預(yù)防性抗生素使用

預(yù)防性抗生素使用第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日世界衛(wèi)生日的主題“抵御耐藥性――今天不采取行動，明天就無藥可用第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日外科手術(shù)部位感染（SSI）分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染（一）切口淺部組織感染。手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染。（二）切口深部組織感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染。（三）器官/腔隙感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日SSI發(fā)生過程

細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除感染：細菌大量繁殖引起炎癥第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防性抗生素使用目的預(yù)防手術(shù)部位感染，包括手術(shù)切口、深部器官和腔隙的感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身感染。應(yīng)保證手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防性抗生素使用范圍1、清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，主要應(yīng)加強無菌操作和消毒滅菌。2.清潔-污染手術(shù)：

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防性抗生素使用范圍3.污染手術(shù)：

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日清潔手術(shù)下列情況應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素：1）手術(shù)范圍大，時間長（大于3小時），污染機會增加。2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染會造成嚴重后果者，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等。3）異物植入手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換、人工心臟瓣膜置入等。4）年齡大于70歲。5）糖尿病控制差。6）惡性腫瘤放、化療中。7）免疫缺陷或營養(yǎng)不良。第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防性抗生素使用基本原則1、種類：應(yīng)選用殺菌劑，不宜用抑菌劑。2、劑量：應(yīng)足劑量，靜脈快速滴入，藥物溶媒量100~150ML（成人）為宜，不宜用大量液體長時間慢速滴入。3、給藥時間：切皮前0.5~2小時（參考藥物的達峰期和半衰期）給藥，剖宮產(chǎn)手術(shù)在結(jié)扎臍帶后給藥。4、給藥地點：手術(shù)室5、手術(shù)時間大于3小時或出血量大于1500ML，可追加一次用量（根據(jù)藥物半衰期）第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防性應(yīng)用抗生素的再認知誤區(qū)一：圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素是為了預(yù)防所有可能發(fā)生的感染。

正解：圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染（如胸腔、腹腔感染及膿腫形成），不包括與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染。

誤區(qū)二：所有手術(shù)進行前均須預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

正解：對于頭、頸、軀干或四肢體表手術(shù)，乳房中、小手術(shù)，不置入人工材料的疝修補術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)等，通常無須預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防性應(yīng)用抗生素的再認知合理選用預(yù)防藥物●應(yīng)選擇相對廣譜、殺菌活性強、覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全及價廉的藥物?！耦^孢菌素列為首選，但第四代頭孢菌素一般不用于預(yù)防。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多數(shù)用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢

第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防性應(yīng)用抗生素的再認知●氨基糖苷類耳、腎毒性強，喹諾酮類耐藥率高，均非理想的預(yù)防用藥。

●對青霉素及頭孢菌素過敏者，可用克林霉素單藥或與氨曲南聯(lián)用來替代。

●在術(shù)后頻發(fā)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的病區(qū)或醫(yī)院，可選擇性地給予萬古霉素。

●對于污染明顯的下消化道手術(shù)，預(yù)防用藥應(yīng)覆蓋常見厭氧菌，通常聯(lián)合甲硝唑或克林霉素。第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防用藥時機與方法1．預(yù)防用藥時機應(yīng)在手術(shù)開始前30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（＞MIC90）。在手術(shù)室給藥。。2．應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥，20-30min滴完；常用β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1-2h，若手術(shù)超過3-4h，應(yīng)給第2個劑量，必要時還可用第3次。擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素。若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次；嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥。第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防用藥易犯的錯誤

（1）時機不當（手術(shù)結(jié)束后再用藥）（2）時間太長（擇期術(shù)后用藥多日）（3）選擇不當（缺乏針對性）（4）抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡，尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥），抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海綿）局部應(yīng)用可能有一定益處。第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點（1）減少毒性作用（2）不易產(chǎn)生耐藥菌株（3）不易引起微生態(tài)紊亂（4）減輕病人負擔（5）可以選用單價較高但效果較好的抗生素第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防性抗生素的應(yīng)用難點1、抗生素種類多，新型抗生素層出不窮。而手術(shù)室護士接觸藥物相對較少，藥物知識較薄弱，如何做到正確用藥、安全用藥，并能達到預(yù)期效果還有差距。2、預(yù)防性抗生素使用指征掌握不嚴，抗生素種類選擇不恰當。醫(yī)囑書寫不規(guī)范，藥物醫(yī)囑書寫字跡潦草，藥物名稱書寫不規(guī)范。如：將Ⅰ類手術(shù)常規(guī)使用術(shù)前抗生素，而一些急診感染手術(shù)或有開放性損傷的手術(shù)卻忘用抗生素。還有將要求慢滴的抗生素帶入手術(shù)室，如喹諾酮類每100ml靜滴不得少于45—60min，影響麻醉及手術(shù)進程。第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防性抗生素的應(yīng)用難點3、執(zhí)行醫(yī)囑時間不確定，原因是手術(shù)劃刀時間不準時，麻醉操作難易程度不確定，手術(shù)室護士無法確定用藥時間，且醫(yī)護缺乏溝通造成抗生素使用的時機不當，首次給藥時間缺乏術(shù)前用藥意識。4、麻醉阻力

近年來研究表明：麻醉藥與抗生素同時使用容易發(fā)生過敏及類過敏反應(yīng)，影響麻醉師的判斷，且同時使用還可能改變藥效，延長蘇醒的時間，加重麻醉反應(yīng)等，使麻醉師不愿使用抗生素。第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防性抗生素的應(yīng)用難點5、手術(shù)室護士既要接受外科醫(yī)生指令，也要接受麻醉醫(yī)生指令，在處理醫(yī)囑時給手術(shù)室護士帶來一定壓力。如喹諾酮類靜滴速度不宜過快，每100ML滴注至少45-60分鐘，而且滴后可能會出現(xiàn)不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，執(zhí)行時會比較矛盾。

6、因麻醉、手術(shù)需要或病情變化無法按時間用藥如：硬腰聯(lián)合麻醉后容易出現(xiàn)麻醉平面、循環(huán)的不穩(wěn)定，需等待麻醉穩(wěn)定后方可用藥，這時手術(shù)已經(jīng)開始或止血帶已上，使術(shù)前抗生素錯過最佳使用時間。第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防性抗生素的應(yīng)用護理1、注意配伍禁忌，原則上2種抗生素不宜置于同一溶液中靜注或滴注以免發(fā)生相互作用，而致抗生素的活力受到影響，或?qū)е氯芤鹤兩⒒鞚?、沉淀等?、靜滴抗菌藥物的溶液，原則選擇生理鹽水，除必要時才選擇5%糖鹽水或5%葡萄糖，以免溶液PH值對抗生素的破壞。第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防性抗生素的應(yīng)用護理

■麻醉前給抗生素，無不良反應(yīng)后再麻醉；或等待麻醉穩(wěn)定后再給抗生素，但應(yīng)在切皮前30min開始給藥。

輸抗生素的液體切忌作為麻醉給藥的途徑(藥物相互作用)，可能影響麻醉藥效能，使用三通，專用輸液與用麻藥。

術(shù)前了解患者一般情況及有無過敏史（高敏體質(zhì)病人漸多），并核對皮試結(jié)果，溶媒最好量為100ml，并在輸液瓶簽上寫明抗生素的名稱、劑量、用法并簽名。

備好搶救藥品與物品，要觀察患者用藥情況，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時匯報處理，避免與麻醉用藥混淆。及時在臨時醫(yī)囑單上簽執(zhí)行時間和執(zhí)行護士姓名。第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日

提高預(yù)防性抗生素應(yīng)用的有效性1、加強藥物知識學習，正確掌握用藥劑量、濃度、用法、配制方法及注意事項。將藥物說明書收集分類歸檔，重要信息用紅線注明引起大家關(guān)注，并定期進行調(diào)整補充刪減。2、醫(yī)院管理部門嚴格規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)囑書寫。預(yù)防性抗生素醫(yī)囑術(shù)前開出，醫(yī)生在病歷的臨時醫(yī)囑單上寫明術(shù)中用藥的名稱、劑量、用法、時間并簽名。手術(shù)通知時間確定，手術(shù)劃刀時間準時，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護士及時溝通，盡可能銜接無縫隙。生第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日提高預(yù)防性抗生素應(yīng)用的有效性

3、加強溝通1）與病房護士的溝通手術(shù)室護士在接病人的時候，要與病房護士交接：病人使用的藥物、時間、用量、效期、批號、皮試結(jié)果等。2）與病人的溝通用藥前詢問病人有無藥物過敏史，近期飲酒史，用藥時鼓勵病人說出自己的感受，以便做好搶救的準備。3）與麻醉醫(yī)生的溝通合理確定給藥時間，根據(jù)藥物性質(zhì)，觀察藥物反應(yīng)、麻醉情況第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日提高預(yù)防性抗生素應(yīng)用的有效性4、加強觀察要加強觀察病人的用藥反應(yīng)，抗生素的過敏反應(yīng)與麻醉藥的不良反應(yīng)相似，導(dǎo)致醫(yī)護人員難以辨別，易影響各項搶救措施的及時落實；除過敏性休克外，各種抗生素都可能發(fā)生藥疹、胃腸道反應(yīng)、靜脈炎等，觀察不仔細，處理不及時，會導(dǎo)致更嚴重的后果。5、加強急救技能的培訓(xùn)加強對抗菌素的過敏反應(yīng)的搶救知識學習，使在急救時不慌亂。第23頁，共24頁，2023年，