淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)專家講座

規(guī)范中孕期超聲篩查意義

淺談怎樣躲避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)大連市婦產(chǎn)醫(yī)院婦幼保健院荊春麗淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第1頁(yè)中孕期規(guī)范化平面制訂依據(jù)1.湖北省婦幼保健院規(guī)范化平面---21幅圖（陳欣林主任）(年標(biāo)準(zhǔn))2.參考《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診療學(xué)》---李勝利主任主編3.近年《中華醫(yī)學(xué)超聲雜志》（電子版）---李勝利主任、周啟昌主任、陳欣林主任、鄧學(xué)東主任、吳青青主任等相關(guān)文章4.5年來(lái)我院工作中出現(xiàn)問(wèn)題、糾紛，不?？偨Y(jié)和改進(jìn)。淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第2頁(yè)第一部分：頭部---10個(gè)平面12個(gè)測(cè)量1.雙頂徑平面---雙頂徑（BPD）測(cè)量、頭圍（HC）測(cè)量2.側(cè)腦室三角平面（雙幅圖）---遠(yuǎn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)平面、近場(chǎng)非標(biāo)準(zhǔn)平面3.雙側(cè)脈絡(luò)膜平面（雙幅圖）4.腦室率平面---腦室率測(cè)量5.大腦中動(dòng)脈平面---大腦中動(dòng)脈RI測(cè)量6.小腦平面---小腦橫徑（CER）測(cè)量、透明隔腔（CSP）測(cè)量、后顱窩池測(cè)量、頸項(xiàng)皮膚皺褶（NF）測(cè)量7.眶距平面---眶內(nèi)距/眶外距測(cè)量8.顏面矢狀平面---鼻骨測(cè)量9.口唇冠狀平面10.上牙槽骨平面淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第3頁(yè)雙頂徑平面觀察內(nèi)容---頭型、顱骨光環(huán)、腦中線、大腦鐮、丘腦、第三腦室、透明隔腔、部分胼胝體、腦實(shí)質(zhì)等能夠排查畸形---無(wú)腦兒、嚴(yán)重腦膜腦膨出、嚴(yán)重腦積水、全前腦、腦中線占位、部分孔洞腦等能夠完成常規(guī)測(cè)量---BPD、HC淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第4頁(yè)側(cè)腦室三角平面（雙幅圖）遠(yuǎn)場(chǎng)側(cè)腦室三角測(cè)量---標(biāo)準(zhǔn)平面近場(chǎng)側(cè)腦室三角測(cè)量---非標(biāo)準(zhǔn)平面（可大致評(píng)價(jià)是否增寬）一個(gè)平面雙幅圖顯示---能夠?qū)ΨQ評(píng)價(jià)雙側(cè)腦室情況，不易漏檢近場(chǎng)腦室。側(cè)腦室增寬界定值（染色體異常超聲軟指標(biāo)softmarker）---≥7mm淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第5頁(yè)雙側(cè)脈絡(luò)膜平面（雙幅圖）能夠觀察雙側(cè)脈絡(luò)膜形態(tài)、體積、是否有脈絡(luò)膜囊腫或異?；芈曤p幅圖顯示不易漏檢近場(chǎng)脈絡(luò)膜淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第6頁(yè)眶距平面雙側(cè)眼眶顯示---判斷是否存在雙眼球、是否存在小眼畸形、占位性病變等眶內(nèi)距/眶外距測(cè)量=1/3眶內(nèi)距/眶外距測(cè)量（softmarker）---增寬與21-3體相關(guān)，過(guò)近于13-3體或前腦無(wú)裂畸形相關(guān)等淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第7頁(yè)顏面矢狀平面鼻骨測(cè)量(softmarker)---21-3體、18-3體判斷是否為小下頜畸形---18-3體、13-3體、三倍體淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第8頁(yè)第二部分：脊柱頸胸段腰骶段矢狀平面、冠狀平面、橫斷面觀察內(nèi)容---椎體是否連續(xù)、皮膚是否連續(xù)、是否存在占位性病變（腰骶段畸胎瘤）采取局部放大顯示淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第9頁(yè)第三部分:腹部平面1.腹圍平面---標(biāo)準(zhǔn)平面包含：脊柱橫斷面、胃泡、肝臟臍靜脈段腹圍測(cè)量判斷胃泡位置和大小、肝臟臍靜脈走行、膽囊位置和大小能夠排查上消化道閉鎖、12直腸閉鎖、永久性右位臍靜脈（softmarker）、膈疝、是否存在占位性病變等2.腹部矢狀平面---顯示膈肌、排查膈疝、占位性病等3.臍帶腹壁插入平面---排查腹裂、臍膨出、臍疝4.膀胱雙臍動(dòng)脈包繞平面---排查2根臍動(dòng)脈走行，是否存在單臍動(dòng)脈淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第10頁(yè)第四部分：腎臟1.雙腎矢狀平面---判斷大小、位置、形態(tài)、回聲2.雙腎動(dòng)脈顯示3.雙腎橫切面---集合系統(tǒng)分離測(cè)量（softmarker）,界定值≥5mm4.排查腎缺如、腎發(fā)育不良、多囊腎、重復(fù)腎異位腎、馬蹄腎、集合系統(tǒng)分離積水、腎臟占位等淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第11頁(yè)第五部分:四肢循序追蹤法1.雙上肢近端（雙幅圖）---肱骨測(cè)量2.雙上肢遠(yuǎn)端（雙幅圖）---尺、橈骨3.雙手（雙幅圖）---最少觀察到掌骨4.雙下肢近端（雙幅圖）---股骨測(cè)量5.雙下肢遠(yuǎn)端（雙幅圖）---脛、腓骨6.雙足（雙幅圖）---雙足形態(tài)、姿勢(shì)（排查足內(nèi)翻）一個(gè)平面雙幅圖像顯示---能夠同時(shí)顯示雙側(cè)，不易漏檢或重復(fù)一側(cè)而漏檢另一側(cè)。不易漏檢手或足結(jié)構(gòu)。淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第12頁(yè)第六部分:心臟1.四腔心平面---心臟位置、心尖方向、心軸、腔室大小是否對(duì)稱、室間隔“十字”交叉是否連續(xù)中止、左右心房判斷及大靜脈連接關(guān)系、卵圓瓣開(kāi)啟方向、心室強(qiáng)光斑（softmarker）、房室瓣開(kāi)啟、占位等2.左心室流出道平面---判斷左心室是否與主動(dòng)脈相連3.右心室流出道平面---判斷右心室是否與肺動(dòng)脈相連4.動(dòng)態(tài)觀察大動(dòng)脈是否存在交叉關(guān)系5.三血管平面---主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、上腔靜脈排列位置、管徑大小測(cè)量，是否存在永久左上腔靜脈等。6.三血管氣管平面---是否存在右位主動(dòng)脈弓等7.主動(dòng)脈弓平面---8.動(dòng)脈導(dǎo)管弓平面---9.各平面彩色Dopple血流信號(hào)及頻譜---室缺過(guò)隔血流信號(hào)、血管或瓣膜狹窄？返流？流速？等淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第13頁(yè)第七部分：胎盤及其從屬物1.胎盤---位置（前壁、后壁、側(cè)壁、宮底）、胎盤下緣與宮內(nèi)口關(guān)系（中央型前置胎盤、邊緣型前置胎盤、胎盤低置狀態(tài)）、胎盤下緣與剖宮產(chǎn)切口關(guān)系、胎盤大小、臍帶插入處回聲（帆狀胎盤？球盤狀胎盤？輪狀胎盤？）等2.臍帶S/D測(cè)量---S/D增高意義、舒張期血流缺失或舒張期血流反向意義。羊水中臍帶多或少間接判斷臍帶長(zhǎng)或短等。3.宮頸內(nèi)口平面---顯示宮頸長(zhǎng)度（≤24mm）早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高，觀察宮內(nèi)口是否分離？前羊水囊是否嵌入宮內(nèi)口（排查宮頸機(jī)能不良）等。4.一部分子宮肌瘤、子宮腺肌病等淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第14頁(yè)第八部分:生長(zhǎng)指標(biāo)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)情況評(píng)價(jià)生長(zhǎng)協(xié)調(diào)性---頭徑與四肢百分比是否勻稱準(zhǔn)確孕周評(píng)定淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第15頁(yè)中孕期超聲篩查規(guī)范化平面小結(jié)1.雙頂徑平面2.側(cè)腦室三角平面（雙幅圖）3.雙側(cè)脈絡(luò)膜平面（雙幅圖）4.腦室率平面---腦室率測(cè)量5.大腦中動(dòng)脈平面6.小腦平面7.眶距平面8.顏面矢狀平面9.口唇冠狀平面10.上牙槽骨平面11.脊柱頸胸段---矢狀平面、冠狀平面、橫斷面12.脊柱腰骶段矢狀平面、冠狀平面、橫斷13.腹圍平面14.腹部矢狀平面15.臍帶插入腹壁平面16.膀胱雙臍動(dòng)脈平面17.雙腎矢狀平面（雙幅圖）18.雙腎動(dòng)脈平面19.雙腎橫切面20.雙上肢近端（雙幅圖）21.雙上肢遠(yuǎn)端（雙幅圖）22..雙手（雙幅圖）23.雙下肢近端（雙幅圖）24.雙下肢遠(yuǎn)端（雙幅圖）25.雙足（雙幅圖）26.四腔心平面27..左心室流出道平面28..右心室流出道平面29.三血管平面30..三血管氣管平面31..主動(dòng)脈弓平面32.動(dòng)脈導(dǎo)管弓平面33.胎盤34.臍帶35..宮頸內(nèi)口平面36..子宮肌壁37.生長(zhǎng)指標(biāo)淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第16頁(yè)意義和作用經(jīng)過(guò)規(guī)范化各系統(tǒng)平面篩查，能夠極大地篩查出各系統(tǒng)各種畸形或可疑異常指標(biāo)，能夠觀察到各種與染色體異常相關(guān)超聲軟指標(biāo)。超聲軟指標(biāo)檢出可為臨床提供主要信息，結(jié)合孕婦年紀(jì)，可做染色體異常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，指導(dǎo)是否深入行羊膜腔穿刺染色體檢驗(yàn)。淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第17頁(yè)《中孕期系統(tǒng)超聲篩查對(duì)檢出異常胎兒臨床價(jià)值及產(chǎn)前超聲篩查漏檢病例初步分析》中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）年第8卷第8期年1月至年12月預(yù)約或轉(zhuǎn)院來(lái)我院進(jìn)行中孕期(20-24周)超聲篩查孕婦共計(jì)12682例,年紀(jì)21-48歲，平均年紀(jì)29歲。檢出結(jié)構(gòu)異常或畸形胎兒共計(jì)616例，檢出率為4.86%（616/12682）。漏診18例,均為出生后證實(shí)。包含手異常2例，Ⅰ度唇裂1例，室間隔缺損6例（≤4mm），法洛氏四聯(lián)癥1例，先天性無(wú)外耳及耳道1例，外生殖器異常1例，單純腭裂2例，足內(nèi)翻1例，尾椎退化綜合癥1例，骶尾部脊髓脂肪膨出伴脊髓栓系1例（2cm），骶尾部囊性脊膜膨出1例（3-4cm）漏診率為0.14%（18/12682）。醫(yī)療糾紛3例（0.02%，3/12682)淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第18頁(yè)結(jié)論1.規(guī)范中孕期超聲篩查平面能夠深入提升胎兒結(jié)構(gòu)異常或畸形檢出率，降低漏診率，有很高臨床應(yīng)用價(jià)值。2.因?yàn)樵袐D及家眷對(duì)胎兒過(guò)高期望、對(duì)可疑結(jié)構(gòu)異常恐懼心理、對(duì)能夠生后治療畸形存在過(guò)多憂慮，高檢出率也加大了引產(chǎn)數(shù)量---尤其是側(cè)腦室、后顱窩、腎臟集合系統(tǒng)增寬（位于臨界值10mm），隨診復(fù)查無(wú)好轉(zhuǎn)或有漸進(jìn)性增寬趨勢(shì)，因?yàn)閷?duì)是否發(fā)展為異常不確定性造成孕婦及家眷更多憂慮和恐慌而選擇放棄者增多；唇裂或單純室缺者即使生后能夠手術(shù)治療，但孕婦也多項(xiàng)選擇擇放棄。淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第19頁(yè)我們無(wú)奈和反思1.產(chǎn)前診療知識(shí)普及不夠和人們對(duì)產(chǎn)前診療過(guò)高要求（甚至100%準(zhǔn)確）把從事產(chǎn)前超聲診療醫(yī)生推到了風(fēng)口浪尖。2.過(guò)分“三維”或“四維”彩超宣傳---讓人們誤認(rèn)為彩超就是“彩電”，索要漂亮寶寶像，提出讓超聲醫(yī)生無(wú)法回答和處理問(wèn)題（如皮膚顏色、是否大眼睛雙眼皮、是否有胎記、長(zhǎng)得更像誰(shuí)？等等）3.因?yàn)椤盁o(wú)知”、過(guò)分宣傳和誤解，全部漏檢病例幾乎均質(zhì)疑孕20-24周系統(tǒng)彩超，認(rèn)為做過(guò)一次永葆終生“健康”4.醫(yī)院追求是社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，超聲醫(yī)生就得無(wú)代價(jià)回報(bào)醫(yī)院和社會(huì)，天天人滿為患，盡可能地多做。5.產(chǎn)前診療是一門新興學(xué)科，涵蓋多學(xué)科內(nèi)容，就連醫(yī)務(wù)人員都搞不懂一些胎兒特有生理過(guò)分或結(jié)構(gòu)，如脈絡(luò)膜囊腫、室缺、繼發(fā)孔房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，往往因?yàn)樗麄儫o(wú)知或亂解釋造成矛盾復(fù)雜性。6.扭曲醫(yī)患關(guān)系---惡意法律訴訟7.扭曲法律同情---增加了醫(yī)療糾紛8.復(fù)雜社會(huì)利益驅(qū)使9.醫(yī)療判定、司法判定等不健全10.新興學(xué)科---各方面準(zhǔn)備未跟上，等等。淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第20頁(yè)呼吁產(chǎn)前診療6種致死性畸形---無(wú)腦兒、腦膜腦膨出、（嚴(yán)重）開(kāi)放性脊柱裂、單腔心、腹裂臟器外翻、致死性骨發(fā)育不良。但實(shí)際工作中孕婦對(duì)醫(yī)生要求是“精益求精”完美篩查。書上對(duì)很多畸形診療標(biāo)準(zhǔn)太籠統(tǒng)，或無(wú)詳細(xì)診療指標(biāo)；單腔心、開(kāi)放性脊柱裂書上沒(méi)有這些“病名”。醫(yī)生很被動(dòng)、很無(wú)奈淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第21頁(yè)我們應(yīng)該做什么？不停努力，不停學(xué)習(xí)，不停提升業(yè)務(wù)水平---我們天天都在進(jìn)步！規(guī)范化平面不停增加---21幅圖→40余幅或更多，常規(guī)觀察結(jié)構(gòu)更多，存圖是證實(shí)當(dāng)初檢驗(yàn)無(wú)過(guò)失最有利證據(jù)！吃一塹長(zhǎng)一智！高度重視高危人群，加強(qiáng)通知，加強(qiáng)宣傳，更要“落筆為證”，因?yàn)椤翱湛跓o(wú)憑”！改進(jìn)和改進(jìn)“孕婦知情同意書”內(nèi)容，讓內(nèi)容更豐富！不但要學(xué)習(xí)更多專業(yè)知識(shí)，還要學(xué)習(xí)法律，學(xué)習(xí)怎樣更加好躲避風(fēng)險(xiǎn)！淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第22頁(yè)李勝利主任、鄧學(xué)東主任支持《中華醫(yī)學(xué)超聲雜志》（電子版）年第8卷第8期---李勝利主任詳細(xì)闡述脊柱裂分類復(fù)雜性，超聲診療脊柱裂種類和診療指標(biāo)。《中華醫(yī)學(xué)超聲雜志》（電子版）登載新產(chǎn)前超聲診療規(guī)范，鄧學(xué)東主任對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范做出詳細(xì)闡述。一些相關(guān)新規(guī)范會(huì)陸續(xù)出臺(tái)“為何中國(guó)超聲醫(yī)生貢獻(xiàn)給社會(huì)最好，而社會(huì)給我們那么多荊棘？世界上沒(méi)有神仙皇帝，沒(méi)有救世主，救超聲醫(yī)生人就是我們自己！謝謝大家努力！”---鄧學(xué)東主任對(duì)我們勉勵(lì)淺談如何規(guī)避產(chǎn)前診療風(fēng)險(xiǎn)第23頁(yè)加強(qiáng)宣傳—我們就是義務(wù)宣傳員加強(qiáng)產(chǎn)前知識(shí)宣傳---經(jīng)過(guò)努力，小室缺、繼發(fā)孔房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉不再認(rèn)為是我們漏診了“先心病”堅(jiān)強(qiáng)宣傳讓更多人知道“三維”或“四維”彩超是什么？能做什么？而不是彩電！經(jīng)過(guò)宣傳讓醫(yī)務(wù)人員和孕婦知道整個(gè)孕期最少做4次正規(guī)彩超檢驗(yàn)，即使這么依舊不能確保將全部畸形篩查出來(lái)！經(jīng)過(guò)宣傳讓更多人知道胎兒畸形有一部分是遲發(fā)，有很多功效性、代謝性疾病超聲無(wú)法篩出，孕婦不良合并癥隨時(shí)可能是誘發(fā)異常潛在危害，還有很多因基因突變而造成不可預(yù)知畸形等等！經(jīng)過(guò)