神外術(shù)后癲癇的預(yù)防與治療

神外術(shù)后癲癇的預(yù)防與治療第1頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后癲癇的分類立即性癲癇：發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)以內(nèi)。早期性癲癇：發(fā)生在術(shù)后7天之內(nèi)。晚期性癲癇：發(fā)生在術(shù)后7天之后。癲癇持續(xù)狀態(tài)：第2頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六癲癇的發(fā)作形式早期癲癇：部分性癲癇，多見。全身性癲癇。部分性癲癇和全身性癲癇。第3頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六發(fā)生率幕上手術(shù)后癲癇的發(fā)生率為3%-37%，多數(shù)為術(shù)后早期癲癇或立即性癲癇。外傷后引起的早期癲癇的發(fā)生率為4%-25%。Temkin報(bào)導(dǎo)根據(jù)手術(shù)原發(fā)病的不同，開顱手術(shù)后約20-50%的患者至少有1次術(shù)后癲癇發(fā)作。1Ref:EpilepsyCurrents.2002;2(4):105-107第4頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六影響術(shù)后癲癇的因素病理性質(zhì)：1、火器傷、腦膿腫、血管畸形、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤好發(fā)。2、術(shù)后癲癇的發(fā)生率與腫瘤的惡性程度呈負(fù)相關(guān)。3、個(gè)別病理如：腦膿腫、火器傷的晚期癲癇發(fā)生率高。術(shù)后1年發(fā)生率：30%術(shù)后11年發(fā)生率：72%第5頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六影響術(shù)后癲癇的因素腫瘤部位：1、大腦鐮旁、矢旁的腦膜瘤好發(fā)。2、中動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤好發(fā)。3、額葉病變、頂葉病變好發(fā)。第6頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六影響術(shù)后癲癇的因素手術(shù)損傷情況：呈正相關(guān)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間：呈正相關(guān)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間大于4小時(shí)的術(shù)后癲癇發(fā)生率高于手術(shù)時(shí)間小于4小時(shí)。手術(shù)入路有關(guān)：與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)：第7頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后早期癲癇預(yù)防的必要性Deuttchman認(rèn)為腦部腫瘤術(shù)后癲癇的發(fā)生率為15%-35%。術(shù)后癲癇發(fā)生率超過15%，則需要進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥。第8頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后早期癲癇的預(yù)防術(shù)后及外傷后癲癇2/3為早期癲癇，其中大多數(shù)為立即性癲癇。術(shù)后有早期癲癇的術(shù)后晚期癲癇發(fā)生率增多。第9頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后早期癲癇的危害性增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后癲癇引起全身骨骼肌收縮，血壓上升，腦內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)上升。同時(shí)，呼吸暫停導(dǎo)致腦缺氧加重腦水腫。如進(jìn)一步發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)，危及生命。嚴(yán)重影響病人康復(fù)：每次癲癇發(fā)作都會(huì)影響腦功能并會(huì)增加晚期癲癇的發(fā)生可能性。影響醫(yī)患關(guān)系：降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量。第10頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后早期癲癇的預(yù)防分析文獻(xiàn)5篇共2065例各種開顱手術(shù)病人。對(duì)照組癲癇發(fā)生率：14.2%。藥物預(yù)防組癲癇發(fā)生率：3.6%。第11頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)前預(yù)防目的：控制癲癇的發(fā)生，減少意外，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。方法：1、藥物預(yù)防：德巴金、苯妥英鈉、安定等。德巴金術(shù)前口服1片bid，3-5天可達(dá)到有效血藥濃度。苯妥英鈉術(shù)前口服1片tid，5-7天可達(dá)到有效血藥濃度。第12頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六丙戊酸鈉與苯妥英鈉

預(yù)防術(shù)后癲癇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)華山醫(yī)院神經(jīng)外科1997第13頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后早期癲癇發(fā)生率苯妥英鈉8.3%(6例)丙戊酸鈉11.3%(9例)無顯著差異副作用苯妥英鈉15.3%（11例）丙戊酸鈉3.3%(2例)有顯著差異第14頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六

1997年，第11屆國際神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會(huì)議W?S?Y?Chan報(bào)道，丙戊酸鈉、苯妥英鈉預(yù)防術(shù)后癲癇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。第15頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六摘自：第11屆國際神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會(huì)議。1997年7月，荷蘭阿姆斯特丹輕度副作用包括：皮疹、頭暈。嚴(yán)重副作用包括：心肺抑制、骨髓抑制、肝炎、剝脫性皮炎。結(jié)果

病例數(shù) 早期驚厥 晚期驚厥 嚴(yán)重副作用 輕度副作用苯妥英鈉 92 6 6 10 7 丙戊酸鈉 90 2 8 3 8 P值 P=0.09 P=0.048 第16頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)論丙戊酸鈉與苯妥英鈉相比，在達(dá)到更好的預(yù)防術(shù)后早期癲癇發(fā)作的同時(shí)，能顯著減少嚴(yán)重副作用的發(fā)生率，有著更令人滿意的風(fēng)險(xiǎn)/效益比。第17頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)前預(yù)防2、其他因素：手術(shù)入路的選擇、切口的選擇及全身情況的調(diào)整。第18頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)中預(yù)防目的：減少醫(yī)源性癲癇的產(chǎn)生。第19頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)中預(yù)防1、藥物治療：手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈推注抗癲癇藥物。Lee報(bào)道，術(shù)后80%的立即性癲癇發(fā)生于手術(shù)結(jié)束后20分鐘內(nèi)。德巴金0.4-0.8靜脈推注。2、其他因素：利用腦池及蛛網(wǎng)膜下腔的間隙，減少及避免腦皮層的損傷。堅(jiān)持微創(chuàng)及無菌理念減少術(shù)后的并發(fā)癥?；謴?fù)解剖結(jié)構(gòu)。盡量縮短手術(shù)時(shí)間。第20頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后預(yù)防目的：減少術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，使病人早日康復(fù)。第21頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后預(yù)防藥物預(yù)防：合理正確的使用抗癲癇藥物。德巴金1.2-1.6g靜脈維持24小時(shí)，2-3天。術(shù)后第二天可加用德巴金片劑1片bid。其他藥物，如：苯妥英鈉、安定等。第22頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后預(yù)防其他因素：預(yù)防感染、控制腦水腫、止血?jiǎng)┑膽?yīng)用及注意全身情況的調(diào)整。第23頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后癲癇的治療病因：1、與顱內(nèi)出血、感染、腦水腫等有關(guān)。2、與抗癲癇藥物的血藥濃度降低有關(guān)。（德巴金的有效血藥濃度：75mg/L）第24頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后癲癇的治療方法：目前國內(nèi)尚無此報(bào)道。推薦方法：德巴金0.8g靜脈推注，同時(shí)靜脈德巴金2.4g加入5%GS500ml靜脈維持24小時(shí)滴注。如20分鐘內(nèi)癲癇仍不能控制，可再予酌情靜脈推注德巴金0.8－1.2g，再觀察10分鐘。有效者繼續(xù)靜脈維持，無效者抽取丙戊酸血濃度，并改用其它藥，如安定。

第25頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六國外文獻(xiàn)（Neurol99增刊）

3000mg（7支）12’注入血液濃度400μg/ml在10’內(nèi)中止EP 無心血管、血液等副作用第26頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六神經(jīng)外科術(shù)后早期癲癇

預(yù)防及治療

德巴金前瞻性、多種心、開放性臨床試驗(yàn)總結(jié)上海華山醫(yī)院第27頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六試驗(yàn)背景80年代術(shù)后癲癇的預(yù)防與治療以苯妥英鈉為主，療效肯定。90年代因苯妥英鈉的劑型缺失及嚴(yán)重的副作用，希望尋找新的抗癲癇藥丙戊酸鈉針劑于90年代中期進(jìn)入中國市場(chǎng)。第28頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六試驗(yàn)背景存在問題：用藥劑量及方法不規(guī)范預(yù)防后仍出現(xiàn)的癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)缺少規(guī)范的治療方法國內(nèi)無大規(guī)模、前瞻性臨床試驗(yàn)第29頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六理論依據(jù)用藥方法及劑量：首劑應(yīng)為負(fù)荷劑量：15mg/kg靜脈24小時(shí)維持滴注：1mg/kg/h第30頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六理論依據(jù)預(yù)防后仍出現(xiàn)癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理德巴金?血藥濃度上升能抑制大腦皮層的異常放電第31頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六理論依據(jù)國外應(yīng)用德巴金?治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的報(bào)道Price(1989)19例（83%）癲癇持續(xù)狀態(tài)在20分鐘內(nèi)終止，24小時(shí)內(nèi)無復(fù)發(fā),4例無效，加用苯妥英鈉、安定等、死亡3例（原、繼發(fā)病變）、1例終止；無明顯副作用Dunmas：德巴金在用藥15’內(nèi)控制70％EP持續(xù)的臨床和EEG，治療后24h不會(huì)復(fù)發(fā)，不影響意識(shí)，不影響呼吸，特別適用老年人Wheless(1998)：德巴金?可迅速安全達(dá)到血濃度≥100μg/ml,對(duì)EP持續(xù)狀態(tài)治療有重要意義第32頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六關(guān)于本次臨床試驗(yàn)華山醫(yī)院周良輔教授牽頭發(fā)起的一項(xiàng)研究暨德巴金?在圍手術(shù)期的預(yù)防及治療，分為二個(gè)部分：一、德巴金?在圍手術(shù)期預(yù)防術(shù)后癲癇的前瞻性、開放性、多種心臨床研究(Disco研究)(2004年11月)

參加單位：華山醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、南京軍區(qū)總院、浙二醫(yī)院、杭州市一、西京醫(yī)院、福建協(xié)和醫(yī)院、哈醫(yī)大一附院、廣東省人民醫(yī)院、珠江醫(yī)院、中山附一院、南方醫(yī)院二、德巴金?圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防后出現(xiàn)癲癇的治療(2004年6月)

參加單位：華山醫(yī)院、天壇醫(yī)院、北大一院第33頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六一、德巴金?在圍手術(shù)期預(yù)防術(shù)后癲癇的前瞻性、開放性、多種心臨床研究(Disco研究)

參加單位：華山醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、南京軍區(qū)總院、浙二醫(yī)院、杭州市一、西京醫(yī)院、福建協(xié)和醫(yī)院、哈醫(yī)大一附院、廣東省人民醫(yī)院、珠江醫(yī)院、中山附一院、南方醫(yī)院第34頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六關(guān)于本次臨床試驗(yàn)本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)由復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院臨床藥理研究室負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)第35頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果一般資料：271份表格，其中排除2例年齡<14歲，6例為晚期癲癇263份有效表格華山39份，長(zhǎng)征19份，浙二20份，杭州市一20份，南京軍總22份，西京22份，廣東省人民21份，福建協(xié)和10份，珠江24份，哈醫(yī)大一22份，仁濟(jì)21份，中山附一8份，南方21份第36頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果平均年齡48.5±15.5歲（14歲－85歲）疾病類型：腫瘤87.7%,血管病2.3%,高血壓中風(fēng)1.8%,外傷3.7％，其它4.6%性別：男性53%,女性47％第37頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果德巴金?預(yù)防后的術(shù)后早期癲癇發(fā)病率8.7%(23例)第38頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果藥物副作用：無明顯肝、腎損害、血象抑制及凝血功能影響僅一例出現(xiàn)過敏反應(yīng)第39頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果預(yù)防后仍出現(xiàn)癲癇的因素性別：男性14.7%，女性7.8%，X2=2.56，P=0.11(無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)疾病類型：腫瘤12.5%，外傷12.5%術(shù)前有無癲癇病史：術(shù)前有癲癇史的術(shù)后早期癲癇的發(fā)生率為20.6%，術(shù)前無癲癇史的發(fā)生率為7.3%，X2=8.206，P=0.004(易發(fā)生癲癇)第40頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果術(shù)后發(fā)生癲癇的時(shí)間（小時(shí)）發(fā)作次數(shù)均數(shù)中位數(shù)第一次87.169.5第41頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果術(shù)后早期癲癇發(fā)作類型第42頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果預(yù)防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與術(shù)前血藥濃度有關(guān)t-檢驗(yàn)，P=0.0189第43頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果預(yù)防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與術(shù)后第一天德巴金?血藥濃度相關(guān)(g/ml)統(tǒng)計(jì)參數(shù)無術(shù)后癲癇術(shù)后出現(xiàn)癲癇均數(shù)±sd(n)63.06±37.82(163)48.48±20.75(13)中位數(shù)57.6545.00t-檢驗(yàn)p=0.0362第44頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果預(yù)防后仍出現(xiàn)癲癇的因素CT證實(shí)與術(shù)后腦水腫相關(guān)有78.3%的術(shù)后癲癇患者存在腦水腫，主要為手術(shù)部位水腫術(shù)后CT證實(shí)有腦水腫的患者15%出現(xiàn)早期癲癇第45頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果預(yù)防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與術(shù)中靜脈損傷數(shù)有關(guān)P=0.0016第46頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果預(yù)防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與術(shù)中靜脈損傷的位置有關(guān)：與側(cè)裂靜脈的損傷密切相關(guān)第47頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果預(yù)防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與手術(shù)持續(xù)時(shí)間(小時(shí))明顯相關(guān)：P=0.0004手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者更易發(fā)生術(shù)后癲癇統(tǒng)計(jì)參數(shù)無術(shù)后癲癇術(shù)后出現(xiàn)癲癇均數(shù)±sd(n)3.95±1.84(191)6.22±3.05(24)中位數(shù)3.55.5第48頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果預(yù)防后仍出現(xiàn)癲癇的因素：術(shù)后復(fù)查CT，出血者明顯易發(fā)生癲癇術(shù)后CT檢查有出血的患者中24.2%出現(xiàn)術(shù)后早期癲癇(p=0.037)與出血部位有關(guān)(p=0.024)67%硬膜下出血的有術(shù)后早期癲癇33.3%硬膜外出血的有術(shù)后早期癲癇14%腦內(nèi)出血的有術(shù)后早期癲癇第49頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果術(shù)后癲癇的控制方法總的控制率為92%德巴金?:平均靜脈給藥2.5g/d,最小1.2g/d,最多4.4g/d,總控制率為81.8%其它藥物如苯妥英鈉、安定、魯米鈉第50頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六Disco試驗(yàn)研究結(jié)果術(shù)后癲癇患者中4例發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，發(fā)生的平均時(shí)間36.5小時(shí)，GCS評(píng)分均數(shù)10.75±5.3，僅一例測(cè)定德巴金?血濃度,其值為60.7mg/l。第51頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六小結(jié)預(yù)防后發(fā)生術(shù)后癲癇的相關(guān)因素：術(shù)前有癲癇病史術(shù)中靜脈損傷數(shù)側(cè)裂靜脈手術(shù)持續(xù)時(shí)間第52頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六小結(jié)預(yù)防后發(fā)生術(shù)后癲癇的相關(guān)因素：德巴金?的血藥濃度術(shù)后顱內(nèi)壓增高術(shù)后腦水腫術(shù)后顱內(nèi)有無出血及出血部位第53頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六小結(jié)本次臨床試驗(yàn)預(yù)防后癲癇的發(fā)生率為8.7%，這可能與下列因素有關(guān)：術(shù)前用藥不正規(guī)術(shù)前德巴金?血濃度檢測(cè)缺失較多與術(shù)前及術(shù)后第一天血濃度偏低有關(guān)第54頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六二、德巴金圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防后出現(xiàn)癲癇的治療參加單位：華山、天壇、北大一院第55頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后早期癲癇的治療一般情況總發(fā)病人數(shù)29人。德巴金治療有效：23人，79%。德巴金治療無效，改用其它藥物治療：6人，21%。

6人中，有1例血藥濃度偏低，只有61.43，1例為外傷后癲癇。第56頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后早期癲癇的治療術(shù)后早期癲癇多發(fā)時(shí)間為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，占總數(shù)72%，其中65%發(fā)生在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，最早為麻醉停止后立即出現(xiàn)，最晚為7天。第57頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后早期癲癇的治療手術(shù)部位：右側(cè)額占72%。 顳頂占16%。 中顱窩底占12%。第58頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后早期癲癇的治療平均手術(shù)時(shí)間：5.2小時(shí)72%患者術(shù)后中，額葉回流至矢狀竇靜脈、側(cè)裂脈損傷。32%患者術(shù)后復(fù)查的CT有較明顯SAH。腦內(nèi)血腫。27%有中線移位。第59頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后早期癲癇的治療腦膜瘤37％，膠質(zhì)瘤31%低級(jí)惡性，其它疾病13%第60頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后早期癲癇的治療23%好發(fā)者術(shù)前癲癇病史。22%的術(shù)后癲癇為局灶狀。5%為混合性癲癇。73%為大發(fā)作。第61頁，共68頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后早期癲癇的治療術(shù)后癲癇發(fā)病后，第一次用藥后10分鐘，所測(cè)丙戊酸鈉血藥濃度70%低于70g/ml。控制癲癇發(fā)作后丙戊酸鈉藥濃度都大于8