成人髖臼發(fā)育不良專家講座

髖臼發(fā)育不良

(acetabulardysplasia)山東省立醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科孫水成人髖臼發(fā)育不良專家講座第1頁髖臼發(fā)育不良一.概念是指因為髖臼先天發(fā)育缺點造成髖臼對股骨頭覆蓋不良，主要表現(xiàn)為髖臼外上方和前方缺損，髖臼變淺，髖關(guān)節(jié)中心外移。能夠伴有髖關(guān)節(jié)不一樣程度半脫位，不過從關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)來講其股骨頭依然在真性髖臼內(nèi)。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第2頁可表現(xiàn)為Shenton線不連續(xù)，臼頭指數(shù)（AHI）顯著低于正常，髖臼指數(shù)增大等。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第3頁臨床可有2種情況：1.出生后髖臼即有發(fā)育不良，年幼時并無癥狀，到青春期后出現(xiàn)走路疼痛，經(jīng)X線攝片發(fā)覺。2.另一個是發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位治療后殘余髖臼發(fā)育不良，多數(shù)發(fā)生在手法復位后。所以，對這部分病人應定時隨訪，方便及時發(fā)覺。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第4頁因為髖臼對股骨頭覆蓋率降低，髖臼和股骨關(guān)節(jié)面對合關(guān)系不正常，造成關(guān)節(jié)面接觸應力增高，逐步出現(xiàn)股骨頭半脫位、負重區(qū)軟骨退變、股骨頭局灶性壞死及嚴重骨關(guān)節(jié)炎。伴隨年紀增加病變?nèi)找鎳乐兀霈F(xiàn)嚴重疼痛和功效障礙而影響工作、生活。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第5頁成人髖臼發(fā)育不良專家講座第6頁盡管髖臼發(fā)育不良與先天性或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位均屬于髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常（DevelopmentalDysplasiaoftheHipDDH）范圍，然而不論從病理改變、臨床表現(xiàn)還是治療標準角度來看都存在顯著差異成人髖臼發(fā)育不良專家講座第7頁

髖臼發(fā)育不良發(fā)育型髖關(guān)節(jié)脫位成人髖臼發(fā)育不良專家講座第8頁

髖臼發(fā)育不良造成骨關(guān)節(jié)病與股骨頭壞死亦不一樣：因為髖臼發(fā)育不良，使股骨頭臼同心圓協(xié)調(diào)關(guān)系喪失，頭臼之間長時間不相適應機械性磨損，造成股骨頭和髖臼關(guān)節(jié)軟骨面發(fā)生退行性改變，股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下硬化、增生、骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙狹窄等。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第9頁但這些并不是由股骨頭血運障礙引發(fā)，是非血管源性，也就是說不是由股骨頭缺血引發(fā)，其股骨頭軟骨下血運良好。兩病之間病理X線表現(xiàn)均不一樣，所以，不能把繼發(fā)于髖臼發(fā)育不良引發(fā)髖關(guān)節(jié)病看成股骨頭壞死，二者絕對不一樣。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第10頁

髖臼發(fā)育不良

股骨頭缺血壞死成人髖臼發(fā)育不良專家講座第11頁二.歷史回顧

1.1842年，Parisa在兩例嬰兒尸檢中發(fā)覺他們髖臼扁平，股骨頭半脫位。這一匯報首次描述了髖臼發(fā)育不良病理學改變。

2.1906年，Gourdon在檢驗年紀分別為6、15和19歲三位患者后發(fā)覺他們髖部疼痛和疲勞感與髖臼異常發(fā)育相關(guān)，提出髖臼發(fā)育不良是一個穩(wěn)定髖部畸形。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第12頁3.1924年，LeScolan將28位髖臼發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)半脫位病人髖關(guān)節(jié)畸形分為五組：（1）髖臼淺，不伴有半脫位；（2）臼頂很窄，伴有輕度半脫位；（3）相對正常形態(tài)髖臼頂，不過顯著傾斜；（4）髖臼不但窄，同時有傾斜，股骨頭輕度變平伴有半脫位；（5）臼頂幾乎不存在，股骨頭松弛，半脫位。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第13頁28位病人中其中15位病人年紀在5－15歲，跛行、疼痛和疲勞感是特征性癥狀。另外13位病人年紀為16－46歲，其中6位被確診為骨性關(guān)節(jié)炎。LeScolan首次提出髖臼發(fā)育不良能夠誘發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎論點。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第14頁4.1939年，Weberg經(jīng)過測量CE角將髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良嚴重程度數(shù)據(jù)化。他認為正常CE角＞25o，24－20o為可疑發(fā)育不良，CE角＜20o為必定發(fā)育不良。經(jīng)過對17位CE角＜20o不過沒有骨性關(guān)節(jié)炎病人進行隨訪發(fā)覺，經(jīng)過4－28年之后全部病人都發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎。而且其關(guān)節(jié)炎程度與CE角降低程度成正比。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第15頁CE角：經(jīng)過股骨頭中心點畫一垂線，由股骨頭中心點到髖臼外上緣畫一線，兩線交角為CE角。反應股骨頭被髖臼包容情況。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第16頁當前髖臼發(fā)育不良分型：關(guān)于髖臼發(fā)育不良分型國外有一些分型方法，其中還包含著股骨近端改變。如：Brien（1994年）依據(jù)關(guān)節(jié)造影進行分型，將髖臼發(fā)育不良分為0－Ⅲ級，0級為正常；Ⅰ級為髖臼盂緣恰好在股骨頭承重面上；Ⅱ級髖臼方向異常；Ⅲ級股骨頭脫出髖臼。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第17頁Kim和Wenger（1997年）按三維CT成像分型，分成4型：Ⅰ型Shenton線中止，髖臼微小缺損（24％）；Ⅱ型前上方缺損（29％）Ⅲ型中上方缺損（38％）；Ⅳ型球形缺點（9％）。他們認為完全脫位者多為中上方缺損。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第18頁上述分型是對先天性髖脫位中存在髖臼發(fā)育不良而設(shè)計，在臨床上應用不適當。結(jié)合臨床，依據(jù)X線攝片髖臼發(fā)育不良形態(tài)特點，大致分為以下3型供參考，對選擇手術(shù)方法有參考意義。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第19頁1.普通型：髖臼已發(fā)育形成一定弧形，不過髖臼指數(shù)或Sharp角顯著增大，股骨頭覆蓋不佳，AHI值顯著減?。?.斜坡型：此型髖臼發(fā)育極差，呈斜坡狀，股骨頭僅有少部分，甚而成點狀接觸，其中存在輕、重之分，嚴重者看不出髖臼形態(tài)；3.短髖臼型：此型特點是髖臼發(fā)育過短，主要表現(xiàn)髖臼發(fā)育不良。這一分型對于選擇何種手術(shù)有臨床指導意義。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第20頁成人髖臼發(fā)育不良專家講座第21頁生物力學特點：髖臼發(fā)育不良發(fā)病原因尚不十分清楚，主要是髖臼頂髖臼骨骺發(fā)育延遲所致。髖關(guān)節(jié)是人體最大承重關(guān)節(jié)，正常步行時可承受相當于人體重3倍負荷，如跳躍時則承受體重5.5倍。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第22頁曾對7－14歲正常兒童與髖臼發(fā)育不良兒童，經(jīng)過計算機應用有限元分析模型進行了髖關(guān)節(jié)生物力學測試，結(jié)果正常兒童髖關(guān)節(jié)受力股骨頭平均為226.8N/cm2，髖臼為210.5N/cm2，即髖關(guān)節(jié)承受200N/cm2壓力。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第23頁受力分布靠近髖臼頂部中心，受力面積均勻，股骨頭受力方向與骨小梁走形一致，且與縱行生長骺板成90o，完全符合Pauwels定律。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第24頁而髖臼發(fā)育不良髖關(guān)節(jié)應力顯著增加，到達正常2－3倍，受力面積顯著降低，甚至呈點狀，趨向于髖臼邊緣，這與髖臼硬化帶分布一致。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第25頁頭臼同心是髖關(guān)節(jié)發(fā)育基本條件。頭臼同心，關(guān)節(jié)接觸面積大，受力均勻，刺激了髖關(guān)節(jié)發(fā)育。髖臼發(fā)育不良，髖臼呈斜坡狀，不能呈球窩狀覆蓋股骨頭，關(guān)節(jié)受力面積減小，應力增加，受力點移向髖臼邊緣。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第26頁關(guān)節(jié)軟骨長久處于高應力下將造成軟骨退行性變，逐步軟骨變薄使關(guān)節(jié)接觸面積發(fā)生異常改變，繼之松質(zhì)骨骨小梁塌陷，血管床破壞，血供降低，骨壞死形成，X線片上表現(xiàn)為硬化帶。若硬化區(qū)為纖維組織代替，則形成囊性變。進而關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)間隙變窄，運動障礙，持重關(guān)節(jié)疼痛形成骨關(guān)節(jié)炎。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第27頁臨床表現(xiàn)：髖臼發(fā)育不良在我國很常見，病人主要見于青年女性，男女比約為1：10。有些患者毫無癥狀，僅在拍X線片時偶然發(fā)覺。大部分患者往往在小兒時代無任何癥狀，到達青年或成年后才開始出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第28頁Wadge等人研究匯報指出依據(jù)半脫位嚴重程度不一樣，患者首發(fā)疼痛時間展現(xiàn)三個年紀高峰段：嚴重半脫位患者疼痛開始于20歲左右；中度半脫位患者疼痛開始于三十至四十歲；輕度半脫位患者疼痛開始于五十歲以后。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第29頁本病臨床表現(xiàn)與骨性關(guān)節(jié)炎程度明確相關(guān)，早期病人在髖關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)以前經(jīng)常經(jīng)歷過一定時間髖關(guān)節(jié)疲勞感，勞累或長距離行走后顯著，休息后消失。常見疼痛部位為腹股溝區(qū)和臀部深方，另外，還有部分患者主訴患側(cè)大腿前方疼痛或膝關(guān)節(jié)疼痛。髖關(guān)節(jié)半脫位或骨性關(guān)節(jié)炎顯著病人還有不一樣程度跛行。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第30頁體檢特點：在髖關(guān)節(jié)疼痛早期髖關(guān)節(jié)活動正常，甚至因為半脫位而活動度較正常人為大。因為骨性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生和發(fā)展，會逐步影響髖關(guān)節(jié)活動度。髖旋轉(zhuǎn)受限發(fā)生最早，伴隨骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展到晚期髖關(guān)節(jié)各方向活動均受限，伴有不一樣程度屈髖畸形，嚴重影響患者步態(tài)和日常生活。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第31頁影像學檢驗：X線片：是當前診療成人髖臼發(fā)育不良最主要檢驗方法。掌握髖臼發(fā)育不良各X射線參數(shù)，對于診療非常主要。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第32頁1.CE角（centeredgeangle）：也叫中心邊緣角，經(jīng)過股骨頭中心畫一垂線，由股骨頭中心點到髖臼外上緣畫一線，兩線交角為CE角，正常為20°－40°，平均36°角。它反應股骨頭被髖臼包容情況，即負重范圍。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第33頁2.髖臼深度（acetabulardepth）：從恥骨聯(lián)合處恥骨上緣到髖臼外上緣連線，此線到髖臼頂部最大距離。正常男性7－18mm，平均13mm，女性9－18mm，平均12mm，若此間隙小于9mm，可能存在髖臼淺或髖臼發(fā)育不良。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第34頁3.Shenton線：也叫髂頸線，是由正常閉孔上緣弧形線與股骨頸內(nèi)側(cè)弧形線相連一個拋物線，髖臼發(fā)育不良此線可不連續(xù)。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第35頁4.Sharp角：即兩側(cè)淚點連線與淚點和髖臼外緣連線所形成夾角。該角對Y形軟骨閉合后檢測髖臼發(fā)育不良有意義，是隨訪判定髖臼發(fā)育情況指標。正常值男為32o－45o，女為34.5o－47.5o。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第36頁5.臼頭指數(shù)（AHI）：指股骨頭內(nèi)緣到髖臼外緣距離（A）與股骨頭最大橫徑（B）之比，即AHI＝A/B×100，正常范圍為84－85，是檢驗髖臼對股骨頭覆蓋情況指標。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第37頁6.髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心連線與兩側(cè)髖臼中心連線（H線）相交所形成銳角，稱為髖臼指數(shù)。正常值為20°－25°，當小兒步行后此角逐年減小，直到12歲時基本恒定于15°左右。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第38頁CT檢驗：傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)平片診療成人髖臼發(fā)育不良即使簡單，但往往只能觀察髖臼頂發(fā)育情況，在了解髖臼其它部分發(fā)育情況及評價發(fā)育不良程度發(fā)面遠不及CT。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第39頁CT可顯示髖臼頂唇、前后唇及髖臼全貌，能對髖臼骨進行直接測量，從而反應髖臼整體及各部分發(fā)育情況；顯示關(guān)節(jié)骨性間隙增寬情況更為清楚明了；經(jīng)過測量股骨頭覆蓋率可深入提供股骨頭與髖臼確實切量化關(guān)系，比髖關(guān)節(jié)平片上股骨頭覆蓋指數(shù)要準確多。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第40頁CT圖像上正常股骨頭深陷于杯口狀髖臼內(nèi)，關(guān)節(jié)面接觸緊密。在股骨頭頂部層面，臼頂外側(cè)唇、前后唇圍繞于股骨頭周圍形成完整“帽狀覆蓋”，稱之為“頭頂罩帽征”。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第41頁當髖臼發(fā)育不良時，因為頂唇短小和向外上傾斜，見不到頂外側(cè)唇，同時前后唇變短，股骨頭周圍“帽狀覆蓋”僅遺留內(nèi)側(cè)一部分，稱之為“光頭征”。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第42頁正常髖關(guān)節(jié)在股骨頭上1/3層面，因為前后唇包繞股骨頭超出二分之一（前后唇尖連線位于股骨頭中心之外側(cè)），稱之為雙唇“抱球征”。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第43頁當髖臼發(fā)育不良時，因為前后唇包繞股骨頭小于二分之一（前后唇尖連線位于股骨頭中心之內(nèi)側(cè)），髖臼淺平，稱之為雙唇“托球征”。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第44頁能夠認為“光頭征”和“托球征”是成人髖臼發(fā)育不良直接CT征象。能夠看出CT測量診療成人髖臼發(fā)育不良優(yōu)于X線平片，能直接測量髖臼各唇長度，了解髖臼各部分發(fā)育情況，可作為一個常規(guī)檢驗方法。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第45頁治療標準：髖臼發(fā)育不良治療目標在于糾正髖臼和股骨近端畸形，加大髖關(guān)節(jié)承重面積，恢復髖臼透明軟骨覆蓋，重建髖關(guān)節(jié)正常生物力學關(guān)系。經(jīng)治療靠近正常髖關(guān)節(jié)將會改進髖關(guān)節(jié)功效，延緩骨性關(guān)節(jié)炎進展。標準上治療越早，效果越好。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第46頁普通認為治療髖臼發(fā)育不良截骨術(shù)最正確年紀為兒童期5－6歲，此年紀段骨組織生物彈性和塑型能力最好。不過，絕大部分病人要在成年后才發(fā)覺髖關(guān)節(jié)畸形。盡管成年后骨生物彈性和再塑型能力顯著下降，然而，截骨術(shù)依然能夠緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，并延緩骨性關(guān)節(jié)炎進展。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第47頁所以，對于成年髖臼發(fā)育不良病人應爭取在髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)或惡化之前糾正畸形，延緩或阻止骨性關(guān)節(jié)炎進展。對于那些癥狀出現(xiàn)晚，畸形不重病人應該采取保守治療伎倆，待60歲后可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第48頁手術(shù)方法選擇：截骨術(shù)：依據(jù)髖臼發(fā)育不良畸形程度不一樣，髖關(guān)節(jié)截骨術(shù)可分為兩類：重建性截骨術(shù)和挽救性截骨術(shù)。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第49頁重建性截骨術(shù)適合用于骨性關(guān)節(jié)炎早期，且經(jīng)過手術(shù)髖關(guān)節(jié)能夠恢復近于正常頭臼解剖關(guān)系和透明軟骨覆蓋患者。假如髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎靠近晚期，或手術(shù)后即使能夠改進髖臼骨性覆蓋，但不能恢復透明軟骨覆蓋者只能選擇挽救性截骨術(shù)。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第50頁因為髖臼發(fā)育不良解剖異常主要發(fā)生在髖臼側(cè)，骨盆截骨術(shù)能夠更直接地糾正其解剖異常；股骨側(cè)常見畸形為股骨頸干角增大，前傾角也常加大，有些病人也需要經(jīng)過股骨轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)來糾正股骨近端畸形。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第51頁自1961年以來，許多醫(yī)生相繼匯報了糾正髖臼畸形不一樣重建性髖臼或骨盆手術(shù)截骨方法，包含一相骨盆截骨（1961；1965）、二相骨盆截骨（1977）、三相骨盆截骨（1973）、髖臼旋轉(zhuǎn)截骨（1965；1975；1984）、髖臼周圍截骨（1988）等。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第52頁這些手術(shù)目標均在于使用各種方法將髖臼作為一個整體轉(zhuǎn)動以到達加強髖臼覆蓋效果。骨盆一相、二相、三相截骨術(shù)主要應用于幼兒或兒童期發(fā)育性髖脫位患者。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第53頁因為成年人骨盆順應性差，截骨后周圍韌帶和軟組織牽拉限制了髖臼旋轉(zhuǎn)到位，手術(shù)難度加大。這些手術(shù)還會引發(fā)骨盆破壞，術(shù)后骨盆顯著變形，所以在成年人中極少應用。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第54頁當前世界上最流行髖臼截骨術(shù)是由瑞士醫(yī)生Ganz設(shè)計伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)（BernesePeriacetabularOsteotomy）髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)（RotationalAcetabularOsteotomyRAO）也是成人治療髖臼發(fā)育不良方法。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第55頁還可依據(jù)髖臼發(fā)育不良形態(tài)及其類型，選擇手術(shù)方式，如髖臼發(fā)育不良斜坡型或普通型多項選擇取各種髖臼成型術(shù)。對于短髖臼型可選取各種造蓋手術(shù)（shelfoperation），如Staheli髖臼擴大術(shù)或Chiari截骨術(shù)。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第56頁人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：普通應用于骨性關(guān)節(jié)炎晚期，股骨頭變形，患者有不能耐受疼痛、跛行、關(guān)節(jié)活動受限。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第57頁術(shù)前準備：術(shù)前攝雙髖正位X線片（包含股骨中上段）、患髖水平側(cè)位X線片，了解髖臼及股骨近端形態(tài)和骨質(zhì)情況，確定其前傾角大小，反應髖臼整體及各部分發(fā)育情況，以及股骨頭、頸及股骨近端異常改變等情況。據(jù)此制訂髖臼重建方案，明確是否需要植骨，選擇適宜型號髖臼假體。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第58頁手術(shù)關(guān)鍵點：手術(shù)不但是切除一個病變關(guān)節(jié)，更要重建一個在負重和行走時有著正常力學分布關(guān)節(jié)。髖臼重建是手術(shù)關(guān)鍵。手術(shù)要充分切除關(guān)節(jié)囊，充分顯露髖臼。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第59頁加深髖臼時要用小號磨銼開始逐步向內(nèi)上偏后方向加深髖臼直至軟骨下骨，按外傾45°，前傾10°～15°試放假體，觀察外、前、后壁假體被骨性髖臼覆蓋情況，只要前后壁無缺損，假體被覆蓋80%以上可無須再加深髖臼或植骨加蓋。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第60頁假如髖臼淺，骨質(zhì)缺損嚴重，可用自體股骨頸骨植骨，但應盡可能防止髖臼頂部大塊松質(zhì)骨植骨，不然可造成骨質(zhì)吸收，假體松動，力學應力異常成人髖臼發(fā)育不良專家講座第61頁股骨處理和假體選擇：因髓腔發(fā)育小，要準備特殊小號假體柄，以防股骨干劈裂。肢體短縮畸形部分或全部矯正，是手術(shù)需處理主要問題之一。多數(shù)學者認為，長度短縮≥3cm病人，不強求雙下肢做成等長，以預防術(shù)中、術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第62頁髖臼加深以后，勢必造成股骨頭至髖臼間距離增大，關(guān)節(jié)過分松弛，術(shù)后有發(fā)生髖脫位可能?？朔@一問題，應注意幾點：（1）截除股骨頸長度要掌握好，假如有長柄假體，可選擇長柄假體。如無長柄假體，則截除時，股骨頸長度應盡可能保留長一些，以后依據(jù)假體試安裝情況，適當調(diào)整。成人髖臼發(fā)育不良專家講座第63頁

（2）將股骨大