急診科質(zhì)量考核標準

急診科質(zhì)量與安全管理制度急診科質(zhì)量與安全管理制度頁腳內(nèi)容頁腳內(nèi)容PAGE1醫(yī)療質(zhì)量與安全評價標項目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準急診科是否獨立設置。人員是否相對固定布局是否合理。設備是否完備。急診醫(yī)務人員是否均經(jīng)過專業(yè)培訓。急診搶救工作是否由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導。80%。質(zhì)量考核標準

急救設備是否完好。急救藥品是否齊全。是否正確使用搶救設備。能否熟練掌握心肺復蘇技術。是否制定急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理制度。是否建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。建立急診留觀患者管理制度。72急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。18醫(yī)患溝通充分。1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務安全教育，提高醫(yī)療服務安全意識。醫(yī)療服務安全和指令性2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。任務3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。關的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。理小組管理是否落實有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。是否對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施。是否對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向相關職能部門報告。是否落實醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等?？剖裔t(yī)院感染管理

是否落實醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護。是否對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并配合職能部門進行處理。是否對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓。是否加強抗菌藥物臨床應用的管理是否加強消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理急危重癥搶救成功率≥80％。急診留觀時間≤48100％。急診病歷合格率≥90％。95％。90％。CT60％。相關評價指標（一）

MRI70％。X50％。尸檢率≥15％。開展成分輸血比例≥85％。輸血適應癥合格率≥90％。100％，培訓合格率≥90％。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10就診患者對醫(yī)療服務滿意度≥90％。是否推諉病人。危重病人是否派專人護送。執(zhí)行是否到位。是否書寫門診病歷。1.有留觀病人時是否及時查房。（二）2.房制度3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄。1.是否進行疑難病例討論。（三） 2.是否及時進行疑難病例討論疑難病例討論制度 3.疑難病例討論內(nèi)容是否規(guī)范。4.討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷是否一致。是否私自外出會診。（四）

是否按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費。會診制度（五

院內(nèi)會診是否按規(guī)定時限到位。記錄內(nèi)容是否規(guī)范。1.搶救是否規(guī)范。危重患者搶2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病歷中未記錄。救制度3.病危通知書內(nèi)容是否規(guī)范書寫。1.是否進行死亡病例討論。（六）2.論制度3.討論內(nèi)容是否規(guī)范、記錄是否與病歷內(nèi)容一致。（七）查對制度

執(zhí)行是否到位。急診病歷甲級率≥90%。是否及時書寫急診病歷、搶救記錄。病歷中是否有粘、貼、涂改情況。（八）病歷書寫基

是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應有患方簽字。5.100%，門診處方合格率≥95％理制度100%。是否知曉病歷復印程序。拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重放棄治療，是否有患者（近親屬）意見及簽名。（九）

是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字。（十）1.是否執(zhí)行到位。隨診制度2.是否有虛假行為。（十一）知情同意制度

實施手術、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等是否簽署知情同意書CTMRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項目檢查，使用高值醫(yī)用耗材以及自費或高價藥（是否履行告知手續(xù)。知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整。質(zhì)量考核內(nèi)1指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和質(zhì)量考核內(nèi)容及標準每年至少進行2次醫(yī)護人員合理用藥培訓。2抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案3、加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。45監(jiān)控，及時進行超常預警并定期公布6況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%45%。7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進行評價。8、住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及藥敏試驗。9、病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥60%。10、執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定。11、成立ADR（藥品不良反應）工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應監(jiān)測報告制度并按要求報例數(shù)。嚴格掌握輸血指征。100%。質(zhì)量考核內(nèi)容及標準

輸血前完善相關檢查項目。規(guī)范填寫輸血申請單，履行審批（核）手續(xù)。上。輸血記錄準確及時。嚴格執(zhí)行輸血袋回收制度。成份輸血率≥90%。規(guī)范開展輸血注不良反應檢測、登記、報告和調(diào)查處理。有無皮質(zhì)激素治療的適應證。是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。質(zhì)量考核內(nèi)3.應用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當。容及標準4.對不良反應有無記錄及分析處理。感染性疾病管理是否符合規(guī)定。是否嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。是否嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。質(zhì)量考核內(nèi)容及標準

是否貫徹落實各項規(guī)章制度，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。科室是否有專門人員負責傳染病疫情報告工作。是否按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。是否定期對科室人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。目標一、1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善患者身份識別制度。在標本采集嚴格執(zhí)行查

或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度。對制度，提高2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）正確的患者實施正確的操作。別的準確性診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。目標二、提高用藥安全

在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制或病區(qū)有配制專用設施。明。臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導合理使用抗菌藥物。目標三、1.在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。嚴格執(zhí)行在特殊情況下2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，醫(yī)務人員之時實施雙重檢查。間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢醫(yī)囑 和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。目標四、1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。嚴格執(zhí)行手院感染控制

操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。的基本要求器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械。目標五、1.建立臨床實2.“”報告制度1.目標六、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。防范與減少患者跌倒事2.落實跌倒報告與傷情認定制度和程序。件發(fā)生3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施。目標七、

1.落實積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。主動報告醫(yī)2.進行“醫(yī)院安全文化”建設活動。療安全（不良）事件3.將安全信息與醫(yī)院實