（3）胸部物理治療（chestphysioth-erapy，Cpt）、呼吸道加溫和濕化治療：胸部物理治療是幾個(gè)維護(hù)呼吸道衛(wèi)生、輔助呼吸道內(nèi)分泌物排出、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肺萎陷方法總稱(chēng)，包含體位引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽和呼吸功效訓(xùn)練等。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第18頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療三、腎功效監(jiān)測(cè)與保護(hù)監(jiān)測(cè)腎功效動(dòng)態(tài)改變不但能評(píng)價(jià)腎臟本身功效狀態(tài)，而且在評(píng)定全身組織灌注、體液平衡狀態(tài)及心血管功效等方面都有主要價(jià)值。尤其在重危病人中，腎功效監(jiān)測(cè)更為主要。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第19頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療四、水、電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)控危重病人，因某種病因或病理生理改變，使其本身調(diào)控能力受到限制或完全喪失，這不但可使原發(fā)病加重或惡化，而且可引發(fā)對(duì)應(yīng)器官功效障礙，嚴(yán)重者可危及病人生命。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第20頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療維持人體水、電解質(zhì)和酸堿平衡主要任務(wù)是：依據(jù)生理和病態(tài)對(duì)體液和電解質(zhì)需求，以及臨床監(jiān)測(cè)所取得實(shí)際參數(shù)，維持體液和電解質(zhì)出入量平衡；維持血管內(nèi)液晶體和膠體滲透壓正常和穩(wěn)定；維持酸堿平衡穩(wěn)定，防止發(fā)生呼吸性或代謝性酸堿失衡。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第21頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療五、營(yíng)養(yǎng)支持危得病人往往不能正常地?cái)z取營(yíng)養(yǎng)，假如不給予營(yíng)養(yǎng)支持，勢(shì)必引發(fā)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，這對(duì)病情恢復(fù)是十分不利。營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)是有效供給病人能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)病人對(duì)能量利用，而病人有效利用能量更為主要。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第22頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療病情評(píng)定依據(jù)病人生理功效紊亂程度，可將病情初略地分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)病例為無(wú)需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)者。Ⅱ級(jí)病例指病人生理功效還未穩(wěn)定，為了預(yù)防意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)者。Ⅲ級(jí)指當(dāng)前病人生理功效即使基本穩(wěn)定，但隨時(shí)有可能發(fā)生突然性危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)護(hù)理者。Ⅳ級(jí)病例為病情嚴(yán)重程度已到達(dá)必須進(jìn)行較復(fù)雜監(jiān)測(cè)和特殊治療辦法，方能使病情改進(jìn)者。Ⅲ～Ⅳ級(jí)病例都必須收入ICU治療。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第23頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（therapeuticinterv-entionscoringsystem，TISS）是依據(jù)病人所需要采取監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和診療性辦法進(jìn)行評(píng)分方法。病情越重，所采取監(jiān)測(cè)、治療及檢驗(yàn)辦法越多，TISS評(píng)分越高。普通認(rèn)為，積分為40分以上都屬高危病人。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第24頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療急性生理及慢性健康評(píng)定系統(tǒng)（acutephy-siologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）由急性生理改變和慢性健康情況兩部分組成，包含12項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)生理指標(biāo)，加上年紀(jì)和既往健康等情況，而每項(xiàng)評(píng)分是依據(jù)入往ICU第一個(gè)24小時(shí)測(cè)定值進(jìn)行評(píng)定。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第25頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療生理指標(biāo)正常者為0分，高于或低于正常值都要加分，異常程度不一樣，分值也有區(qū)分。積分越高病情越重，預(yù)后也越差。APACHEⅡ評(píng)分大于24者死亡率在90％以上，而小于10者死亡率幾乎靠近0。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第26頁(yè)心肺腦復(fù)蘇概述早年所謂“復(fù)蘇”主要是指“心肺復(fù)蘇”（ca-rdiopulmonaryresuscitation，CPR），即針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取搶救辦法，以人工呼吸替換病人自主呼吸，以心臟按壓形成暫人工循環(huán)并誘發(fā)心臟自主搏動(dòng)。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第27頁(yè)心肺腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵不但是自主呼吸和心跳恢復(fù)，更主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復(fù)。從心臟停搏到細(xì)胞壞死時(shí)間以腦細(xì)胞最短，所以，維持腦組織灌流是心肺復(fù)蘇重點(diǎn)，一開(kāi)始就應(yīng)主動(dòng)防治腦細(xì)胞損傷，力爭(zhēng)腦功效完全恢復(fù)。故將“心肺復(fù)蘇”擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇”（card-iopulmonarcerebralresuscitation，CPCR）。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第28頁(yè)心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇可分為三個(gè)階段：早期復(fù)蘇（basiclifesupport，BLS）、后期復(fù)蘇（advancedlifesupport，ALS）和復(fù)蘇后治療（post-resuscitationtreatmen-t，PRT）。心肺腦復(fù)蘇成功關(guān)鍵是時(shí)間。在心臟停搏（cardiacarrest）后4分鐘開(kāi)始早期復(fù)蘇、8分鐘內(nèi)開(kāi)始后期復(fù)蘇者恢復(fù)出院率最高。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第29頁(yè)心肺腦復(fù)蘇早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇（basiclifesupport，BLS）是呼吸、循環(huán)驟停時(shí)現(xiàn)場(chǎng)搶救辦法，主要任務(wù)是快速有效地恢復(fù)奧運(yùn)會(huì)器官（尤其是心臟和腦）血液灌流和供氧。早期復(fù)蘇任務(wù)和步驟可歸納為ABC：A（airway）指保持呼吸道順暢，B（breathing）指進(jìn)行有效人工呼吸，C（circulation）指建立有效人工循環(huán)。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第30頁(yè)心肺腦復(fù)蘇一、人工呼吸(artificialrespiration)保持呼吸道通暢。有效人工呼吸，應(yīng)該能保持病人PaO2和PaCO2靠近正常。人工呼吸方法有兩類(lèi)：一類(lèi)是徒手人工呼吸法，另一類(lèi)是利用器械或特制呼吸器以求得最正確人工呼吸，主要用于后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第31頁(yè)心肺腦復(fù)蘇二、心臟按壓是指間接或直接按壓心臟以形成暫人工循環(huán)方法。心臟停搏可表現(xiàn)為三種類(lèi)型：心室停頓（venticularstandstill）；心室纖顫（ventricularfibrillat-ion）；電-機(jī)械分離（electro-mechanicaldiss-ociation）。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第32頁(yè)心肺腦復(fù)蘇心臟按壓可分為胸外心臟按壓和開(kāi)胸心臟按壓兩種方法。心臟按壓有效時(shí)能夠觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)。胸外心臟按壓較常見(jiàn)并發(fā)癥是肋骨骨折。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第33頁(yè)心肺腦復(fù)蘇后期復(fù)蘇后期復(fù)蘇（advancedlifesupport，ALS）是早期復(fù)蘇繼續(xù)，是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭(zhēng)取最正確療效復(fù)蘇階段。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第34頁(yè)心肺腦復(fù)蘇后期復(fù)蘇內(nèi)容包含：繼續(xù)BLS；借助專(zhuān)用設(shè)備和專(zhuān)門(mén)技術(shù)建立和維持有效肺泡通氣和循環(huán)功效；監(jiān)測(cè)心電圖，識(shí)別和治療心律失常；建立和維持靜脈輸液，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡；采取一切必要辦法（藥品、電除顫等）維持病人循環(huán)功效穩(wěn)定。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第35頁(yè)心肺腦復(fù)蘇一、呼吸道管理托下頜放置口咽或鼻咽通氣道氣管內(nèi)插管氣管切開(kāi)術(shù)二、呼吸器應(yīng)用外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第36頁(yè)心肺腦復(fù)蘇三、監(jiān)測(cè)盡快監(jiān)測(cè)心電圖，在后期復(fù)蘇期間，尤應(yīng)重視呼吸、循環(huán)和腎功效監(jiān)測(cè)。在人工呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)維持PaO2在正常范圍，最少不低于8kPa（60mmHg）；PaCO2在4.8～5.3kPa（36～40mmHg）之間。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第37頁(yè)心肺腦復(fù)蘇監(jiān)測(cè)血壓并維持其穩(wěn)定，可直接動(dòng)脈測(cè)壓，并作血?dú)夥治?。監(jiān)測(cè)尿量、尿比重及鏡檢，判斷腎灌注和腎功效改變。對(duì)于循環(huán)難以維持穩(wěn)定者，應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP，也便于給藥和輸液。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第38頁(yè)心肺腦復(fù)蘇四、藥品治療1、腎上腺素（epinephrine）每次靜脈用量為0.5～1.0mg，或0.01～0.02mg/kg，必要時(shí)每5分鐘可重復(fù)一次。2、阿托品（atropine）心臟停搏時(shí)阿托品用量為1mg靜注，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)首次用量為0.5mg，每隔5分鐘可重復(fù)流利，直到心率恢復(fù)達(dá)60次/分以上。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第39頁(yè)心肺腦復(fù)蘇3、氯化鈣（calciumchloride）成人慣用10％氯化鈣2.5～5ml，遲緩靜脈注射。4、利多卡因（lidocaine）慣用劑量為1～1.5mg/kg，遲緩靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，亦能夠2～4mg/min速度靜脈輸注。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第40頁(yè)心肺腦復(fù)蘇5、碳酸氫鈉（sodiumbicarbonate）當(dāng)pH低于7.20時(shí)，輕易發(fā)生頑固性室顫；使心肌收縮力減弱；使擬交感類(lèi)藥品作用減弱，因而影響復(fù)蘇效果。假如心臟停搏時(shí)間短暫，則不需要用碳酸氫鈉，假如心臟停搏發(fā)生之前已證實(shí)存在代謝性酸中毒，以堿性藥品糾正之對(duì)復(fù)蘇是有利。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第41頁(yè)心肺腦復(fù)蘇應(yīng)依據(jù)血液pH及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果指導(dǎo)堿性藥品應(yīng)用，當(dāng)堿剩下（SBE）到達(dá)-10mmol/L以上時(shí)，才以碳酸氫鈉來(lái)糾正。用量能夠按以下公式計(jì)算：若復(fù)蘇期間不能測(cè)知pH及血?dú)夥治?，首次碳酸氫鈉劑量可按1mmol/kg給予，然后每10分鐘給0.5mmol/kg。碳酸氫鈉（mmol）=SBE×體重（kg）4外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第42頁(yè)心肺腦復(fù)蘇盲目大量使用碳酸氫鈉對(duì)復(fù)蘇十分不利：①可引發(fā)低鉀血癥和氧離解曲線左移，損害組織對(duì)氧攝?。虎谝l(fā)高鈉血癥和血閃滲透壓升高；③CO2產(chǎn)生增加不但可造成高碳酸血癥，并可彌散到心肌和腦細(xì)胞內(nèi)而引發(fā)功效抑制。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第43頁(yè)心肺腦復(fù)蘇只有當(dāng)各種復(fù)蘇辦法已采取，如有效人工呼吸和心臟按壓等，才考慮應(yīng)用碳酸氫鈉。靜脈注射碳酸氫鈉速度不宜過(guò)快，應(yīng)勻速輸注，成人注射5％碳酸氫鈉以15ml/min左右速度為宜。在用碳酸氫鈉同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行過(guò)分通氣以免CO2蓄積。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第44頁(yè)心肺腦復(fù)蘇6、其它多巴胺適合用于低血壓或（和）心功效不全者。用量為1～3μg/(kg·min)時(shí)主要興奮多巴胺受體，對(duì)腎及內(nèi)臟血管有擴(kuò)張作用，而不增加心率和血壓；4～10μg/(kg·min)時(shí)主要興奮β-腎上腺素受體，可使心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)和心排出量增加，外周及肺血管阻力增加不顯著。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第45頁(yè)心肺腦復(fù)蘇10μg/(kg·min)以上時(shí)可興奮α-腎上腺能受體，顯著增加外周和肺血管阻力，造成腎血管收縮、心動(dòng)過(guò)速和心排出量降低。開(kāi)始以2～5μg/(kg·min)速度靜脈輸注，并依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行調(diào)整。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第46頁(yè)心肺腦復(fù)蘇去甲腎上腺素適合用于外周血管阻力降低合并顯著低血壓者，開(kāi)始以0.04μg/(kg·min)速度靜脈輸注，并依據(jù)血壓高低來(lái)調(diào)整。異丙腎上腺素主要用于治療房室傳導(dǎo)阻滯，以2～20μg/(kg·min)速度靜脈輸注，維持心率為60次/分左右即可。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩且對(duì)阿托品治療無(wú)反應(yīng)者，也能夠異丙腎上腺素治療。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第47頁(yè)心肺腦復(fù)蘇五、體液治療主動(dòng)恢復(fù)有效循環(huán)血容量是復(fù)蘇工作中一項(xiàng)基本、也是十分主要任務(wù)。心臟停搏后病人適當(dāng)擴(kuò)容才能保持循環(huán)功效穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)CVP有一定指導(dǎo)意義。應(yīng)適當(dāng)輸入膠體，但普通不主張輸血，除非有顯著失血。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第48頁(yè)心肺腦復(fù)蘇六、心室纖顫和電除顫電除顫是當(dāng)前治療室顫唯一有效方法。對(duì)于室顫者，假如除顫延遲，除顫成功率顯著降低，室顫后４分鐘內(nèi)、ＣＰＲ８分鐘內(nèi)除顫可使其預(yù)后顯著改進(jìn)。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第49頁(yè)心肺腦復(fù)蘇電除顫（defibrillation）是以一定量電流沖擊心臟使室顫終止方法。分為胸內(nèi)除顫和胸外除顫。胸外除顫所需電能成人為200J，小兒為2J／kg；胸內(nèi)除顫成人為20～80J，小兒為5～50J。一次除顫未能成功者，可加大電能再次除顫。最大可到達(dá)360～400J。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第50頁(yè)心肺腦復(fù)蘇對(duì)于足以影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或（和）對(duì)其它治療無(wú)反應(yīng)室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，能夠電轉(zhuǎn)復(fù)治療，但所需要電能較低。治療室性心動(dòng)過(guò)速所需電能不超出50J，治療心房撲動(dòng)只需25J，治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和心房纖顫則需要75～100J。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第51頁(yè)心肺腦復(fù)蘇七、起搏起搏器（pacemaker）是以電刺激波激發(fā)心肌收縮裝置。已成為治療嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯主要伎倆，既可放置暫時(shí)起搏器，亦可放置永久性起搏器。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第52頁(yè)心肺腦復(fù)蘇復(fù)蘇后治療心、腦、肺、腎和肝臟缺氧損傷程度對(duì)于復(fù)蘇轉(zhuǎn)歸起到?jīng)Q定性意義。心臟缺氧損害是否可逆，決定病人是否能存活；中樞神經(jīng)功效恢復(fù)取決于腦缺氧損傷程度；而肺、腎和肝功效損害程度，決定整個(gè)復(fù)蘇和恢復(fù)過(guò)程是否平順。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第53頁(yè)心肺腦復(fù)蘇一、維持良好呼吸功效維持良好通氣功效有利于降低顱內(nèi)壓，可借助輕度過(guò)分通氣，維持PaCO2在3.3～4.7kPa（25～35mmHg）之間，以減緩腦水腫發(fā)展。二、確保循環(huán)功效穩(wěn)定重癥病人應(yīng)監(jiān)測(cè)ECG、動(dòng)脈壓、CVP、及尿量，必要時(shí)應(yīng)放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PCWP和心排出量以指導(dǎo)臨床治療。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第54頁(yè)心肺腦復(fù)蘇三、防治腎衰竭最有效預(yù)防方法是維持循環(huán)穩(wěn)定，確保腎臟灌注壓。盡可能防止應(yīng)用使腎血管?chē)?yán)重收縮及損害腎功效藥品，糾正酸中毒及使用腎血管擴(kuò)張藥品等都是保護(hù)腎功效辦法。應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功效，包含每小時(shí)尿量、血尿素氮、血肌酐及血、尿電解質(zhì)濃度等。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第55頁(yè)心肺腦復(fù)蘇四、腦復(fù)蘇為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取辦法稱(chēng)為腦復(fù)蘇（cerebralresuscitat-ion）。大腦完全缺血5～7分鐘以上者，發(fā)覺(jué)有多發(fā)性、局灶性腦組織缺血形態(tài)學(xué)改變。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第56頁(yè)心肺腦復(fù)蘇腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害是在再灌注后，相繼發(fā)生腦充血、腦水腫及連續(xù)低灌流狀態(tài)，使腦細(xì)胞繼續(xù)缺血缺氧，造成細(xì)胞變性和壞死，稱(chēng)為腦再灌注損害（reflowdamage）。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第57頁(yè)心肺腦復(fù)蘇在心跳停頓5分鐘后，以正常壓力恢復(fù)腦灌流，可見(jiàn)到多灶性“無(wú)再灌流現(xiàn)象”（noreflowphenomenon），可能與紅細(xì)胞凝聚、血管痙攣、有害物質(zhì)釋放等原因相關(guān)。腦復(fù)蘇主要任務(wù)是防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高，以減輕或防止腦組織再灌注損傷，保護(hù)腦細(xì)胞功效。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第58頁(yè)心肺腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇適應(yīng)證首先取決于早期復(fù)蘇是否及時(shí)和有效，另首先更應(yīng)參考復(fù)蘇過(guò)程神經(jīng)系統(tǒng)體征。對(duì)心臟停搏時(shí)間很短（4分鐘以?xún)?nèi)）病人而盲目地進(jìn)行腦復(fù)蘇，很可能使原來(lái)能自然恢復(fù)病程復(fù)雜化，甚至喪失恢復(fù)機(jī)會(huì)。外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第59頁(yè)心肺腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇時(shí)脫水應(yīng)以降低細(xì)胞內(nèi)液和血管外液為主，而血管內(nèi)液