血液病護理講稿

血液病護理講稿第1頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日血液系統(tǒng)的結構及功能造血器官/組織包括骨髓、（肝）脾、淋巴結、各處淋巴組織和單核-巨噬細胞系統(tǒng)

造血干細胞（HSC）起始細胞（多能/全能干細胞）

分化

造血祖細胞（紅細胞系、粒細胞系、巨核細胞系）細胞因子調控

不斷自我更新復制多向分化與增殖動態(tài)平衡Introduction血液系統(tǒng)疾病的概述第2頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日概述Introduction第3頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日疾病的特點

原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。包括各種紅細胞疾病、白細胞疾病、出血性疾病。共同表現(xiàn)為外周血(血細胞和血漿成分)的病理性改變,機體免疫功能低下及出凝血功能紊亂,骨髓、脾、淋巴結等器官的病理損害及功能異常。

Introduction第4頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日血液系統(tǒng)疾病的?？谱o理1飲食指導(加強營養(yǎng)支持療法)2癥狀護理(預防和控制感染/出血)3各種化療藥物的配制與4心理護理應用成分輸血的護理

5Introduction第5頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

護理評估(assessment)主觀方面(subjective)病史1.患病情況及治療經過

起病方式、發(fā)病時間、誘因、主要的癥狀/體征★

面色蒼白、疲乏無力、活動后心悸、氣短、頭暈/頭痛、食欲差、記憶力降低—貧血★發(fā)熱、咳嗽咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛、咽痛、皮膚癤腫—感染★皮膚粘膜/關節(jié)腔內出血、嘔血、便血、咯血、月經過多—出血★淺表淋巴結進行性、無痛性腫大—惡性淋巴瘤血液系統(tǒng)疾病的護理Hematologicnursing第6頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日護理評估(assessment)主觀方面(subjective)病史

2.病人一般情況

既往史、家族史、接觸史、個人史（職業(yè)、居住情況、飲食習慣、月經/分娩情況）

3.病人心理及社會支持

性格特征、疾病認知、角色轉換家庭支持、醫(yī)療保障/救助基金血液系統(tǒng)疾病的護理Hematologicnursing第7頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

護理評估(assessment)客觀方面(objective)身體評估1.一般狀態(tài)

意識狀況---顱內出血、CNS-L表現(xiàn)體溫增高---感染征象心率增快---心衰、心包浸潤、休克血壓改變---貧血、出血或感染性休克呼吸改變---感染、浸潤面容與外貌---貧血、藥物性脫發(fā)、滿月臉體位---貧血、脾腫大營養(yǎng)狀況（皮下脂肪、身高/體重）

血液系統(tǒng)疾病的護理Hematologicnursing第8頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日護理評估(assessment)客觀方面(objective)身體評估2.皮膚粘膜

口唇、甲床、掌心、結膜、臉頰蒼白—貧血瘀點、瘀斑、鼻扭、牙齦出血、血腫—出血口腔潰瘍、白斑、咽充血、扁桃體腫大、癤瘡、肛周膿腫—感染

紫藍色皮膚結節(jié)（皮膚粒細胞肉瘤）—浸潤血液系統(tǒng)疾病的護理Hematologicnursing

第9頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

護理評估(assessment)客觀方面(objective)

身體評估

3.淺表淋巴結頜下、腋下、鎖骨下淋巴結腫大，表現(xiàn)有/無壓痛、活動度、數(shù)量、大小4.胸部檢查

胸骨中下段壓痛/叩痛---白血病5.腹部檢查淋巴結、肝脾大小血液系統(tǒng)疾病的護理Hematologicnursing第10頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日護理評估(assessment)

實驗室檢查(Labtest)

血常規(guī)

紅細胞計數(shù)M4~5.5×1012/L；

F3.5~5.0×1012/L血紅蛋白M120-160g/L；F110-150g/L

﹥90g/L---輕度貧血60~90g/L---中度貧血30~59g/L---重度貧血＜30g/L---極重度貧血

白細胞計數(shù)(4-10)×109/L---正常中性粒細胞絕對值＜1.5×109/L---粒細胞減少癥中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L---粒細胞缺乏癥血液系統(tǒng)疾病的護理Hematologicnursing第11頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

護理評估(assessment)

實驗室檢查(Labtest)

血常規(guī)

網織紅計數(shù)占0.5-1.5%

血小板計數(shù)100-300×109/L﹤50×109/L病人即有出血癥狀

﹤20×109/L病人即有嚴重出血的可能骨髓細胞檢查正常—增生活躍；粒：紅比例2-4：1；少見原始幼稚細胞，以中晚幼階段居多;巨核細胞易見。出、凝血功能檢查

BTCTTTAPTT

毛細血管脆性試驗（束臂試驗）

血液系統(tǒng)疾病的護理Hematologicnursing第12頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日貧血(Anemia)缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia,IDA)

巨幼細胞性貧血(megaloblasticanemia,,MA)

再生障礙性貧血(aplasticanemia,AA)

溶血性貧血(hemolyticanemia,HA)血液系統(tǒng)疾病護理Hematologicnursing

第13頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日貧血的臨床表現(xiàn)最早表現(xiàn)

疲乏、困倦、柔弱無力、皮膚粘膜蒼白神經系統(tǒng)表現(xiàn)

頭暈（痛）、耳鳴、失眠、記憶力下降、注意力不集中、暈厥呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

代償性呼吸加快、呼吸困難心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

心悸、氣促、貧血性心臟病消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲不振、惡心、腹瀉/便秘和舌炎泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)

蛋白尿、夜尿增多、月經失調、性功能減退貧血病人的護理Anemianursing

第14頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日ClinicalFeatures貧血的臨床表現(xiàn)取決于：貧血的病因；血液攜氧能力下降的程度；血容量下降的程度；貧血的速度；機體對缺氧的代償能力和耐受能力貧血病人的護理Anemianursing

第15頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日活動無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關

攝入

營養(yǎng)失調

需要量

低于機體需要量丟失

吸收潛在并發(fā)癥

與用藥有關貧血病人的護理Anemianursing

護理診斷（problem)Hospital第16頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

活動無耐力

(ActiveDisability)

病情監(jiān)測

癥狀、體征、對活動的耐受能力、化驗結果休息與活動

休息可減少氧的消耗輕、中度或緩慢貧血注意休息

適度的自理活動活動量為不感疲勞、不加重癥狀為適宜活動中脈搏≯100次/分為度中度以上或短期內明顯貧血、顯著缺氧癥狀

臥床休息抬高床頭（半坐臥位）保持溫暖的室溫環(huán)境給氧

改善組織缺氧癥狀氧流量2~5L/分

貧血病人的護理Anemianursing第17頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日營養(yǎng)失調

(AlteredNutrition)正確的飲食指導（recommend)含鐵/葉酸/B12豐富的食品

動物內臟、瘦肉、雞蛋黃、魚、谷類、黑木耳、海產品及各種綠葉蔬菜(Fe3+)

和水果糾正偏食、挑食和長期素食

葷素結合補鐵的同時給予高蛋白和高熱量少食多餐經常變換食品

高蛋白、高維生素、易消化食物注意色、香、味促進食物鐵的吸收進食服用VC，避免與牛奶、濃茶、咖啡同服蔬菜在烹飪過程中不要用酸處理，破壞葉酸50%以上，急火快炒；進食服用VC，促進葉酸的吸收；使用鐵制器皿

貧血病人的護理Anemianursing

第18頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日營養(yǎng)失調

(AlteredNutrition)輸血或成分輸血

輸注紅細胞懸液

溶血性貧血應輸注洗滌紅細胞

需根據(jù)貧血程度控制輸注速度，預防發(fā)生心衰嚴重貧血病人輸注速度應﹤1ml/h/kg貧血病人的護理Anemianursing

第19頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日營養(yǎng)失調

(AlteredNutrition)口腔黏膜受損

口腔炎舌炎

晨起、睡前、飯前/飯后漱口（硼酸水、生理鹽水、醫(yī)用漱口水），保持口腔清潔，減少感染機會

潰瘍面貼敷潰瘍膜，涂擦復方碘甘油疼痛不能耐受者，可在漱口水中加用少量的利多卡因進食避免過熱或過辣的刺激性食物貧血病人的護理Anemianursing第20頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第21頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日潛在并發(fā)癥(complication)應用鐵劑口服：

惡心、嘔吐、胃部不適和排黑便等胃腸道反應①飯后或餐中服用②避免與牛奶、茶、咖啡及抗酸藥同服，可服VC等酸性、稀鹽酸等酸性藥物或食物③使用吸管④大便變黑作好解釋⑤按劑量、療程服藥，定期復查，Hb正常后繼續(xù)服用

3-6月補充體內儲存鐵貧血病人的護理Anemianursing

第22頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日潛在并發(fā)癥(complication)應用鐵劑注射：局部腫痛、硬結、皮膚發(fā)黑和過敏反應

采取深部肌肉注射①經常更換部位避免硬結及皮膚染色②首次0.5ml試驗劑量，備用付腎搶救③不在皮膚暴露部位注射④抽取藥液后更換針頭⑤“Z”型或留空氣注射法貧血病人的護理Anemianursing第23頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日(MA)潛在并發(fā)癥(complication)飲食指導蔬菜在烹飪過程中不要用酸處理，破壞葉酸50%以上，急火快炒；進食服用VC，促進葉酸的吸收；使用鐵制器皿應用VitB12

觀察過敏反應嚴重貧血病人，特別是老年人或有心血管疾患，在補充葉酸及VitB12后要及時注意補鉀，防止血鉀大量進入新生成的紅細胞內而發(fā)生低血鉀。貧血病人的護理Anemianursing

第24頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日AANursingProblem有感染的危險粒細胞減少有關活動無耐力機體組織缺氧有關有損傷的危險血小板減少有關身體意像紊亂雄激素不良反應貧血病人的護理Anemianursing第25頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

（AA)潛在并發(fā)癥(complication)應用雄激素

不良反應—面部座瘡/毛發(fā)增多/聲音變粗/女性閉經/乳房縮小/性欲增加（男）

丙酸睪丸酮采用深部、緩慢、分層肌肉注射為油性劑，不易吸收，形成硬結或發(fā)生無菌性壞死。需輪換注射部位，及時采取局部的理療病情觀察，定期復查血象及肝功能心理護理—身體意像紊亂貧血病人的護理Anemianursing第26頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

（AA)潛在并發(fā)癥(complication)應用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺—出血性膀胱炎每日飲水量﹥3000ml

長春新堿—末梢性神經炎注意四肢末端的溫度生活護理，避免外傷

ATG/ALG—骨髓抑制保護性隔離預防和控制感染和出血，糾正貧血

貧血病人的護理

Anemianursing第27頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

（HA)潛在并發(fā)癥(complication)應用腎上腺糖皮質激素

嚴格避免感染、高血糖、高血壓、消化道出血監(jiān)測各項指標遵醫(yī)囑正確用藥使用胃黏膜保護劑，補充鈣制劑采取保護性隔離

貧血病人的護理Anemianursing第28頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日（HA)潛在并發(fā)癥(complication)急性腎衰竭

病情檢測：生命體征、出入量、血紅蛋白濃度等實驗室結果飲食指導：多喝水、勤排尿輸液和輸血：嚴格掌握適應癥不宜久置和加溫輸入紅細胞懸液嚴格執(zhí)行操作規(guī)程嚴密觀察病情變化

貧血病人的護理Anemianursing第29頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第30頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

白血病護理

nursingofleukemia

血液系統(tǒng)疾病護理Hematologicnursing第31頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

白血病概念起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病白血病細胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻停滯在細胞發(fā)育的不同階段。分類急性FAB法ALLandANLL

慢性CGLCLL

白細胞增多性/白細胞不增多性我國急性多于慢性、急非淋多于急淋、CGL多于CLL臨床表現(xiàn)感染發(fā)熱出血貧血器官和組織浸潤外周血幼稚細胞治療支持治療化學治療（誘導緩解/緩解后治療）

CNS-L防治BMTorHSCT白血病護理Nursingofleukemia第32頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

白血病的護理診斷

活動無耐力與大量、長期放化療、貧血有關有損傷的危險出血與血小板減少、白血病細胞浸潤等有關有感染的危險與正常粒細胞減少、化療有關潛在并發(fā)癥與化療藥物不良反應預感性悲哀與治療效果差、死亡率高有關疼痛脾脹痛/骨骼關節(jié)疼痛

與白血病細胞浸潤、脾梗死有關白血病的護理Nursingofleukemia

第33頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日有感染的危險病情監(jiān)測

密切觀察體溫變化

查找感染灶根據(jù)相關癥狀或體征

配合標本采集血液/痰液/尿液/糞便的細菌培養(yǎng)及藥敏成熟粒細胞絕對值≤0.5×109/L—發(fā)生感染的可能性更大白血病的護理

Nursingofleukemia第34頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日血培養(yǎng)關鍵點采血時間采血次數(shù)

Cockrill2004年報告血培養(yǎng)檢出率：

1套65%；2套80%；3套96%接種血液數(shù)量2份足量需氧瓶＞厭氧瓶使用含樹脂培養(yǎng)瓶最佳檢出率第35頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

有感染的危險預防呼吸道感染---保護性隔離1.無菌層流病房100級潔凈病房（空氣細菌數(shù)﹤3個菌落/立方米）2.單人間空氣流通清新空氣和地面的消毒紫外線或臭氧照射消毒20-30min/次3.減少探視避免交叉感染保暖防受涼4.嚴格執(zhí)行無菌操作白血病的護理Nursingofleukemia第36頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日有感染的危險預防口腔、皮膚及肛周感染

加強口腔護理

勤漱口：選用生理鹽水/硼酸水；1%~3%過氧化氫；碳酸氫鈉/制霉菌素溶液，3次/天，含漱時間為15~20min/次出現(xiàn)口腔潰瘍：疼痛嚴重者含漱液中加入2%利多卡因止痛；含漱后在潰瘍處涂1%~2%碘甘油、甲硝唑貼膜、錫類散等，涂藥后2~3h可進食或飲水大劑量甲氨蝶呤化療后導致的口腔潰瘍可采用

四氫葉酸鈣溶液含漱/口服

白血病的護理Nursingofleukemia第37頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日有感染的危險預防口腔、皮膚及肛周感染保持皮膚清潔干燥

沐?。ù采喜猎』蛄茉。?-2次/周，使用刺激性小的皂液，勤更換衣物，剪指甲；嚴格無菌技術操作（洗手、雙消毒）

肛周坐浴

1：5000高錳酸鉀溶液15-20分鐘/次，1-2次/日（便后/睡前），女病人每日清潔會陰2次，經期增加次數(shù)；保持大便通暢，防肛裂及發(fā)生膿腫，及時處理，局部切開引流，并且局部和全身抗生素治療白血病的護理

Nursingofleukemia第38頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日有感染的危險加強營養(yǎng)支持

選用高蛋白、高熱量、高維生素的清淡食物/靜脈營養(yǎng)，提高機體免疫能力；補充水分指導病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣

飲食衛(wèi)生，禁止涼拌菜及生冷食品，正確地洗手，防止胃腸道感染治療配合

強有力的抗生素（萬古霉素/泰能/斯皮仁諾）準確的劑量和給藥時間——確保有效血藥濃度觀察療效和不良反應

白血病的護理Nursingofleukemia

第39頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日潛在并發(fā)癥靜脈炎及組織壞死靜脈炎分：化學性靜脈炎/機械性靜脈炎/細菌性靜脈炎/血栓性靜脈炎

化學性靜脈炎（chemicalphlebitis)

靜脈出現(xiàn)條索狀紅斑，溫度較高，刺激性疼痛，有壓痛或硬結；炎癥消退后，損傷的血管內膜增生，導致管腔狹窄或閉塞，血流不暢。若注射藥物，極易出現(xiàn)藥物的滲漏，引起局部組織壞死。白血病的護理Nursingofleukemia第40頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日化學性靜脈炎原因：刺激性藥物及溶液藥物PH/滲透壓超出正常范圍不合理的稀釋、快速輸注微粒留置針材質的差異性。白血病的護理

Nursingofleukemia第41頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日靜脈炎第42頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日藥物外滲組織壞死第43頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

潛在并發(fā)癥化療藥物嚴重刺激血管內膜—

化學性靜脈炎

恩環(huán)類—

米托恩琨抗生素類—柔紅霉素/去甲氧表/阿霉素生物堿類—長春新堿高三尖杉酯堿烷化劑—氮芥

白血病的護理Nursingofleukemia第44頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日表阿霉素外滲表阿霉素外滲第45頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日潛在并發(fā)癥預防措施1.合理選擇使用刺激性強的藥物應選用

中心靜脈/深靜脈留置導管外周靜脈選用有彈性且直的大血管注射避免在循環(huán)功能不良肢體注射2.避免藥物外滲輸注藥物前后均用生理鹽水沖管連用數(shù)種藥物時應先用刺激性強的藥物拔針后局部按壓數(shù)分鐘技術熟練避免反復穿刺導致藥物外漏。白血病的護理Nursingofleukemia第46頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日上腔靜脈（V.Cavasuperior）頭靜脈

(CephalicVein)

肘正中靜脈

(MedianCubitalVein)

貴要靜脈

(BasilicVein)PICC穿刺靜脈的選擇

(SelectionofinjectiveveininclinicaltreatmentbyPICC)

第47頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日不同部位血管的血流量手背及前臂靜脈<95ml/分鐘肘部及上臂靜脈100-300ml/分鐘鎖骨下靜脈1-1.5L/分鐘上腔靜脈* 2-2.5L/分鐘第48頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日潛在并發(fā)癥經外周中心靜脈導管（PICC)PeripherallyInsertedCentralCatheters

經外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管。用于為患者提供5天以上的中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）。大大降低醫(yī)護工作量，同時顯著提高患者的生活質量。白血病的護理Nursingofleukemia第49頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日PICC的臨床應用第50頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日潛在并發(fā)癥預防措施3.緊急處理藥物外滲/外漏立即停輸，盡量回抽藥液，輸注NS后拔針；25%硫酸鎂局部冷/濕敷；局部環(huán)形封閉（2%Lidocaine加NS加Dex/相應拮抗藥物），范圍大于滲漏區(qū)域；抬高患肢，以利回流，減少水腫。4.靜脈炎處理禁止再使用局部血管輸液；應用喜療妥、中藥（如意金黃散）/馬鈴薯片外敷；24h后采用理療促進炎癥消散吸收;第51頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日潛在并發(fā)癥骨髓抑制

化療后的7-14天—骨髓抑制最低點

5天后開始恢復存在個體差異1.定期根據(jù)病情需要復查血常規(guī)，必要時行骨穿復查骨髓象2.用藥嚴格核對劑量避免同時使用其它抑制骨髓藥物化療開始到停止后2周內加強預防感染和出血及糾正貧血的觀察護理措施

白血病的護理Nursingofleukemia第52頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日潛在并發(fā)癥消化道反應

個體差異，用藥后1-3h出現(xiàn)，惡心、嘔吐、納差1.保證良好的進食環(huán)境空氣清新，避免不良刺激（嗅覺和視覺）2.清淡易消化飲食

少食多餐

半流質飲食為主避免高糖、高脂、產氣、辛辣和油膩食品盡可能滿足飲食習慣飯后避免立即平臥3.保持口腔清潔消除異味及時清理嘔吐物4.應用止吐藥物治療前1-2h給藥重復給藥5.必要時靜脈補充營養(yǎng)白血病的護理Nursingofleukemia第53頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日潛在并發(fā)癥肝腎功能損害

1.注意病人有無納差、黃疸出現(xiàn)，監(jiān)測肝功能

2.預防尿酸性腎病

★

觀察尿顏色及量的變化，記錄24h出入量；鼓勵多飲水，保證尿量>3000ml/d，易于尿酸和化療藥物降解產物稀釋和排泄，減少對泌尿系統(tǒng)的化學刺激；觀察有無血尿及指肢末端骨痛的出現(xiàn)。

★

定期檢查血尿酸含量，腎功，尿常規(guī)

★遵醫(yī)囑預防性使用別嘌呤和碳酸氫鈉，保持輸液量，適當水化和堿化；必要時在化療前后應用利尿劑

白血病的護理Nursingofleukemia第54頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日潛在并發(fā)癥其他副作用★化療用藥前后行心電監(jiān)護，藥物滴速＜40滴/分，觀察心率、血壓變化，及早發(fā)現(xiàn)藥物對心臟傳導造成的損害★做好脫發(fā)病人的心理護理，在注射前10分鐘帶冰帽，直到輸注完畢30-40分鐘脫下，以減少毛囊血流量，降低藥物對毛囊的損傷★化療藥物鞘內注射應緩慢，協(xié)助病人采取頭低抱膝側臥位，注射后去枕平臥4-6h，觀察有無頭痛、發(fā)熱反應★長春新堿引起手足麻木感，停藥后可減輕或消失，加強指肢末端的保護白血病的護理Nursingofleukemia第55頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日預感性悲哀評估病人心理狀況

恐懼、憂傷、悲觀等負面情緒認識不良心理狀況對疾病不利影響指導病人及家屬正確對待

幫助病人恢復自信心和恒心，建立良好的生活方式保證充足休息睡眠時間和營養(yǎng)耐心講解、舉例、現(xiàn)身說法、帶假發(fā)，化療間歇期適當做些有益活動社會給于更大的關愛和支持

白血病的護理Nursingofleukemia第56頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日疼痛臥床休息，減少活動，環(huán)境安靜舒適測量并記錄脾的大小、質地，觀察有無脾破裂或脾栓塞的表現(xiàn)脾區(qū)疼痛可采左側臥位，少食多餐減輕腹脹，盡量避免彎腰和碰撞腹部，避免發(fā)生脾破裂及時應用鎮(zhèn)疼劑，減輕病人的痛苦白血病的護理Nursingofleukemia第57頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日謝謝謝謝第58頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

出血性疾病的護理

(DisordersofHemostasis)

青大醫(yī)學院附院血液科房芳第59頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

概述出血：血液（紅細胞）從血管內流出或滲出到血管外。止血：機體通過一系列反應使出血停止。出血性疾?。阂蛑寡獧C制異常所引起的自發(fā)性出血或損傷后出血不止的疾病。第60頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第61頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

兩個途徑:

外源性途徑：TF與FVⅡ或FVⅡa+Ca2+

內源性途徑：膠原暴露--FⅫ激活.

三個階段：第一階段：凝血活酶形成形成FXa+Ca+++FV+PF3的復合物（凝血活酶）：

第二階段：凝血酶形成：第三階段：纖維蛋白形成凝血機制第62頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日凝血因子已知參與凝血過程有12種，因子I~V和VII~XIII，PK（激肽釋放酶原）和HMWK（高分子量激肽原）—14種凝血因子除了鈣離子（FⅣ）外，其他均為蛋白質。除鈣離子和組織因子外，肝臟是主要合成部位。II、VII、IX、X因子的合成依賴于維生素K.除組織因子外其余11種因子均存在于血漿中,其中纖維蛋白原濃度最高，VIII因子最低。第63頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日三、抗凝和纖溶機制

（一）抗凝系統(tǒng)組成及作用：1、抗凝血酶(AT)：既往稱AT-III，其作用與肝素密切相關。滅活FXa、IIa。2、蛋白C系統(tǒng)：包括PC、PS和TM等。該系統(tǒng)近來受到重視。滅活FV、FⅧ。3、組織因子途徑抑制物（TEPI）：4、肝素：抗凝機制主要與AT密切相關。第64頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

纖溶激活：

①內源性途徑:

FⅫa

↓

前激肽釋放酶→激肽釋放酶

↓

纖溶酶原------纖溶酶

②外源性途徑：

組織損傷—t-PA、u-PA

↓

纖溶酶原------纖溶酶。

纖溶酶

↘纖維蛋白(原)-----小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片(FDP)第65頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

出血性疾病分類

Classfication

血管壁異常：血小板異常：凝血異常：

抗凝及纖溶異常復合止血異常：第66頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日出血性疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)過敏性紫癜(allergicpurpura)血友病(Hemophilia)彌漫性血管內凝血(DIC)血液系統(tǒng)疾病護理Hematologicnursing

第67頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

ITP護理診斷

有損傷的危險出血與血小板減少有關有感染的危險與糖皮質激素治療有關恐懼害怕隨時出血潛在并發(fā)癥

顱內出血

血液系統(tǒng)疾病護理Hematologicdisease

nursing

第68頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

有損傷的危險出血部位---皮膚黏膜/內臟范圍出血量和出血時間神志、生命體征、自覺癥狀化驗指標PLTHb一﹑出血觀察監(jiān)測出血性疾病的護理Hemorrhagicdiseasenursing

第69頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

二﹑預防或避免加重出血

PLT﹤50×109/L減少活動

PLT﹤20×109/L絕對臥床

●預防皮膚黏膜出血＊保持床單平整、衣物松軟、皮膚清潔用刺激小的皂液。＊靜脈穿刺/采血應縮短壓脈帶綁扎的時間，避免用力拍打和揉搓，提高穿刺成功率；采取深部肌肉注射，拔針后延長局部按壓時間，應交替更換穿刺或注射部位，以免局部出現(xiàn)血腫。＊勤剪指甲，以免抓傷皮膚。＊高熱病人降溫勿采用酒精擦浴法有損傷的危險出血性疾病的護理Hemorrhagicdiseasenursing

第70頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

●預防皮膚黏膜出血＊用軟牙刷刷牙，忌用牙簽；進食清淡、少油炸食物，避免過硬或過燙。＊保持室內濕度50～60%，防止鼻黏膜干燥而增加出血的機會。可給予少許液體石蠟或軟膏用棉簽沾取涂擦鼻腔，增加黏膜柔軟性。＊防止鼻部外傷和外力撞擊鼻部，忌用手摳鼻痂,勿用力擤鼻＊保持大便通暢，必要時應用緩瀉劑，避免出現(xiàn)肛周黏膜的出血。出血性疾病的護理Hemorrhagicdiseasenursing

有損傷的危險

第71頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

有損傷的危險

二、預防或避免加重出血

●預防內臟出血＊減少活動，避免關節(jié)過度負重和易致傷的運動，防止發(fā)生跌倒/碰撞。＊進食易消化、無渣軟食或半流質飲食，禁食過硬、粗糟食物，減少消化道出血的可能。＊避免增加顱內壓力，嚴禁用力排便；及時應用鎮(zhèn)咳劑和抗生素控制肺內感染；有效地控制血壓；保證充足睡眠；避免情緒激動。Hemorrhagicdiseasenursing

出血性疾病的護理第72頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日有損傷的危險三、出血的護理鼻腔出血﹡棉球、明膠海綿、1：1000腎上腺素棉球填塞﹡局部冷敷﹡凡士林油紗布條行后鼻腔填塞術，滴入無菌液體石蠟保持黏膜濕潤，出血停止三天后方可輕輕取出紗布條；若仍出血，需重新更換油紗再填塞。﹡保持口腔濕潤舒適出血性疾病的護理Hemorrhagicdiseasenursing

第73頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日有損傷的危險三、出血的護理牙齦出血明膠海綿或腎上腺素棉球填塞口腔牙齦出血部位，進食常溫食物，加強口腔護理，常用多貝爾氏液漱口，及時清除口腔內陳舊血塊，以免影響食欲或引起感染。出血性疾病的護理Hemorrhagicdiseasenursing第74頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

有損傷的危險

三、出血的護理關節(jié)腔出血

出血肢體制動，固定于功能位；出血部位采用繃帶壓迫、冷敷止血；隨時注意觀察測量血腫范圍，并作好記錄，以判斷出血是否停止；待出血停止后方可行熱敷。出血性疾病的護理Hemorrhagicdiseasenursing

第75頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

有損傷的危險三、出血的護理消化道出血少量出血可進食溫涼流質飲食；大量出血應禁食，及時口服或靜脈應用止血藥物；準確記錄病人的出入量，隨時觀察血壓變化及大便的顏色。出血性疾病的護理Hemorrhagicdiseasenursing第76頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日有損傷的危險泌尿系出血密切觀察尿液顏色的變化，隨出血的停止，尿色由鮮紅色變?yōu)橄慈馑畼印９膭畈∪硕囡嬎?，避免陳舊血塊阻塞尿道。三、出血的護理出血性疾病的護理Hemorrhagicdiseasenursing第77頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

三、出血的護理顱內出血

﹡絕對臥床，及早鎮(zhèn)靜保護

﹡保持呼吸道通暢，防止嘔吐物反流

﹡吸氧，減輕出血

﹡快速建立兩條靜脈通路甘露醇、高滲糖、激素、成分血

﹡留置尿管觀察尿量變化

﹡密切觀察記錄意識、瞳孔及生命體征等指標出血性疾病的護理Hemorrhagicdiseasenursing

有損傷的危險第78頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

三、出血的護理輸注成分血制品

遵醫(yī)囑及時輸注新鮮血漿或濃縮血小板懸液(必要時輸注新鮮全血/濃縮紅細胞）。嚴格執(zhí)行兩人核對制度（包括采血和輸注）；在取放血小板過程中應輕輕搖動血袋使血小板懸起，搖勻時出現(xiàn)云霧狀為合格；從血庫取來的血小板應盡快輸用，以病人可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達到一個止血水平，一般要求在20～30分鐘內輸完（血漿于采集后6H內）；若因故未及時輸用，則應在常溫下放置并且每隔10分鐘左右輕輕搖動血袋，不可放入冰箱暫存。輸注Ⅷ因子，NS稀釋勿震蕩，以免泡沫形成影響輸注。

出血性疾病的護理Hemorrhagicdiseasenursing

有損傷的危險第79頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

AP護理診斷有損傷的危險：出血與血管壁的通透性和脆性增加有關疼痛

：腹痛、關節(jié)痛與局部過敏性血管炎性病變有關潛在并發(fā)癥：慢性腎炎、CRF

與腎小球毛細血管受累有關出血性疾病的護理

Hemorrhagicdiseasenursing第80頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日有損傷的危險（AP)避免誘因食物、藥物、接觸物、花粉休息與飲食＊臥床休息避免過早活動＊飲食指導避免蛋白質等致敏食物攝入清淡、易消化軟食/半流質消化道出血避免過熱或禁食＊病情觀察＊治療配合正確規(guī)律給藥（激素/環(huán)磷酰胺）出血性疾病的護理

Hemorrhagicdiseasenursing

第81頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日疼痛（AP)病情監(jiān)測腹痛部位/性質/程度/時間/伴隨癥狀/查體糞便顏色/性質關節(jié)痛部位/數(shù)目/局部情況/功能對癥護理舒適體位屈膝平臥位局部關節(jié)制動遵醫(yī)囑應用解痙劑/消炎止痛劑觀察藥效并注意預防不良反應

出血性疾病的護理

Hemorrhagicdiseasenursing

第82頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日Hemophilia護理診斷及措施有損傷的危險預防出血/出血處理輸注各種凝血因子制品冷沉淀物解凍（37℃）融化快速輸入有失用綜合征的危險評估關節(jié)外形/活動度關節(jié)康復訓練避免過早行走/股四頭肌收縮理療出血性疾病的護理

Hemorrhagicdiseasenursing第83頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

彌散性血管內凝血

(disseminatedintravascularcoagulationDIC）第84頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日彌散性血管內凝血（DIC）是一種發(fā)生在多種疾病基礎上，由多種致病因素激活凝血及纖溶系統(tǒng)，導致全身彌散性微血栓形成，凝血因子被大量消耗并激發(fā)纖溶亢進，引起全身出血及微循環(huán)衰竭乃至多器官功能衰竭的臨床綜合癥。

概念第85頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日DIC病理發(fā)展過程①初發(fā)性高凝期：為DIC的早期改變。②消耗性低凝期：出血傾向顯著，PT顯著延長，血小板及多種凝血因子水平低下。此期持續(xù)時間較長，常構