流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

流產(chǎn)（Abortion）

流產(chǎn)妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g，而終止者早期流產(chǎn)流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周以前晚期流產(chǎn)流產(chǎn)發(fā)生在12周以后至不足28周者流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)自然流產(chǎn)流產(chǎn)過(guò)程自然發(fā)生,發(fā)生率占妊娠10%-18%人工流產(chǎn)用藥品和手術(shù)干預(yù)使胚胎或胎兒排出母體流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)原因

遺傳基因缺點(diǎn)早期流產(chǎn)主要原因

母體方面：⑴全身性疾?、粕称鞴偌膊、莾?nèi)分泌功效失調(diào)⑷手術(shù)創(chuàng)傷及不良習(xí)慣免疫原因及環(huán)境原因流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)病理

早期流產(chǎn)

胚胎為畸形或胚囊內(nèi)無(wú)胎兒底蛻膜出血或胎盤后出血→胚胎絨毛與蛻膜分離→刺激子宮收縮→同時(shí)促使前列腺素合成與釋放→子宮頸軟化和擴(kuò)張→流產(chǎn)→陰道出血腹部陣痛及妊娠物排出肉樣胎兒→血樣胎塊稽留，血紅蛋白吸收所致紙樣胎兒→胎兒被擠壓所致石胎→鈣化流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)妊娠8周前絨毛發(fā)育不成熟→完全流產(chǎn)→出血不多妊娠8-12周絨毛與蛻膜聯(lián)絡(luò)牢靠→不完全流產(chǎn)→出血多

12周后胎盤完全形成，與足月產(chǎn)相同先有腹痛，后出血、排出胎兒胎盤→完全流產(chǎn)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)臨床表現(xiàn)及類型主要癥狀：陰道出血及腹痛流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)先兆流產(chǎn)(threatenedabortion)流產(chǎn)先兆，表現(xiàn)為妊娠伴少許陰道出血，輕度腹痛和腰酸，子宮大小與妊娠月份相符，宮口未開，可繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)(inevitableabortion)流產(chǎn)已不可防止，陰道出血量增多，超出月經(jīng)量，陣發(fā)性腹痛加劇宮口已開大、宮口已見到胚胎組織或胎盤流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)不全流產(chǎn)(incompleteabortion)

妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，子宮收縮差，陰道出血多，陣發(fā)性腹痛加重完全流產(chǎn)(completeabortion)

妊娠產(chǎn)物已全部排出，陰道出血逐步少，腹痛逐步減輕，宮口漸關(guān)閉。流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)流產(chǎn)發(fā)展過(guò)程

流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)

流產(chǎn)三種特殊情況稽留流產(chǎn)(missedabortion)胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)還未自然排出者。有早孕經(jīng)過(guò)或有過(guò)先兆流產(chǎn)癥狀，以后子宮不再增大反而縮小。早孕反應(yīng)消失，已至中孕，孕婦不感腹部增大，胎動(dòng)消失。查宮口閉，子宮較孕月小習(xí)慣性流產(chǎn)(habitualabortion)自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者流產(chǎn)感染(septicabortion)流產(chǎn)合并宮腔盆腔、甚至全身感染流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)診斷病史問(wèn)詢關(guān)鍵點(diǎn)

1、仔細(xì)問(wèn)詢病史，了解月經(jīng)情況

2、停經(jīng)后有沒(méi)有陰道出血，量多少、色紅或暗紅、連續(xù)時(shí)間、有沒(méi)有組織排出

3、有沒(méi)有下腹痛或腰酸、腹墜4、近期有沒(méi)有手術(shù)史、創(chuàng)傷及感染史

查體關(guān)鍵點(diǎn)

全身情況生命體征、有沒(méi)有貧血、有沒(méi)有休克婦科檢驗(yàn)宮頸口、子宮大小、雙側(cè)附件

有否壓痛流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)輔助檢驗(yàn)

B超早期可見胚囊或胎心反射、孕5-6W可見胎心搏動(dòng)如停經(jīng)與發(fā)育不符，示胚胎發(fā)育不良，有流產(chǎn)可能

血、尿hCG如早期hCG處于低水平或有下降趨勢(shì)，提醒有流產(chǎn)傾向

血孕酮測(cè)定<25ng/ml有流產(chǎn)可能流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)繼續(xù)檢驗(yàn)項(xiàng)目弓形體、支原體檢驗(yàn)

免疫學(xué)檢驗(yàn)

雙方Rh血型及ABO血型及抗體測(cè)定肝腎功效、血糖、T3、T4測(cè)定染色體檢驗(yàn)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)診療依據(jù)經(jīng)典臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道少許出血、有下腹隱痛或陣痛，早孕反應(yīng)是否存在、婦檢宮口未開或已開、子宮大小與停經(jīng)時(shí)間相符或不相符血、尿HCG陽(yáng)性B超檢驗(yàn)

胎兒是否存在（存活）以確定流產(chǎn)類型能夠除外其它類似臨床表現(xiàn)病變流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)鑒別診斷

各種類型流產(chǎn)異位妊娠葡萄胎功血、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)各種流產(chǎn)診療關(guān)鍵點(diǎn)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)處理依據(jù)流產(chǎn)不一樣類型進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)處理流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)

先兆流產(chǎn)精神治療對(duì)情緒擔(dān)心過(guò)分焦慮給予撫慰和精神支持普通治療防止勞累，禁止性生活，多臥床休息

鎮(zhèn)靜劑適合用于情緒擔(dān)心者，應(yīng)選取無(wú)致畸藥品

流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)激素治療黃體功效不足者黃體酮20mgim,qd,

絨毛膜促性腺激素（HCG）1000Uim,qdVitE10－30mgt.i.d.or100mgqd甲狀腺功效不足者甲狀腺素片0.03-0.06gq.d-b.i.d定時(shí)復(fù)查尿和血HCG及B超流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)難免流產(chǎn)

應(yīng)盡早使妊娠物排出

刮宮術(shù)

小于12周時(shí)作負(fù)壓吸引或鉗刮術(shù)

藥品引產(chǎn)適合于子宮大于12周以上者

輔助治療按病情術(shù)前、術(shù)時(shí)、術(shù)后輸血、補(bǔ)液、抗感染治療，適當(dāng)應(yīng)用宮縮素流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)不全流產(chǎn)

即行吸宮或鉗刮術(shù)去除宮腔內(nèi)殘留組織

術(shù)中可適當(dāng)應(yīng)用宮縮素術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)完全流產(chǎn)普通不作特殊處理

失血多時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液、抗炎、糾正貧血治療流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)稽留流產(chǎn)

了解凝血功效，有DIC表現(xiàn)時(shí)按DIC處理

盡早排出胎兒子宮小于12周，吸刮或鉗刮術(shù)大于12周行引產(chǎn)術(shù)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)習(xí)慣性流產(chǎn)

懷孕前進(jìn)行必要檢驗(yàn)，針對(duì)病因進(jìn)行處理

治療內(nèi)科疾病醫(yī)學(xué)助孕

免疫不合作針對(duì)性治療

子宮病變非孕期行手術(shù)糾正，術(shù)后最少避孕3個(gè)月以上孕期處理針對(duì)病因盡早進(jìn)行不一樣安胎處理

子宮頸內(nèi)口閉鎖不全晚期流產(chǎn)在孕婦12-20W行子宮頸內(nèi)口縫扎術(shù)，術(shù)后定時(shí)隨訪，提前入院待產(chǎn)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)流產(chǎn)感染

主動(dòng)控制感染

感染控制后再行刮宮術(shù)如出血多或給大量抗生素未控制感染

用卵圓鉗夾出宮腔內(nèi)容物

不宜用刮匙搔刮宮以免感染擴(kuò)散流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥

繼發(fā)性不孕子宮內(nèi)膜炎

流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)預(yù)防

自然流產(chǎn)是一個(gè)主要自然篩選現(xiàn)象流產(chǎn)后及時(shí)治療，普通不影響下一次受孕如發(fā)生盆腔炎可能造成不孕或異位妊娠流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)出院醫(yī)囑注意衛(wèi)生，禁止房事1個(gè)月，避孕六個(gè)月適當(dāng)使用抗生素，預(yù)防感染，以防子宮內(nèi)膜炎發(fā)生有重復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn)者，行子宮造影或?qū)m腔鏡檢驗(yàn)及免疫學(xué)、遺傳學(xué)檢驗(yàn)宮頸機(jī)能不全妊娠前糾正，或于下次妊娠12-20周時(shí)行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)有內(nèi)、外科疾病要主動(dòng)治療原發(fā)病，治愈后再妊娠忌煙、酒流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)異位妊娠ectopicpregnancy流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)概念異位妊娠孕卵在子宮體腔外著床發(fā)育包含宮頸妊娠和宮角妊娠異位妊娠中以輸卵管妊娠最常見占95%左右(tubalpregnancy)其中壺腹部妊娠60%其次為峽部25%，傘部和間質(zhì)部少見宮外孕(extrauterinepregnancy)著床在宮外流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第45頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第46頁(yè)輸卵管妊娠孕卵在輸卵管中運(yùn)行受阻使孕卵延遲或不能進(jìn)入宮腔造成輸卵管妊娠流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第47頁(yè)病因

輸卵管器質(zhì)性病變

慢性輸卵管炎最常見原因輸卵管手術(shù)，再次異位妊娠發(fā)生率10-20%放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）盆腔腫瘤子宮內(nèi)膜異位癥增加輸卵管妊娠率輸卵管功效及發(fā)育異常孕卵外游流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第48頁(yè)病理輸卵管妊娠改變與結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)(tubalabortinon)

多見輸卵管壺腹部妊娠，多在8-12周發(fā)病完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn)輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫、盆腔血腫休克輸卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)

多見輸卵管峽部妊娠，多在6周左右發(fā)病繼發(fā)腹腔妊娠流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第49頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第50頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第51頁(yè)子宮改變

子宮增大變軟子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)可展現(xiàn)各種改變高質(zhì)分泌相（A-S反應(yīng)）增生期改變—胚胎死亡已久分泌期反應(yīng)—絨毛存活，黃體退化遲緩流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第52頁(yè)臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠部位、病理改變出血量多少及發(fā)病時(shí)間久暫等相關(guān)

三大主要癥狀停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則陰道出血流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第53頁(yè)停經(jīng)大多數(shù)有停經(jīng)史，約20～30%無(wú)停經(jīng)史腹痛

早期一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感

流產(chǎn)或破裂突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛伴惡心、嘔吐

血液積聚在直腸陷窩時(shí)，有肛門墜脹感

血液刺激膈肌可引發(fā)放射痛陰道出血不規(guī)則出血，色暗紅或深褐有時(shí)伴蛻膜碎片或蛻膜管型暈厥與休克休克與陰道血量不成正比流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第54頁(yè)體征

普通情況

內(nèi)出血較多時(shí)，貧血貌，休克征，體溫正常略低腹部檢驗(yàn)下腹壓痛反跳痛，病側(cè)為甚，腹脹腹肌擔(dān)心輕微；內(nèi)出血多時(shí)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性盆腔檢驗(yàn)

外陰、陰道：少許血液，來(lái)自宮腔

宮頸：著色，搖舉痛

宮體：略大、與停經(jīng)周數(shù)不符，質(zhì)軟，內(nèi)出血多時(shí)漂浮感

附件：一側(cè)質(zhì)軟、大小不等、邊界不清包塊，壓痛

穹窿：出血多時(shí)飽滿、有觸痛流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第55頁(yè)診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第56頁(yè)輔助檢驗(yàn)后穹窿穿刺或腹腔穿刺—簡(jiǎn)單可靠診療方法HCG測(cè)定早期診療異位妊娠主要方法超聲診療子宮增大、宮腔內(nèi)空虛宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)見胚芽及原始心管搏動(dòng)可確診，陶氏腔積液腹腔鏡檢有利于提升異位妊娠診療準(zhǔn)確性可見輸卵管病變區(qū)腫脹，呈紫藍(lán)色腹腔內(nèi)無(wú)或少許出血子宮內(nèi)膜病理檢驗(yàn)診療性刮宮幫助診療目標(biāo)排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第57頁(yè)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第58頁(yè)鑒別診斷流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第59頁(yè)

異位妊娠判別診療流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第60頁(yè)治療

治療標(biāo)準(zhǔn)以手術(shù)為主其次為非手術(shù)治療流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第61頁(yè)手術(shù)治療

輸卵管切除術(shù)

適用內(nèi)出血并發(fā)休克急癥患者保守性手術(shù)適用有生育要求年輕婦女傘端妊娠擠壓術(shù)輸卵管切開去除胚胎縫合術(shù)輸卵管病變節(jié)段切除端端吻合術(shù)輸卵管破口修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡手術(shù)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第62頁(yè)自體輸血條件及注意事項(xiàng)妊娠<12周胎膜未破出血時(shí)間<二十四小時(shí)，血液未受污染鏡下紅細(xì)胞破壞率<30%加抗凝劑過(guò)濾補(bǔ)鈣流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第63頁(yè)非手術(shù)治療化療米菲司酮中醫(yī)治療流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第64頁(yè)化療適應(yīng)癥適合用于異位妊娠早期要求在生育、年紀(jì)患者輸卵管妊娠包塊直徑<3cm輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)無(wú)顯著內(nèi)出血血βHCG<lU/L流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第65頁(yè)全身用藥MTX0.4mg/kg/di.m.qd×5MTX50mg/m2i.m.局部用藥將藥品直接注入輸卵管妊娠囊內(nèi)應(yīng)用B超和血βHCG嚴(yán)密監(jiān)護(hù)注意病情改變及藥品毒副反應(yīng)流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第66頁(yè)有效指征

用藥后14日βHCG下降并連續(xù)三次陰性腹痛緩解或消失陰道出血降低或停頓病情無(wú)改進(jìn)或發(fā)生急腹癥轉(zhuǎn)手術(shù)治療流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第67頁(yè)思索題先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)判別關(guān)鍵點(diǎn)

不全流產(chǎn)和難免流產(chǎn)判別關(guān)鍵點(diǎn)

流產(chǎn)主要癥狀有哪些？早期流產(chǎn)與晚期流產(chǎn)癥狀出現(xiàn)先后有何不一樣？流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第68頁(yè)練習(xí)題流產(chǎn)宮外孕醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第69頁(yè)

29歲已婚婦女，停經(jīng)9周，下腹陣發(fā)性劇痛6小時(shí)伴陰道多量流血，超出月經(jīng)量。檢驗(yàn)宮口開2cm。本例最恰當(dāng)處理是：B

肌注或靜滴催產(chǎn)素

C肌注麥角新堿D肌注黃體酮