個人健康保險培訓(xùn)講座

個人健康保險FPCC《個人風(fēng)險管理與保險規(guī)劃》課程主講人：鄭偉北京大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院風(fēng)險管理與保險學(xué)系1個人健康保險培訓(xùn)講座第1頁本講提要一、健康保險概述二、醫(yī)療費用保險三、疾病給付保險四、失能收入保險五、個人健康保險常見條款中國健康保險分類：疾病保險以疾病為給付保險金條件保險。

醫(yī)療保險以約定醫(yī)療費用為給付保險金條件保險。

收入保障保險以因意外傷害、疾病造成收入中止或降低為給付保險金條件保險。2個人健康保險培訓(xùn)講座第2頁一、健康保險概述（一）健康保險含義（二）健康保險分類（三）影響健康保險發(fā)展主要原因3個人健康保險培訓(xùn)講座第3頁（一）健康保險含義健康保險：對因健康原因（疾病、意外傷害等）引發(fā)費用支出或收入損失提供賠償或給付保險。4個人健康保險培訓(xùn)講座第4頁（一）健康保險含義健康保險比壽險更復(fù)雜，為何？在保單使用期內(nèi)，保險事故可能發(fā)生屢次損失程度可能各種多樣需要更多技術(shù)性定義（醫(yī)學(xué)方面等）包括三方：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者5個人健康保險培訓(xùn)講座第5頁（二）健康保險分類1、從保障內(nèi)容看，健康保險可分為：（1）醫(yī)療費用保險（2）疾病給付保險（3）失能收入保險6個人健康保險培訓(xùn)講座第6頁（二）健康保險分類2、從投保方式看，健康保險可分為：個人健康保險團體健康保險較大團體組員投保時通常不需要提供可確保明。在其它條件相同情況下，團體健康險費率要低于個人健康險，原因是營銷成本和管理成本降低了。7個人健康保險培訓(xùn)講座第7頁（二）健康保險分類3、從政策屬性看：社會醫(yī)療保險（政府社保機構(gòu)創(chuàng)辦）補充醫(yī)療保險（保險企業(yè)創(chuàng)辦，政府給予稅收等政策支持）商業(yè)健康保險（保險企業(yè)創(chuàng)辦）本講只討論保險企業(yè)創(chuàng)辦商業(yè)健康保險8個人健康保險培訓(xùn)講座第8頁（三）影響健康保險發(fā)展主要原因1.收入水平2.人口年紀結(jié)構(gòu)3.醫(yī)療技術(shù)進步4.社會醫(yī)療保險5.醫(yī)療服務(wù)組織運作方式6.保險企業(yè)承保與風(fēng)險控制能力9個人健康保險培訓(xùn)講座第9頁二、醫(yī)療費用保險（一）醫(yī)療費用保險含義（二）醫(yī)療費用保險主要內(nèi)容（三）醫(yī)療費用保險主要類型10個人健康保險培訓(xùn)講座第10頁（一）醫(yī)療費用保險含義醫(yī)療費用保險為特定醫(yī)療費用提供保障，詳細包含醫(yī)療費、手術(shù)費、藥費、門診費、護理費、檢驗費、住院費用等。能夠是針對某幾類醫(yī)療費用基本給付，也能夠是包含范圍廣泛綜合性給付。給付可能直接給付給醫(yī)療機構(gòu)，也可能實報實銷付給被保險人。11個人健康保險培訓(xùn)講座第11頁（一）醫(yī)療費用保險含義誰需要？未被團體健康保險或政府健康保險計劃覆蓋個人。雖擁有團體或政府健康保險計劃，但因其僅提供基本醫(yī)療保障，所以需要經(jīng)過個人商業(yè)健康保險尋求補充保障個人。雖擁有個人商業(yè)健康保險，但現(xiàn)有保障不足個人。12個人健康保險培訓(xùn)講座第12頁（二）醫(yī)療費用保險主要內(nèi)容1.保險期限和責(zé)任期限2.保障項目3.醫(yī)療費用分攤方式13個人健康保險培訓(xùn)講座第13頁1.保險期限和責(zé)任期限（1）保險期限保險人對保險協(xié)議約定保險事故所造成損失給予賠償或給付保險金期限；發(fā)生于該保險期限以外任何事故，保險人不負任何責(zé)任。（2）責(zé)任期限責(zé)任期限是指被保險人對醫(yī)療費用負責(zé)期間，它起始于保險事故，即患病住院之日，止于保險單要求一定時期之后，常見有90日、180日、360日等，其中以180日居多。14個人健康保險培訓(xùn)講座第14頁1.保險期限和責(zé)任期限例8.1：尹先生購置了一張個人醫(yī)療費用保險單，保險期限從7月1日至6月30日，責(zé)任期限為180日。試分析保險人在以下情形中應(yīng)負擔(dān)醫(yī)療費用：Q1：尹先生8月1日患病住院接收治療，并于1月1日治愈出院；Q2：尹先生8月1日患病住院接收治療，并于8月1日治愈出院；Q3：尹先生5月1日患病住院接收治療，并于8月1日治愈出院；Q4：尹先生5月1日患病住院接收治療，并于12月1日治愈出院。15個人健康保險培訓(xùn)講座第15頁1.保險期限和責(zé)任期限Q1：尹先生年8月1日患病住院接收治療，并于年1月1日治愈出院；A1：因為尹先生在保險期限內(nèi)患病，并在保險期限內(nèi)治愈，無須考慮責(zé)任期限，保險人應(yīng)負擔(dān)全部保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用。16個人健康保險培訓(xùn)講座第16頁1.保險期限和責(zé)任期限Q2：尹先生8月1日患病住院接收治療，并于8月1日治愈出院；A2：尹先生在保險期限內(nèi)患?。?月1日），保單要求責(zé)任期限在保險期限之內(nèi)（即1月27日）滿期，保險人只負擔(dān)保險期限內(nèi)（截至6月30日）發(fā)生屬于保險范圍醫(yī)療費用，7月1日至8月1日發(fā)生任何醫(yī)療費用不予賠償。17個人健康保險培訓(xùn)講座第17頁1.保險期限和責(zé)任期限Q3：尹先生5月1日患病住院接收治療，并于8月1日治愈出院；A3：尹先生在保險期限內(nèi)患?。?月1日），保單要求責(zé)任期限在保險期限之外滿期（即10月27日），保險人應(yīng)負擔(dān)責(zé)任期限內(nèi)發(fā)生屬于保險范圍醫(yī)療費用。因為尹先生在責(zé)任期限內(nèi)治愈，即使在7月1日至8月1日之間發(fā)生醫(yī)療費用已在保險期滿后，也應(yīng)由保險人給予賠償。18個人健康保險培訓(xùn)講座第18頁1.保險期限和責(zé)任期限Q4：尹先生5月1日患病住院接收治療，并于12月1日治愈出院。A4：尹先生在保險期限內(nèi)患?。?月1日），保單要求責(zé)任期限在保險期限之外滿期（10月27日），保險人應(yīng)負擔(dān)責(zé)任期限內(nèi)發(fā)生屬于保險范圍醫(yī)療費用。因為尹先生在責(zé)任期限屆滿時繼續(xù)接收治療，保險人對發(fā)生于10月28日至12月1日之間任何醫(yī)療費用不予賠償。19個人健康保險培訓(xùn)講座第19頁2.保障項目醫(yī)療費用保險既要為被保險人提供充分醫(yī)療費用保障，又要考慮保險經(jīng)營成本，預(yù)防因醫(yī)療費用控制不力、給付過多等發(fā)生虧損。所以，保險人通常在協(xié)議中明確要求醫(yī)療費用保障項目。不一樣保單醫(yī)療費用保障項目差異很大，投保時應(yīng)認真閱讀相關(guān)保單條款。通常，對直接費用（如醫(yī)療費、手術(shù)費、藥費等）給予賠償，間接費用（如膳食費等）視詳細情況而定。20個人健康保險培訓(xùn)講座第20頁3.醫(yī)療費用分攤方式常見醫(yī)療費用分攤方式有：（1）免賠額（2）百分比給付（3）保單限額另外，許多保單還引入“止損條款”21個人健康保險培訓(xùn)講座第21頁（1）免賠額含義又稱自負額，是指在保險事故造成損失中由被保險人自己負擔(dān)金額，據(jù)此被保險人發(fā)生醫(yī)療費用在免賠額以下部分由自己負擔(dān)，超額部分由保險人賠償。形式每次事故固定金額免賠每次事故固定百分比免賠日歷年度固定金額免賠日歷年度固定百分比免賠22個人健康保險培訓(xùn)講座第22頁（1）免賠額好處保險企業(yè)平均賠付降低，保費對應(yīng)下降免去大量小額理賠，節(jié)約了相關(guān)理賠費用為投保人提供了防損、減損經(jīng)濟激勵不一樣風(fēng)險投保人可依據(jù)各自情況選擇免賠額高低，取得適合保險需求。23個人健康保險培訓(xùn)講座第23頁（2）百分比給付保險人對超出免賠額部分按照約定百分比給予賠償通常為80％，剩下20％由被保險人負擔(dān)。24個人健康保險培訓(xùn)講座第24頁（3）保單限額即保險企業(yè)負擔(dān)最高賠償限額不論被保險人在保險期限內(nèi)一次患病還是屢次患病，保險人只對該限額內(nèi)醫(yī)療費用給予賠償，當實際醫(yī)療費用超出要求限額后，超額部分不予賠償。25個人健康保險培訓(xùn)講座第25頁“止損條款”當被保險人支付免賠額和百分比分攤額到達要求限額（如5000元）后，保險人將賠償被保險人發(fā)生其余費用。26個人健康保險培訓(xùn)講座第26頁例8.2醫(yī)療費用分攤舉例崔女士買了一張醫(yī)療費用保險單，該保單日歷年度免賠額為500元，并包含一個20％百分比分攤條款和5000元止損條款。假設(shè)崔女士在年發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費用為（a）400元，（b）4000元，（c）40000元，問崔女士和保險人各自應(yīng)負擔(dān)醫(yī)療費用是多少？27個人健康保險培訓(xùn)講座第27頁例8.2醫(yī)療費用分攤舉例（a）400元崔女士：400元保險企業(yè)：0元（b）4000元崔女士：500＋20％×（4000－500）＝1200元保險企業(yè)：4000－1200＝2800元（c）40000元崔女士：min{500＋20％×（40000－500）,5000}＝min{8400,5000}=5000元保險企業(yè)：40000－5000＝35000元28個人健康保險培訓(xùn)講座第28頁（三）醫(yī)療費用保險主要類型1.基本醫(yī)療費用保險2.高額醫(yī)療費用保險29個人健康保險培訓(xùn)講座第29頁1.基本醫(yī)療費用保險（1）住院醫(yī)療費用保險（2）手術(shù)費用保險（3）門診醫(yī)療費用保險30個人健康保險培訓(xùn)講座第30頁（1）住院醫(yī)療費用保險該險種為特定住院費用提供保障通常能夠單獨投保住院費用包含住院期間床位費用、醫(yī)生費用、手術(shù)費、醫(yī)院雜費、各項檢驗費等通常要求每日給付限額、免賠天數(shù)和最長給付天數(shù)，保險人只負責(zé)負擔(dān)超出免賠天數(shù)而未超出最長給付天數(shù)住院費用。主要目標是為了預(yù)防道德風(fēng)險31個人健康保險培訓(xùn)講座第31頁（2）手術(shù)費用保險該險種為被保險人進行外科手術(shù)而發(fā)生醫(yī)療費用提供保障能夠單獨投保，也可作為住院醫(yī)療費用保險附加險32個人健康保險培訓(xùn)講座第32頁（3）門診醫(yī)療費用保險該險種為被保險人門診費用提供保障，門診費用主要包含檢驗費、化驗費、醫(yī)藥費等33個人健康保險培訓(xùn)講座第33頁2.高額醫(yī)療費用保險高額醫(yī)療費用保單能夠要求一個高額保額上限（如100萬元），也能夠?qū)γ恳豁椺t(yī)療費用要求最高限額。高額醫(yī)療費用保險通常包含：補充大額醫(yī)療費用保險基于某一基本醫(yī)療費用保單而補充簽發(fā)為超出基本醫(yī)療費用保單保障水平醫(yī)療費用提供賠償為超出基本醫(yī)療費用保單保障范圍醫(yī)療費用提供賠償綜合大額醫(yī)療費用保險將補充大額醫(yī)療費用保險和基本醫(yī)療費用保險結(jié)合在一起在一張保單中提供足夠醫(yī)療費用保險34個人健康保險培訓(xùn)講座第34頁條款示例平安個人住院費用保險（99型）條款第二條保險責(zé)任

首次投保本保險或非連續(xù)投保本保險時，被保險人因疾病住院治療，等候期為三個月；續(xù)?；蛞蛞馔鈧ψ≡褐委煏r無等候期。

對等候期內(nèi)或在保單生效之前住院治療，本企業(yè)不負給付保險金責(zé)任。對保險期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至協(xié)議到期日后一個月內(nèi)住院治療，本企業(yè)負給付保險金責(zé)任。35個人健康保險培訓(xùn)講座第35頁條款示例在保險責(zé)任使用期內(nèi)，本企業(yè)負擔(dān)以下保險責(zé)任：

一、被保險人因非器官移植而住院，在各項費用限額內(nèi)，對于每次住院在要求范圍（同當?shù)毓M醫(yī)療或社會醫(yī)療保險要求）內(nèi)實際支出合理且必要床位費、藥費、治療費、護理費、檢驗費、特殊檢驗治療費、救護車費、手術(shù)費以及住院期間前后各30天內(nèi)因與該次住院相同原因而產(chǎn)生門診費，由本企業(yè)支付80%。

假如被保險人在保單年度內(nèi)施行表3所列擇期手術(shù)，本企業(yè)就其實際支出上述各項費用按50%給付。但假如被保險人連續(xù)續(xù)保滿三年，則從第四年開始，被保險人進行表3所列手術(shù)發(fā)生合理且必要上述費用，本企業(yè)按照實際支出80%給付。

二、被保險人因器官移植而住院，在各項費用限額內(nèi)，對于每次住院費用總額以及住院期間前后各30天內(nèi)因與該次器官移植相同原因而發(fā)生門診費，由本企業(yè)支付80%。36個人健康保險培訓(xùn)講座第36頁條款示例平安個人住院安心保險（99型）條款第二條保險責(zé)任

本保險保險責(zé)任分為基本部分和可選部分?；静糠职胀ㄗ≡喝疹~保險金和癌癥住院日額保險金兩項責(zé)任，可選部分包含器官移植保險金和手術(shù)醫(yī)療保險金兩項責(zé)任。

投保人必須投?；静糠?，亦可加投可選部分。投保人在投?？蛇x部分時，須同時投保兩項責(zé)任，不可只選擇其中一項投保。

首次投保本保險或非連續(xù)投保本保險時，被保險人因疾病住院治療，等候期為三個月，續(xù)?；蛞蛞馔鈧ψ≡褐委煙o等候期。

對等候期內(nèi)或在保單生效之前住院治療，本企業(yè)不負給付保險金責(zé)任。對保險期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至協(xié)議到期日后一個月內(nèi)住院治療，本企業(yè)負給付保險金責(zé)任。37個人健康保險培訓(xùn)講座第37頁條款示例在保險責(zé)任使用期內(nèi)，本企業(yè)負擔(dān)以下保險責(zé)任：

一、基本部分

1.普通住院日額保險金：被保險人因疾病經(jīng)醫(yī)院診療必須住院治療，本企業(yè)從被保險人每次住院第四天開始按住院天數(shù)給付住院日額保險金，即：每次疾病住院日額保險金給付天數(shù)=實際住院天數(shù)-3天；被保險人因意外傷害經(jīng)醫(yī)院診療必須住院治療，本企業(yè)從被保險人住院第一天開始給付住院日額保險金，即：意外傷害住院日額保險金給付天數(shù)=實際住院天數(shù)。保險責(zé)任使用期內(nèi)普通住院日額保險金給付天數(shù)最多可達365天。

2.癌癥住院日額保險金：被保險人因首次患癌癥，經(jīng)醫(yī)院診療必須住院治療，本企業(yè)按被保險人實際住院天數(shù)給付癌癥住院日額保險金。保險責(zé)任使用期內(nèi)癌癥住院日額保險金給付天數(shù)最多可達180天。38個人健康保險培訓(xùn)講座第38頁條款示例二、可選部分

1.器官移植保險金：被保險人經(jīng)醫(yī)院診療明確且施行器官移植手術(shù)者，本企業(yè)按其實際支出合理且必要器官移植費給付器官移植保險金。保險責(zé)任使用期內(nèi)器官移植保險金累計給付以約定保險金額為限。

2.手術(shù)醫(yī)療保險金：被保險人經(jīng)醫(yī)院診療明確且施行非器官移植手術(shù)者，本企業(yè)按其實際支出手術(shù)費80%給付手術(shù)醫(yī)療保險金，保險責(zé)任使用期內(nèi)手術(shù)醫(yī)療保險金累計給付以約定保險金額為限。

同一手術(shù)器官移植和手術(shù)醫(yī)療保險金不可兼得。

假如被保險人在保單年度內(nèi)施行表3所列擇期手術(shù)，各項責(zé)任本企業(yè)均按上述要求50%給付（普通住院日額保險金、癌癥住院日額保險金為每日保額減半）。但假如被保險人連續(xù)續(xù)保滿三年，則從第四年開始，施行表3所列手術(shù)，各項責(zé)任本企業(yè)均按上述要求80%給付。39個人健康保險培訓(xùn)講座第39頁二、疾病給付保險（一）疾病給付保險含義（二）疾病給付保險主要內(nèi)容（三）疾病給付保險主要類型40個人健康保險培訓(xùn)講座第40頁（一）疾病給付保險含義是以疾病為給付條件人身保險，當被保險人罹患協(xié)議約定疾病時，保險企業(yè)按投保金額給付保險金，而不考慮被保險人實際醫(yī)療費用支出。常見險種包含：重大疾病保險特種疾病保險41個人健康保險培訓(xùn)講座第41頁（二）疾病給付保險主要內(nèi)容1.可保疾病必要條件2.疾病保險除外責(zé)任42個人健康保險培訓(xùn)講座第42頁1.可保疾病必要條件（1）可保疾病必須是身體內(nèi)部原因引發(fā)疾病對于那些由外來猛烈原因造成身體健康損害應(yīng)視為傷害而非疾病，屬于意外健康保險責(zé)任范圍。（2）可保疾病不能是先天性疾病疾病保險通常要求疾病發(fā)生在保險協(xié)議生效期間先天性疾病不屬于疾病保險承保范圍（3）可保疾病必須是偶然性疾病這一限制將那些必定發(fā)生人身健康損失風(fēng)險排除在疾病保險責(zé)任范圍之外，如年老衰弱等43個人健康保險培訓(xùn)講座第43頁2.疾病保險除外責(zé)任經(jīng)典除外責(zé)任包含：（1）被保險人自殺或犯罪行為（2）被保險人或受益人有意坑騙行為（3）戰(zhàn)爭或軍事行動（4）意外傷害引發(fā)疾病或手術(shù)（5）先天性疾病及其手術(shù)（6）凡保險責(zé)任條款中未載明疾?。?）簽約時既存病癥有些保單將特定區(qū)域以外罹患疾病除外，或?qū)⒕裾系K、結(jié)核病等除外。44個人健康保險培訓(xùn)講座第44頁（三）疾病給付保險主要類型1.重大疾病保險2.特種疾病保險45個人健康保險培訓(xùn)講座第45頁1.重大疾病保險通常，出現(xiàn)保單列明重大疾病之一，即可得到保單約定保險金。常見重大疾病包含：癌癥心臟病冠狀動脈搭橋手術(shù)腦中風(fēng)慢性腎衰竭重大器官移植手術(shù)，等等46個人健康保險培訓(xùn)講座第46頁2.特種疾病保險（1）眼科保健保險（2）牙科費用保險（3）生育保險（4）長久護理保險此處重點介紹美國“長久護理保險”47個人健康保險培訓(xùn)講座第47頁（4）長久護理保險

Long-termCareInsuranceA.含義B.保障內(nèi)容C.協(xié)議條款48個人健康保險培訓(xùn)講座第48頁A.含義長久護理險在被保險人不能從事特定日常起居活動而需要幫助照料時，提供經(jīng)濟保障。保單給付通常是固定給付。當代社會許多原因使得家庭無法提供長久護理服務(wù)，社會對長久護理需求呈上升趨勢。長久護理險最初是在20世紀70年代引入市場。49個人健康保險培訓(xùn)講座第49頁B.保障內(nèi)容a.護理院護理Nursinghomecare保單通常提供三個層次護理院護理保障專業(yè)護理中級護理基本護理50個人健康保險培訓(xùn)講座第50頁B.保障內(nèi)容a.護理院護理通常，當被保險人無法從事保單要求若干項日常生活活動中兩項時，即被認為生活無法自理，保險企業(yè)則開始給付日常生活活動主要包含：吃飯洗澡穿衣上廁所自制能力移動服藥51個人健康保險培訓(xùn)講座第51頁B.保障內(nèi)容b.小區(qū)護理許多長久護理保險對那些需要護理但希望在家中或小區(qū)里接收護理被保險人提供保險給付小區(qū)護理給付金額普通相當于護理院護理保險給付金額一定百分比（如50％）52個人健康保險培訓(xùn)講座第52頁C.協(xié)議條款a.保單給付b.保費53個人健康保險培訓(xùn)講座第53頁a.保單給付最高日給付額天天40至250美元給付期限通常2至5年有提供終生給付有些每個月按照一個固定金額給付如不論實際費用多少，每個月給付5000美元54個人健康保險培訓(xùn)講座第54頁a.保單給付免責(zé)（等候）期0至365天在其它條件相同情況下，等候期越長，保費越低大多數(shù)長久護理險保單提供某種程度通脹保護55個人健康保險培訓(xùn)講座第55頁b.保費長久護理險保費決定原因有：投保人年紀、性別、健康情況、既往病史、保單給付金額等；有些企業(yè)將長久護理險保單限制為40歲以上主要是出于艾滋病考慮；保費通常是水平，即使有些企業(yè)收取遞增保費56個人健康保險培訓(xùn)講座第56頁b.保費精算師對長久護理險保單定價許多方面仍不明確，因為沒有掌握足夠經(jīng)驗數(shù)據(jù)；幾乎全部長久護理險保單都提供保費豁免條款通常在住院或保險給付一定時間后，投保人就無須再繳納保費了。57個人健康保險培訓(xùn)講座第57頁條款示例國壽生命綠蔭疾病保險

第四條保險責(zé)任

在本協(xié)議使用期間內(nèi)，本企業(yè)負以下保險責(zé)任：

一、自本協(xié)議生效（或復(fù)效）之日起，被保險人在免責(zé)期后發(fā)生《病種目錄表》所列疾病或手術(shù)，本企業(yè)按照《病種目錄表》列明該種疾病或手術(shù)所對應(yīng)給付限額在有效保額內(nèi)給付疾病保險金。

當有效保額低于《病種目錄表》列明疾病或手術(shù)所對應(yīng)給付限額時，本企業(yè)按有效保額給付疾病保險金。

二、自本協(xié)議生效（或復(fù)效）之日起，被保險人因遭受意外傷害身故，本企業(yè)按保險金額（扣除已給付疾病保險金）給付身故保險金，本協(xié)議終止。58個人健康保險培訓(xùn)講座第58頁條款示例

三、自本協(xié)議生效（或復(fù)效）之日起180日后，被保險人因疾病身故，本企業(yè)按保險金額（扣除已給付疾病保險金）給付身故保險金，本協(xié)議終止。

自本協(xié)議生效（或復(fù)效）之日起180日內(nèi)，被保險人因疾病身故，本企業(yè)無息退還保險金額與已給付疾病保險金差額部分已交保險費，本協(xié)議終止。

四、被保險人不論一次或?qū)掖伟l(fā)生《病種目錄表》所列疾病或手術(shù)，本企業(yè)均按本條第一款要求給付疾病保險金，當累計給付保險金到達保險金額時，本協(xié)議終止。

被保險人發(fā)生《病種目錄表》中列明疾病或手術(shù)后180日內(nèi)再罹患相同疾病、手術(shù)，本企業(yè)按一次保險事故處理。

對于一個疾病或手術(shù)診療可適合用于《病種目錄表》中兩種或兩種以上疾病或手術(shù)，本企業(yè)僅按其中給付限額較高一個疾病給付疾病保險金。59個人健康保險培訓(xùn)講座第59頁四、失能收入保險

（傷殘收入保險）（一）含義（二）若干國外統(tǒng)計資料（三）關(guān)于傷殘定義（四）給付條款基本內(nèi)容（五）給付安排60個人健康保險培訓(xùn)講座第60頁（一）含義當被保險人因傷害或疾病而造成收入損失時，提供定時給付。保險保障水平通常與被保險人職業(yè)收入直接相關(guān)。保險給付通常是在被保險人失能期間按月固定給付。61個人健康保險培訓(xùn)講座第61頁（二）若干國外統(tǒng)計資料很多人非常關(guān)注醫(yī)療費用，但對于因健康引發(fā)收入損失卻不太關(guān)注。參見圖1：65歲之前傷殘（90天以上）和死亡概率圖參見圖2：90天以上殘疾平均連續(xù)時間62個人健康保險培訓(xùn)講座第62頁（二）若干國外統(tǒng)計資料圖1：65歲之前傷殘（90天以上）和死亡概率圖資料起源：《人壽與健康保險》（13版中譯本），肯尼思?布萊克、哈羅德?斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，經(jīng)濟科學(xué)出版社，8月。63個人健康保險培訓(xùn)講座第63頁（二）若干國外統(tǒng)計資料圖2：90天以上殘疾平均連續(xù)時間資料起源：《人壽與健康保險》（13版中譯本），肯尼思?布萊克、哈羅德?斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，經(jīng)濟科學(xué)出版社，8月。64個人健康保險培訓(xùn)講座第64頁（三）關(guān)于傷殘定義1、全殘2、推定全殘65個人健康保險培訓(xùn)講座第65頁1、全殘“全殘”有兩種方式來定義：原本職業(yè)全殘（“ownocc”:ownoccupation）任意職業(yè)全殘（“anyocc”:anygainfuloccupation）原本職業(yè)條款：當被保險人無法從事原本職業(yè)大部分工作時，被視為全殘。任意職業(yè)條款：當被保險人無法從事任何與其教育、技能和經(jīng)驗相當有酬工作時，被視為全殘。哪一條款對全殘定義更嚴格？任意職業(yè)條款66個人健康保險培訓(xùn)講座第66頁2、推定全殘即使被保險人依然工作，但若其雙目失明、雙耳失聰、失語、雙肢失能，則被推定為全殘。67個人健康保險培訓(xùn)講座第67頁（四）給付條款基本內(nèi)容1.免責(zé)期（等候期）2.給付期3.給付額68個人健康保險培訓(xùn)講座第68頁1.免責(zé)期（等候期）有時亦稱“等候期”，是指傷殘發(fā)生后、給付開始前天數(shù)某種程度上類似于醫(yī)療費用保險和財產(chǎn)保險中“免賠額”免責(zé)期通常從30天至1年，3個月較常見免責(zé)期不一樣，保費水平將隨之改變參見圖369個人健康保險培訓(xùn)講座第69頁1.免責(zé)期（等候期）圖3：免責(zé)期與保費關(guān)系圖資料起源：《人壽與健康保險》（13版中譯本），肯尼思?布萊克、哈羅德?斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，經(jīng)濟科學(xué)出版社，8月。70個人健康保險培訓(xùn)講座第70頁2.給付期指傷殘收入保單下保險金給付最長久限通常是2至5年、至65歲等對于全殘開始于55歲或60歲之前，給付期甚至能夠為終生。圖4顯示保費與所選擇給付期長短之間關(guān)系。71個人健康保險培訓(xùn)講座第71頁2.給付期圖4：保費與給付期關(guān)系圖資料起源：《人壽與健康保險》（13版中譯本），肯尼思?布萊克、哈羅德?斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，經(jīng)濟科學(xué)出版社，8月。72個人健康保險培訓(xùn)講座第72頁3.給付額基本上是每個月按固定金額給付每個月給付額相當于被保險人原先收入65％至85％左右原先工資高，百分比低一些原先工資低，百分比高一些這些百分比限制目標是為了降低道德風(fēng)險。73個人健康保險培訓(xùn)講座第73頁（五）給付安排1.基本給付2.補充給付74個人健康保險培訓(xùn)講座第74頁1.基本給付(1)全殘給付(2)保費豁免給付(3)其它給付器官移植保險金給付康復(fù)保險金給付，等等75個人健康保險培訓(xùn)講座第75頁2.補充給付(1)后遺癥傷殘給付(2)部分傷殘給付（公式法）*(3)社會保險補充給付(4)通脹保障給付，等等76個人健康保險培訓(xùn)講座第76頁部分傷殘給付（公式法）*當被保險人僅符合部分殘疾條件時，保險金給付公式通常為：77個人健康保險培訓(xùn)講座第77頁部分傷殘給付（公式法）*例8.3：張三傷殘前工資收入為每個月元，遭受部分殘疾后不得不從事更簡單工作，月收入下降了二分之一，保單要求全殘給付百分比為70％，并假設(shè)沒有其它傷殘收入起源。分析：假如全殘，則每個月傷殘收入保險金為1400元。本例中張三屬于部分傷殘，對應(yīng)部分傷殘收入保險金為：所以，傷殘后總收入為1700元，低于殘前收入，但高于全殘收入保險金。有利于勉勵被保險人主動康復(fù)和返回工作崗位。78個人健康保險培訓(xùn)講座第78頁五、個人健康保險常見條款（一）續(xù)保條款（二）寬限期條款（三）復(fù)效條款（四）體檢條款（五）特定抗辯時效條款（六）既存情況條款（七）職業(yè)變更條款（八）等候期條款79個人健康保險培訓(xùn)講座第79頁（一）續(xù)保條款1.可撤消保單2.有條件續(xù)保保單3.確保續(xù)保保單4.不可撤消保單從上至下保費增加80個人健康保險培訓(xùn)講座第80頁1.可撤消保單允許保險人以任何理由拒絕續(xù)保、變更保費或責(zé)任范圍。保險人只需向投保人發(fā)出拒絕續(xù)保通知，保險協(xié)議到期即終止。81個人健康保險培訓(xùn)講座第81頁2.有條件續(xù)保保單被保險人按時繳納保費，通常便可續(xù)保至保單約定年紀；保險人可且僅可依據(jù)保單載明特定理由拒絕續(xù)保；若拒絕續(xù)保，應(yīng)該在續(xù)保日之前30天書面通知被保險人；保險人通常保留對同類保單進行費率變更和給付變更權(quán)利。同類保單是指某一險種全部保單或?qū)δ骋唤M被保險人簽發(fā)全部保單。82個人健康保險培訓(xùn)講座第82頁3.確保續(xù)保保單被保險人按時繳納保費，便可續(xù)保至保單約定年紀。保險人不得拒絕續(xù)保但保險人有權(quán)對同類保單變更費率同類保單是指某一險種全部保單或?qū)δ骋唤M被保險人簽發(fā)全部保單。不允許對單獨被保險人變更費率83個人健康保險培訓(xùn)講座第83頁4.不可撤消保單只要被保險人按時繳納保費，便可續(xù)保至保單約定年紀。保險人不得拒絕續(xù)保而且，協(xié)議中約定了確保費率，保險人不得變更。84個人健康保險培訓(xùn)講座第84頁條款示例平安個人住院安心保險（99型）條款第五條確保續(xù)保

投保人連續(xù)投保本保險滿三年后，經(jīng)本企業(yè)審核同意并確定續(xù)保條件后，則從第四年開始至本保險約定最高續(xù)保年紀,每一保險年度投保人準期交納當期保險費，本企業(yè)對被保險人確保續(xù)保。確保續(xù)保是指在續(xù)保時保險人不得對被保險人以風(fēng)險加費、責(zé)任免去、拒保等方式改變或免去其負擔(dān)保險責(zé)任。