麥克爾憩室的影像學診斷

向出席廣東省中西醫(yī)結(jié)合影像學術(shù)年會同道們學習

廣州市第一人民醫(yī)院陳勝利麥克爾憩室的影像學診斷第1頁男,16歲,不明原因大量便血,3個月前住院檢驗鋇劑小腸檢驗未發(fā)覺病變.此次右臍周腹痛2小時后便血,色暗紅,一天出血量約600ml,內(nèi)科治療無效.病例1麥克爾憩室的影像學診斷第2頁腸系膜上動脈血管造影選擇性SMAG顯示:左上腹區(qū)一段腸曲局部血管密度增加,有一向腸管外突出呈短條狀盲袋樣突起,染色比正常腸管濃密(SMA第7分支)病例1麥克爾憩室的影像學診斷第3頁超選擇性腸系膜動脈分支血管造影顯示:病灶血管顯著增多,呈類圓形投影,突出于局部腸管之外.病例1麥克爾憩室的影像學診斷第4頁手術(shù)局部腸段切除直視下可見在距回盲瓣約60cm處回腸下段系膜對側(cè)緣有一長約4cm盲袋狀異常腸管向腸外突起,其盲端膨大.剖面顯示盲袋腸壁增厚,粘膜皺襞類似于胃體部,其中可見一潰瘍出血處.病例1麥克爾憩室的影像學診斷第5頁病例2男,65歲,黑便1天,有消化道出血史3年,屢次胃腸鏡及鋇餐檢驗無法未發(fā)覺出血部位,此次再發(fā)入院,核素掃描示空回腸間斷出血.麥克爾憩室的影像學診斷第6頁在回腸中段發(fā)覺一向腔外生長實性腫塊，大小5cm×4cm×3cm，在腸腔面有一潰瘍出血病例2病理：病例1：麥氏憩室，憩室粘膜類似于胃體部粘膜,多量杯狀細胞

病例2：小腸間質(zhì)瘤（向平滑肌方向分化）麥克爾憩室的影像學診斷第7頁陳勝利廣州市第一人民醫(yī)院Meckel'sdiverticulumMeckel's憩室影像學診斷麥克爾憩室的影像學診斷第8頁美克爾憩室是發(fā)生于回腸一個盲袋狀先天性腸道畸形Meckel1809年首先報道此病,故稱為美克爾憩室美克爾憩室(Meckeldiverticulum)是胃腸道最常見先天性畸形

是青少年下消化道出血常見原因之一多以腸道出血、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔及憩室炎等并發(fā)癥而發(fā)病發(fā)生率較低(2%左右)大多數(shù)人無任何癥狀,發(fā)病時多以各種并發(fā)癥出現(xiàn)

在臨床上,美克爾憩室診療可能非常困難

基本概念麥克爾憩室的影像學診斷第9頁Meckel憩室病理學特征（b）44歲女性貧血患者，大便潛血試驗陽性。術(shù)中標本顯示回腸系膜對側(cè)緣一1cm大小麥氏憩室（a）19歲男性表現(xiàn)為胃腸道出血麥氏憩室術(shù)中標本：(漿膜面)在回腸系膜對側(cè)緣一4.0x2.5cm憩室麥克爾憩室的影像學診斷第10頁胚胎學、解剖學及病理學

美克爾憩室是因為卵黃管退化不全所致

在胚胎早期,原腸與卵黃囊相通以后，此通道逐步變窄稱為卵黃管或臍腸管出生時，此管僅殘留少許纖維索條組織,很快退化完全消失在發(fā)育異常時——卵黃管殘留部分退化程度不一樣而存在各種形式異常:(1)美克爾憩室—卵黃管腸端未閉（最多見）(2)卵黃管囊腫—卵黃管臍端和腸端均已閉合

中間部分保持原有內(nèi)腔

其黏膜分泌聚集而形成囊腫(3)卵黃管瘺(臍腸瘺）—整條卵黃管未閉合臍部瘺口可排出腸內(nèi)容物麥克爾憩室的影像學診斷第11頁臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生異常：(a)臍腸瘺—連接回腸和前腹壁臍臍腸系膜管完全性通暢

(c)臍囊腫—臍腸管兩端閉合、中間保持開通并呈囊狀擴張(b)臍竇—臍腸管腹壁側(cè)未閉合麥克爾憩室的影像學診斷第12頁(d)臍腸管閉合但不吸收而呈永久性纖維索

臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生異常：

(e,f）Meckel憩室—臍腸管回腸端開通而臍端閉合。假如臍腸管臍端閉合而不吸收則憩室以纖維索條與臍相連麥克爾憩室的影像學診斷第13頁病理特點尸解及剖腹手術(shù)發(fā)覺：1，美克爾憩室位于回腸系膜對側(cè)緣

距回盲瓣約40～100cm內(nèi)(平均約50cm)通常憩室長度5cm,直徑2cm2，美克爾憩室是真性憩室

包含有回腸腸壁各層3,并經(jīng)?？梢娪挟愇唤M織

胃粘膜最常見(62%),胰腺組織(5%)空腸黏膜(2%),Brunner’s腺體(2%)胃及十二指腸黏膜(2%),其它組織(10%)麥克爾憩室的影像學診斷第14頁光鏡HE染色，16X，48X放大，顯示：（1）麥氏憩室由小腸壁各層組成，（2）憩室內(nèi)襯正常小腸粘膜和局灶性胃粘膜，（3）正常小腸粘膜表層有杯狀細胞。Meckel憩室組織學特征麥克爾憩室的影像學診斷第15頁(c)光鏡顯示胰腺腺泡和胰島。

(d)光鏡顯示胰腺導管（*），環(huán)以平滑肌。麥氏憩室內(nèi)異位胰腺組織

(a)光鏡顯示麥氏憩室內(nèi)圓形結(jié)節(jié)狀異位胰腺組織、多發(fā)異位胃腺，可見廣泛性潰瘍。（b）光鏡顯示胰腺腺泡麥克爾憩室的影像學診斷第16頁麥克爾憩室的影像學診斷第17頁尸檢發(fā)病率為2%大部分終生無癥狀約4–40%患者表現(xiàn)出并發(fā)癥：憩室炎或潰瘍diverticulitisulceration出血hemorrhage

腸套疊intussusception小腸梗阻small-intestinalobstruction憩室結(jié)石enterolithformation異物存留retentionofforeignbodies憩室腫瘤neoplasm臨床特點麥克爾憩室的影像學診斷第18頁在臨床上,麥克爾憩室—1，可因迷生組織分泌消化液,損傷腸黏膜引發(fā)潰瘍、出血及穿孔2，可因糞塊、異物、寄生蟲或腸石發(fā)生急性炎癥、壞死及穿孔3，可因扭轉(zhuǎn)、套疊、疝入、壓迫、粘連引發(fā)各種急性腸梗阻表現(xiàn)產(chǎn)生并發(fā)癥原因麥克爾憩室的影像學診斷第19頁

一些影像學征象含有相對特異性慣用影像學檢驗有5種:腹部平片常規(guī)鋇餐造影、鋇灌腸逆行回腸造影腹(盆)部CT(口服與靜脈增強)腹盆部超聲(多普勒彩超)核醫(yī)學檢驗(高锝酸鈉99mTcO4腹部顯像)美克耳憩室影像學診療麥克爾憩室的影像學診斷第20頁影像學診療1，腹部Ｘ線檢驗—美克爾腸石：右下腹(偶然在右上腹)呈中心密度低層狀結(jié)構(gòu)憩室合并腸梗阻：普通腸梗阻非特異性征象麥克爾憩室的影像學診斷第21頁EnterolithsinaMeckeldiverticulum麥氏憩室內(nèi)結(jié)石40歲慢性間隙性腹痛男性患者，仰臥位腹平片顯示右上腹多發(fā)周圍鈣化性結(jié)石。鋇餐檢驗顯右中腹部麥氏憩室，憩室內(nèi)集積致密鋇劑遮掩了憩室內(nèi)結(jié)石。麥克爾憩室的影像學診斷第22頁常規(guī)小腸系統(tǒng)鋇餐檢驗：不可靠小腸插管灌腸：操作復(fù)雜

鋇灌腸(逆行性回腸造影)：鋇劑返流至回腸可診療憩室鋇餐檢驗診療惟一依據(jù)：

發(fā)覺回腸末端系膜對側(cè)緣憩室征象呈卵圓形、管狀或呈雙葉形（大小變異頗大）特征性表現(xiàn)：憩室與正常回腸交界處黏膜皺襞在管腔擴張時為三角形,收縮時為放射狀提醒憩室內(nèi)有異位胃黏膜：憩室內(nèi)充盈缺損輪廓不規(guī)則或黏膜紊亂反轉(zhuǎn)憩室(即憩室翻轉(zhuǎn)入腸腔)：翻轉(zhuǎn)Meckel’s憩室表現(xiàn)為回腸末端一個孤立、細長、邊界光滑腔內(nèi)腫塊常呈棒狀,并與腸管長軸平行影像學診療2小腸鋇劑檢驗麥克爾憩室的影像學診斷第23頁小腸鋇造影證實麥氏憩室(a)10歲女孩，間隙性便血和貧血。小腸鋇造影顯示回腸系膜對側(cè)緣一寬口麥氏憩室，其尖背向小腸系膜根部(b)11歲女孩腹痛貧血，小腸鋇劑造影顯示回腸未段系膜對側(cè)緣一伸展性麥氏憩室，憩室呈狹頸（矢）麥克爾憩室的影像學診斷第24頁“三射狀”皺折triradiatefold35歲女性腹痛患者，鋇劑小腸造影顯示：麥氏憩室與回腸交界處腸粘膜呈“三射狀”皺折（triradiatefold）麥克爾憩室的影像學診斷第25頁(mucosaltriangularplateau)38歲女性重復(fù)腹痛。（A）開始加壓點片，節(jié)段腸管充盈欠佳。（B）和（C）在充鋇期間深入加壓，顯示回腸未段一小囊開始充盈。（D）深入充鋇和加壓，麥氏憩室清楚顯示。憩室粘膜和回腸粘膜結(jié)合部呈三角形（矢頭），（E）手術(shù)標本顯示麥氏憩室和回腸結(jié)合部。MeckelDiverticulum:RadiologicDemonstrationbyEnteroclysis.

小腸造影診療麥氏憩室麥克爾憩室的影像學診斷第26頁慢性腹痛成年患者,鋇灌腸檢驗,鋇劑逆流顯示未段回腸,可見鋇劑進入麥氏憩室.麥克爾憩室的影像學診斷第27頁麥克爾憩室的影像學診斷第28頁ＣＴ難以區(qū)分憩室和腸襻下述情況下,有一定診療意義—（1）憩室與臍部相連，CT能夠提醒本病（2）憩室伴有炎癥、梗阻擴張或套疊時：CT可顯示憩室呈充液管狀結(jié)構(gòu),其壁較薄鄰近前腹壁或臍部（3）憩室伴有套疊：腸套疊脂肪、軟組織影交替成同心環(huán)改變（4）內(nèi)翻憩室：呈一中央脂肪密度、周圍圍繞以一圈厚軟組織影腔內(nèi)腫塊影像學診療3CT檢查麥克爾憩室的影像學診斷第29頁在憩室伴有合并癥時超聲能夠明確憩室診療（1）在梗阻病例,憩室充滿液體時,超聲能夠顯示管狀過分擴張液狀結(jié)構(gòu),與臍相連。（2）在合并腸套疊時,超聲可顯示一特征性表現(xiàn)—“靶征”：中央回聲較強不一樣大小靶形腫塊（此征象形成是麥氏憩室雙層套疊至回腸,回腸再經(jīng)過回盲瓣套入結(jié)腸）影像學診療4超聲檢查麥克爾憩室的影像學診斷第30頁30歲女性.右下腹超聲顯示盲端樣增厚腸襻含有與炎性麥氏憩室(短矢)相關(guān)消化道超聲特征(gutsignature).注意盲腸(長矢)和回腸血管(矢頭)麥克爾憩室的影像學診斷第31頁1歲男性,消化道大出血24小時入院,核醫(yī)學檢驗無陽性發(fā)覺.彩色多普勒超聲顯示富有血管麥氏憩室(長矢),沿其長軸分布異常動脈血管(短矢).手術(shù)標本顯示麥氏憩室內(nèi)潰瘍.縱掃橫掃灰階超聲顯示在右髂窩有一含有腸道特征(矢頭)盲管樣結(jié)構(gòu)(矢),符合麥氏憩室,大小2.0x1.4cm.在上一平面下10mm灰階超聲掃查顯示麥氏憩室腔內(nèi)充滿等回聲物質(zhì)(矢),其前壁潰瘍部位可見高回聲混合氣體積聚(矢頭).麥克爾憩室的影像學診斷第32頁99mTcO4-腹部顯像最具診療價值病理生理學基礎(chǔ)：99mTcO4-能被胃粘膜選擇性地攝取凡是覆蓋有胃粘膜病灶均可顯示當憩室內(nèi)存在迷生胃粘膜時,99ｍTcＯ4-腹部顯像可發(fā)覺異常放射性濃聚區(qū)美克耳憩室并發(fā)出血原因主要是迷生胃粘膜組織存在,迷生胃粘膜能夠分泌胃酸和胃蛋白酶,刺激憩室粘膜可在局部形成潰瘍而造成出血。方便血為主訴美克耳憩室患兒絕大多數(shù)具備陽性顯像條件影像學診療5核醫(yī)學高锝酸鈉鹽有癥狀美克耳憩室50%～60%含有異位胃粘膜麥克爾憩室的影像學診斷第33頁美克耳憩室顯像表現(xiàn)：憩室顯影同時或稍遲于胃顯影多在臍下偏右(腹部右下象限)呈一圓形或近似圓形不足放射性濃聚區(qū)放射性強度與胃影基本一致隨時間逐步增強在一定時間內(nèi)其部位、大小和形態(tài)無顯著改變核醫(yī)學99m锝-高锝酸鹽腹平面顯像SPECT斷層顯像麥克爾憩室的影像學診斷第34頁核醫(yī)學99ｍTc-掃描明確診療：憩室伴有異位胃黏膜并攝取放射性核素對兒童患者,敏感性85%,特異性95%,準確性90%對成人憩室患者,敏感性63%,準確性46%。如要顯示憩室出血,憩室內(nèi)出血速度>0.1ml/min放射性核素可經(jīng)典性地沉積在伴有出血憩室部位核素掃描:確定出血比較敏感,特異性不高美克耳憩室99mTcO4-腹部顯像陰性結(jié)果：1，憩室不含異位胃粘膜,2，假陰性主要見于異位胃粘膜數(shù)量少不足腸激惹致99mTcO4-從憩室處快速去除麥克爾憩室的影像學診斷第35頁女10歲臨床診療：便血查因：美克爾憩室？檢驗項目：Meckel’s憩室顯像（異位胃粘膜顯像）核素標識化合物和劑量：99mTcO4-3700MBq(10mci)檢驗體位：ANT圖像描繪：靜脈注射99mTc10mci后分別于0、5、10、15、20、25、30分鐘及2.5H行胃腸前位顯像，5分鐘時（與胃同時顯影）即見下腹部相當于臍水平線部位有一大小約4.5×4.2cm放射性分布濃聚區(qū),2.5小時仍清楚可見。胃和膀胱生理性顯影。診療意見：下腹部放射性分布異常增高，結(jié)合病史，考慮為Meckel’s憩室。麥克爾憩室的影像學診斷第36頁男,8歲臨床診療：便血查因：Meckel’s憩室？檢驗項目：Meckel’s憩室顯像（異位胃粘膜顯像）核素標識化合物和劑量：99mTcO4-185MBq(5mci)檢驗體位：ANT圖像描繪：靜脈注射99mTc5mci后行腹部前位顯像，采集30分鐘。從5~10分鐘開始，右下腹近回盲部可見一大小約2.1×2.0cm異常放射性濃聚區(qū)（如箭頭所表示）,與胃影同時出現(xiàn)，且隨時間推移放射性影漸濃，位置固定不變，30分鐘時仍清楚可見。胃、膀胱生理性顯影診療意見：

右下腹部所見之異常放射性分布病灶，考慮為Meckel’s憩室征象。麥克爾憩室的影像學診斷第37頁麥克爾憩室的影像學診斷第38頁麥氏憩室血供·解剖學臍腸管血供：起源于胚胎時期主動脈腰動脈分支隨即此動脈分出最初兩支卵黃動脈

沿著卵黃管行走并在卵黃囊表面呈叢狀分布

在胚胎發(fā)育第5～6周時一根卵黃動脈消失另一根仍存留成為腸系膜上動脈

連續(xù)存在臍腸管：由最初起于腸系膜上動脈回腸支卵黃動脈殘留支供血極少情況下,則由回結(jié)腸動脈供血

麥克爾憩室的影像學診斷第39頁影像學診療6血管造影麥克爾憩室血供——1，多起源于腸系膜上動脈回腸動脈分支發(fā)出卵黃管動脈2，部分為回腸動脈直接分支方法—選擇性或超選擇性腸系膜上動脈造影，顯示：1，由回腸動脈發(fā)出獨立分支,其遠端有不規(guī)則、扭曲血管叢2，動脈晚期或毛細血管期造影劑涂染,顯示麥克爾憩室管狀形態(tài)3，造影劑溢流至腸腔或憩室腔內(nèi),為出血直接征象麥克爾憩室的影像學診斷第40頁血管造影急性胃腸道出血或間斷性自限性出血患者,在出血速率達0.5ml/min時,血管造影可顯示造影劑外溢表現(xiàn)美克爾憩室血管造影表現(xiàn)主要有:腸卵黃管動脈(美克爾血管)顯示:

此動脈起于SMA回腸(或回結(jié)腸)動脈第5、6或第7分支發(fā)出血管表現(xiàn)為極少或沒有分支一支細長血管走行超出毗連回腸動脈直血管之外，直接走行至右下腹區(qū)再