不良事件上報(bào)制度及實(shí)施

不良事件上報(bào)制度及實(shí)施不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第1頁定義

JCI相關(guān)條款

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款醫(yī)院管理規(guī)定網(wǎng)絡(luò)直報(bào)操作不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第2頁定義

不良事件（AdverseEvent）：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生，預(yù)料之外、不預(yù)期，或潛在危險(xiǎn)事件。（JCI）不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第3頁不良事件列表確認(rèn)輸血反應(yīng)嚴(yán)重不良藥品事件主要用藥錯(cuò)誤術(shù)前術(shù)后主要診療差異使用中深度鎮(zhèn)靜和麻醉時(shí)不良事件或不良事件模式傳染病暴發(fā)設(shè)施設(shè)備報(bào)修無果其它不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第4頁JCI相關(guān)條款MMU2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)有監(jiān)督用藥目錄和藥品使用辦法。（新藥引進(jìn)使用時(shí)不良事件）MMU7對(duì)患者用藥療效進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求建立匯報(bào)藥品不良事件機(jī)制，并要求匯報(bào)時(shí)間要求。）QPS1．4質(zhì)量改進(jìn)與患者安全信息傳到達(dá)全體員工。（不良事件通報(bào)）不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第5頁QPS．6數(shù)據(jù)反應(yīng)不良趨勢(shì)和變異時(shí)，應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。（強(qiáng)調(diào)不良事件分析）QPS．8到達(dá)和保持質(zhì)量與安全改進(jìn)。（對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析降低潛在不良事件）QPS．10建立并執(zhí)行一項(xiàng)連續(xù)性項(xiàng)目，發(fā)覺并降低對(duì)患者和員工意外不良事件和安全風(fēng)險(xiǎn)。JCI相關(guān)條款不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第6頁三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

第三章患者安全（PSG）九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺點(diǎn)制度與可執(zhí)行工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二）有激勵(lì)辦法，勉勵(lì)不良事件呈報(bào)。（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性連續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第7頁第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)（NQI）四、護(hù)理安全管理（二）有主動(dòng)匯報(bào)護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息制度，改進(jìn)辦法到位。（三）有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第8頁第六章

醫(yī)院管理（HM）九、醫(yī)學(xué)裝備管理（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包含植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材采購統(tǒng)計(jì)、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀統(tǒng)計(jì)、不良事件監(jiān)測(cè)與匯報(bào)管理。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第9頁表達(dá)在各個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中PSG.9.1有主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺點(diǎn)制度與可執(zhí)行工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解?！颬SG9.1.1有主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺點(diǎn)制度與工作流程。PSG9.1.2開展主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺點(diǎn)制度與工作流程培訓(xùn)與教育，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第10頁P(yáng)SG9.2有激勵(lì)辦法，勉勵(lì)不良事件呈報(bào)PSG9.3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性連續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件有根本原因分析。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第11頁大坪醫(yī)院異常事件管理規(guī)程匯報(bào)標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)部門處理程序監(jiān)督及質(zhì)量改進(jìn)獎(jiǎng)懲不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第12頁（一）匯報(bào)標(biāo)準(zhǔn)

堅(jiān)持非處罰性、主動(dòng)匯報(bào)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院勉勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)、自愿匯報(bào)異常事件。包含匯報(bào)本人或本科室，也能夠匯報(bào)他人或其它科室，能夠?qū)嵜麉R報(bào)也能夠匿名匯報(bào)。對(duì)主動(dòng)匯報(bào)科室和個(gè)人相關(guān)信息，將嚴(yán)格保密。同時(shí)，各科室將異常事件上報(bào)要求納入醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)計(jì)劃中。不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第13頁（二）上報(bào)部門1.八小時(shí)工作時(shí)間內(nèi)：（1）醫(yī)療異常事件上報(bào)醫(yī)療科；（2）護(hù)理異常事件上報(bào)護(hù)理部；（3）感染相關(guān)異常事件上報(bào)感控中心；（4）藥品異常事件上報(bào)藥劑科；（5）醫(yī)療器械異常事件上報(bào)醫(yī)學(xué)工程科；（6）信息相關(guān)異常事件上報(bào)信息資料科；（7）設(shè)施異常良事件上報(bào)營房科；（8）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)異常事件上報(bào)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室；（9）安全異常事件上報(bào)軍務(wù)科。2.八小時(shí)工作時(shí)間外：（1）業(yè)務(wù)異常事件上報(bào)醫(yī)療總值班；（2）行政后勤異常事件上報(bào)院總值班。不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第14頁（三）處理程序1.意外事件、醫(yī)療缺點(diǎn)（1）當(dāng)事人或發(fā)覺人第一時(shí)間緊急處理、補(bǔ)救，預(yù)防異常事件擴(kuò)大、蔓延，防止造成人員傷亡。（2）當(dāng)事人或發(fā)覺人搜集與事件相關(guān)材料，盡快逐層匯報(bào)，時(shí)間不超出8小時(shí)。（3）當(dāng)事人或發(fā)覺人填寫《異常事件上報(bào)表》（附表1）、科室責(zé)任人出具書面匯報(bào)（各兩份，一份科室留存，一份上報(bào)）盡快上報(bào)對(duì)口部門，匯報(bào)時(shí)間不超出12小時(shí)。（4）對(duì)口部門接報(bào)后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)展開調(diào)查，利用管控工具及時(shí)分析事件原因，并召集科室內(nèi)部會(huì)議討論善后處理辦法，全部?jī)?nèi)容均需有文字統(tǒng)計(jì)。（5）對(duì)口部門須在一周內(nèi)將異常事件分析和處置結(jié)果上報(bào)品質(zhì)管理辦公室，由品質(zhì)管理辦公室對(duì)異常事件進(jìn)行討論并提出意見，報(bào)院辦公會(huì)確定，按異常事件等級(jí)公布處理結(jié)果。如必要，需上報(bào)院所上級(jí)部門或地方相關(guān)行政部門。不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第15頁2.臨界差錯(cuò)（1）當(dāng)事人或發(fā)覺人搜集事件相關(guān)資料，做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)，盡快匯報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)，匯報(bào)時(shí)間不超出12小時(shí)。（2）當(dāng)事人或發(fā)覺人填寫《異常事件上報(bào)表》，盡快經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)、信件、傳真，或經(jīng)過書面匯報(bào)、電話、面談等形式上報(bào)對(duì)口部門。匯報(bào)時(shí)間不超出24小時(shí)。（3）對(duì)口部門接報(bào)后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)聯(lián)絡(luò)當(dāng)事人或發(fā)覺人，搜集資料、調(diào)查、研究、討論，制訂整改辦法。如需和患者及其家眷談話，應(yīng)由患者主管醫(yī)生或指定人員完成，同時(shí)做好相關(guān)保密工作；（4）對(duì)口部門將整改方案上報(bào)品質(zhì)管理辦公室審查討論經(jīng)過后，將處理結(jié)果反饋到當(dāng)事人或發(fā)覺人科室。（5）科室執(zhí)行處理結(jié)果，并下令整改，必要時(shí)修改規(guī)章制度。不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第16頁（四）監(jiān)督及質(zhì)量改進(jìn)

品質(zhì)管理辦公室負(fù)責(zé)督促科室限期整改、審核討論對(duì)口科室整改方案、追蹤調(diào)查整改辦法執(zhí)行情況及效果（如有需要，應(yīng)連續(xù)改進(jìn)），并就事件處置結(jié)果提出意見。1.對(duì)口部門在接到科室上報(bào)異常事件后，須在要求時(shí)限內(nèi)給予回答及處理，如逾時(shí)未處理，需將原因書面上報(bào)品質(zhì)管理辦公室；對(duì)口科室隱瞞不報(bào)，一旦被查，將按對(duì)應(yīng)管理要求對(duì)其進(jìn)行處罰；2.科室上報(bào)異常事件后，在要求時(shí)限內(nèi)未得到回答或處理，科室需直接上報(bào)品質(zhì)管理辦公室，品質(zhì)管理辦公室在接報(bào)后需在24小時(shí)內(nèi)展開調(diào)查并給予回復(fù)；不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第17頁3.科室須定時(shí)（每個(gè)月最少一次）分析本科室內(nèi)部異常事件相關(guān)數(shù)據(jù)，并采取預(yù)防辦法；對(duì)口部門定時(shí)（每個(gè)月最少一次）分析部門搜集各類異常事件相關(guān)數(shù)據(jù)，并于月底將詳細(xì)情況上報(bào)至至品質(zhì)管理辦公室，品質(zhì)管理辦公室會(huì)同職能部門須在接報(bào)后45天內(nèi)完成根本原因分析（事件發(fā)生全部相關(guān)人員必須參加討論），分析全院異常事件相關(guān)數(shù)據(jù)，主動(dòng)制訂整改辦法并設(shè)置品質(zhì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以確保改進(jìn)效果；4.醫(yī)院須將預(yù)防和發(fā)覺異常事件納入質(zhì)量與安全改進(jìn)計(jì)劃，并統(tǒng)計(jì)和保持已取得改進(jìn)。定時(shí)向員工傳遞相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全工作信息。不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第18頁(五)上報(bào)獎(jiǎng)懲

1.發(fā)覺本身原因造成異常事件并搜集到相關(guān)材料匯報(bào)者，視異常事件輕重，給予免責(zé)或從輕處罰。2.發(fā)覺或被通知發(fā)覺他人或其它原因造成異常事件，視事件輕重，給予現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)50-300元。3.對(duì)發(fā)覺并阻止重大異常事件發(fā)生匯報(bào)者或科室給予500元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。4.年底對(duì)提供異常事件匯報(bào)較多、質(zhì)量改進(jìn)效果顯著科室給予5000元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。

不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第19頁

5.發(fā)覺異常事件，卻知情不報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予通報(bào)批評(píng)和扣除科室當(dāng)月獎(jiǎng)金500-1000元處罰；凡發(fā)生嚴(yán)重異常事件但隱瞞不報(bào)科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，上報(bào)院辦公會(huì)研究處理。6.對(duì)口部門接到科室上報(bào)異常事件逾期未處理，卻未上報(bào)品質(zhì)管理辦公室原因者，將視情節(jié)嚴(yán)重程度給予通報(bào)批評(píng)和扣除科室當(dāng)月獎(jiǎng)金500-1000元處罰；7.獎(jiǎng)懲金額由品質(zhì)管理辦公室視詳細(xì)情況上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)同意后執(zhí)行。不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第20頁網(wǎng)上直報(bào)流程及操作不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第21頁進(jìn)入JCI專題網(wǎng)站后，點(diǎn)擊紅圈所表示，進(jìn)入“異常事件上報(bào)”系統(tǒng)不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第22頁異常事件上報(bào)主界面不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第23頁點(diǎn)擊第一個(gè)按鈕，進(jìn)入異常事件上報(bào)不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第24頁點(diǎn)擊第一個(gè)按鈕，進(jìn)入異常事件上報(bào)不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第25頁異常事件上報(bào)主界面不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第26頁異常事件上報(bào)管理主界面，可進(jìn)行修改、刪除操作。不過一旦對(duì)該事件做了反饋后，則不能進(jìn)行修改、刪除操作，只能進(jìn)行查看。不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第27頁用戶密碼修改不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第28頁點(diǎn)擊第二個(gè)按鈕，進(jìn)入異常事件上報(bào)處理不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第29頁異常事件上報(bào)處理主界面不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第30頁點(diǎn)擊異常事件上報(bào)處理進(jìn)入該界面不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第31頁點(diǎn)擊“反饋”按鈕，進(jìn)入該界面，對(duì)異常事件進(jìn)行處理操作。不良事件上報(bào)制度及實(shí)施第32頁點(diǎn)