遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定專家講座

循環(huán)系統(tǒng)障礙康復(fù)評定

1遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第1頁心率失常評定缺血性心臟病評定:心電運動試驗;6分鐘步行或低水平運動試驗

;超聲心動圖運動試驗

行為類型評定2遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第2頁心率失常評定心率失常是指心臟沖動起源部位、心搏頻率和節(jié)律以及沖動傳導(dǎo)任一異常而言。可由各種器質(zhì)性心血管病、藥品中毒、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等原因引發(fā)，部分心率失常也可因植物神經(jīng)功效紊亂所致。3遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第3頁臨床表現(xiàn)是一個突然發(fā)生規(guī)律或不規(guī)律心悸、胸痛、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼和暈厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可無癥狀，僅有心電圖改變。4遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第4頁5正常心電圖各波形態(tài)及意義遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第5頁6正常心電圖各波形態(tài)及意義遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第6頁7QRS波:左右心室激動波正常心電圖各波形態(tài)及意義遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第7頁8正常心電圖各波形態(tài)及意義遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第8頁9正常心電圖各波形態(tài)及意義

遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第9頁10正常心電圖圖解

遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第10頁11房性早搏代償間歇小于2P-P間距聯(lián)律間期異常心電圖圖解遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第11頁12房早未下傳房早伴差傳房性早搏異常心電圖圖解遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第12頁13交界區(qū)早搏異常心電圖圖解遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第13頁14室性早搏

代償間歇

2P-P間距P1P2異常心電圖圖解遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第14頁15頻發(fā)室早異常心電圖圖解遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第15頁16竇性心動過速(sinustachycardia)異常心電圖圖解遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第16頁17陣發(fā)性室上性心動過速異常心電圖圖解遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第17頁18竇性停搏心房纖顫伴遲緩心室率異常心電圖圖解遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第18頁病因和誘因生理性：猛烈運動、大量吸煙、飲茶、咖啡、過分興奮、焦慮等非器質(zhì)性心臟疾病：貧血、感染、缺氧、發(fā)燒、電解質(zhì)紊亂以及藥品影響器質(zhì)性心臟疾?。壕稍斐尚穆墒С?9遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第19頁心律失常對患者影響輕度心律失常對血流動力學(xué)影響不大，但部分患者可能因自覺癥狀（如心悸、心慌、漏搏感）較顯著而影響休息、工作。嚴重心律失常對血流動力學(xué)影響較大，可引發(fā)主要器官供血不足，產(chǎn)生頭暈、心悸、乏力，甚至心衰、心絞痛、暈厥和猝死等20遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第20頁老年人發(fā)生心律失常臨床表現(xiàn)與青壯年表現(xiàn)有所不一樣，通常表現(xiàn)為周身乏力、易疲勞、心悸、情緒不穩(wěn)，有甚至表現(xiàn)為行動不便，出現(xiàn)行走困難等，上述表現(xiàn)易被誤認為是因為年老所致生理功效減退表現(xiàn)，而想不到是因為心臟出現(xiàn)心律失常所致。21遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第21頁另外，老年人易發(fā)心肺部疾患，伴隨病情發(fā)展，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心悸，當(dāng)因為冠狀動脈供血不足引發(fā)心絞痛時，常伴發(fā)心律失常，如房性早搏、室性早搏、竇性心動過速等；反過來，心律失常又會加重上述疾病，使原發(fā)病癥狀愈加顯著，從而忽略心律失常存在。22遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第22頁老年人發(fā)生急性心律失?？墒剐呐K血排出量降低，血壓下降，加之老年人血管舒縮功效減退，調(diào)整血壓能力降低，會出現(xiàn)頭暈、暈厥，甚至抽搐。有則出現(xiàn)口眼歪斜，肢體活動不靈等腦血管意外癥狀。

23遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第23頁心律失常有造成心臟驟停危險。為此，兒童感冒或腹瀉后，父母一定要注意是否出現(xiàn)心臟方面異常，是否出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、胸悶、心慌等癥狀。假如兒童感冒、腹瀉后，出現(xiàn)面色蒼白、精神萎靡或煩躁不安、脈搏過快等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。有過心肌感染史兒童更要引發(fā)注意。另外，兒童假如運動后暈倒，也要高度懷疑是否存在心律失常。24遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第24頁即使臨床檢驗尤其是發(fā)覺心尖搏動和動脈搏動不規(guī)律時，?？勺C實心律失常存在。但假如以規(guī)則心搏作為主要判斷標準，將遺漏許多心律失常。老年人室上性和室性心律失常，橈動脈搏動可能很規(guī)則，但檢驗時發(fā)覺有異常心率、心音強弱不一，異常頸動脈搏動和血壓改變，都有利于心律失常診療。

25遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第25頁危險性心律失常包含以下幾個類型：

（1）危險性室性早搏：對病理性室性早搏，臨床普通按LOWN等提出分級法，即分為五級：

0級：無室性早搏；

一級：偶有單發(fā)室性早搏（1次/分或<30次/小時）；

二級：頻發(fā)室性早搏（>1次/分或>30次/小時）；

三級：多源性室性早搏；

四級：A、2個連發(fā)室性早搏；B、3個或以上連發(fā)室性早搏；

五級：伴有RONT現(xiàn)象室性早搏。早搏級數(shù)愈高則發(fā)生室性顫動可能性就愈大。

26遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第26頁

（2）陣發(fā)性室性心動過速：通常應(yīng)與陣發(fā)性室上性心動過速、室內(nèi)差異傳導(dǎo)相判別。預(yù)激綜合征合并心房顫動時，因為心室率過快（>200次/分），可引發(fā)室顫動。

27遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第27頁（3）扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：這是多形性室性心動過速一個形式，是介于室速與室顫之間一個類型。多見于遲緩性心律失常、低血鉀癥、奎尼丁暈厥、Q-T間期延長綜合征等。其臨床及心電圖特點以下：呈重復(fù)短陣發(fā)作，雖時間不長但易暈厥；發(fā)作時心電圖出現(xiàn)一系列增寬、多變QRS波群，頻率為每分鐘160～280次，R-R間期不甚勻齊，QRS方向常突然轉(zhuǎn)至相反方向，沿基線扭轉(zhuǎn)；發(fā)作期多有Q-T新時期延長；發(fā)作前室性早搏常為頻發(fā)性、多源性，并因Q-T間期延長，常有RONT現(xiàn)象；可自行終止，也可惡化為心室顫動。

28遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第28頁（4）嚴重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯：在發(fā)生房屋傳導(dǎo)阻滯之前，可先出現(xiàn)室內(nèi)雙束支阻滯和三束支阻滯。嚴重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯有時比完全性房室傳導(dǎo)阻滯更危險。希氏束分叉以下阻滯特點為QRS增寬畸形，心室率每分鐘28～40次，不穩(wěn)定，癥狀重，常有暈厥，如不及時處理可發(fā)生猝死。

29遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第29頁（5）Q-T間期延長綜合征：此綜合征普通分為兩類，一類是原發(fā)性Q-T間期延長；另一類是繼發(fā)性Q-T間期延長，臨床上后者較前者更常見。

30遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第30頁6）病態(tài)竇房結(jié)綜合征：依據(jù)竇房結(jié)功效不全程度，可出現(xiàn)一系列相關(guān)心律失常，其中較嚴重者是竇性停搏、竇房阻滯和心動過緩--心動過速綜合征（又稱慢-快綜合征）。采取常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖普通能夠確診，必要時可進行竇房結(jié)功效電生理檢驗。

因為危險性心律失常往往是致命性，是心臟性猝死先兆，所以應(yīng)該高度重視，早期識別，一經(jīng)發(fā)覺就必須及時而恰當(dāng)?shù)鼐o急處理，以挽救病人生命。

31遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第31頁心理原因與心律失常美國科學(xué)家最近所公布一項研究結(jié)果表明，當(dāng)人發(fā)怒或感到十分擔(dān)心時，其心率會處于一個能夠危及生命不規(guī)則狀態(tài)。研究人員對23名體內(nèi)埋有起搏器裝置心臟病患者進行了研究，研究期間，這些心臟病患者中大多數(shù)人停頓了相關(guān)藥品使用。

32遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第32頁研究人員從受試者身上取得心電T波圖顯示，當(dāng)人腦處于擔(dān)心狀態(tài)時，心臟會受到很大影響。受影響程度甚至比做超負荷鍛煉時對心臟所產(chǎn)生影響還要大。為了驗證發(fā)怒或心情擔(dān)心引發(fā)心率不齊是一個普遍現(xiàn)象，而并非為心臟病患者所特有，研究人員又對17名無心臟病健康志愿者進行了研究。研究結(jié)果一樣證實，當(dāng)這些健康志愿者心情擔(dān)心或生氣時，能反應(yīng)心率情況心電T波圖會出現(xiàn)顯著異常情況。

33遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第33頁

研究人員表示，長久以來，人類社會中流傳著像“氣死了”這么說法，暗示當(dāng)人暴怒時，可引發(fā)心臟工作出現(xiàn)故障而死亡。不過，他們研究是首次用科學(xué)數(shù)據(jù)證實，發(fā)怒或心情擔(dān)心能夠造成心率不齊或心跳不規(guī)則。研究數(shù)據(jù)顯示，心情擔(dān)心引發(fā)干擾能夠大大降低應(yīng)有心跳次數(shù)。這說明，心情擔(dān)心能夠影響神經(jīng)系統(tǒng)工作，而受到干擾神經(jīng)系統(tǒng)又反過來影響心臟工作狀態(tài)。所以，人們應(yīng)盡可能防止讓自己長久處于擔(dān)心狀態(tài)中，以防心臟因為心率長久不規(guī)則而出現(xiàn)更嚴重病癥。

34遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第34頁臨床上按心率失常發(fā)作時心率快慢分為快速性和遲緩性心率失常兩大類快速性心率失常見于過早搏動、心動過速、心房顫動和心室顫動等遲緩性心率失常以竇性遲緩性心率失常和各種傳導(dǎo)阻滯為常見。35遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第35頁心律失常性質(zhì)確實診大多要靠心電圖，但相當(dāng)一部分病人可依據(jù)病史和體征作出初步診療。詳細追問發(fā)作時心率、節(jié)律（規(guī)則是否、漏搏感等），發(fā)作起止與連續(xù)時間。發(fā)作時有沒有低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作誘因、頻率和治療經(jīng)過，有利于判斷心律失常性質(zhì)。36遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第36頁聽診發(fā)作時體檢應(yīng)著重于判斷心律失常性質(zhì)及心律失常對血流動力狀態(tài)影響。聽診心音了解心室搏動率快、慢和規(guī)則是否，結(jié)合頸靜脈搏動所反應(yīng)心房活動情況，有利于作出心律失常初步判別診療37遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第37頁心律失常患者體格檢驗除常規(guī)體檢外，更應(yīng)注意以下幾方面：

(1)觸脈搏：首先是觸橈動脈搏動情況，以了解是否規(guī)整及快慢速度。有沒有特征性脈搏(應(yīng)以頸動脈做為評定對象)。并應(yīng)注意脈搏對稱性。

38遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第38頁(2)心臟四診檢驗①望診：對于形體較瘦、中等身材人，可于平臥時視到隱現(xiàn)心尖搏動。但胸廓畸形(包含胸部凹陷、扁平胸、直背綜合征——胸脊柱背曲消失)可壓迫心臟，使心尖搏動側(cè)移，給人以心臟擴大假象。心臟擴大或主動脈瘤可出現(xiàn)胸壁可見性搏動。39遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第39頁②觸診：心尖搏動部位。正常時，心尖搏動在鎖骨中線與第五肋間交點下內(nèi)側(cè)位可觸及。如在外側(cè)位觸及，通常表示心臟擴大。

40遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第40頁③叩診：即使心臟濁音區(qū)可為心臟大小提供一個粗略預(yù)計，但心尖搏動位置和X線胸片可提供更準確信息。

41遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第41頁④聽診：應(yīng)依次對心尖部、胸骨角左下、左上和右上部聽診。這些部位分別相當(dāng)于二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣和主動脈瓣。并依次聽診第一心音和第二心音，以及收縮與舒張期音。排除異常心音。

42遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第42頁(3)其它體檢。如：普通體查(全身情況)、以及有沒有水腫、紫紺(周圍性紫紺及中心性紫紺)、皮膚溫度、杵狀指與杵狀趾、動脈搏動與血壓。43遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第43頁心率遲緩（＜60次/min）而規(guī)則以竇性心動過緩、2∶1或3∶1或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯、房室交接處心率為多見。心率快速（＞100次/min）而規(guī)則常為竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動或房性心動過速伴2∶1房室傳導(dǎo)，或室性心動過速。44遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第44頁竇性心動過速較少超出160次/min，心房撲動伴2∶1房室傳導(dǎo)時心室率常固定在150次/min左右。不規(guī)則心律中以過早搏動為最常見快而不規(guī)則者以心房顫動或撲動、房性心動過速伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯為多常見45遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第45頁慢而不規(guī)則者以心房顫動（洋地黃治療后）、竇性心動過緩伴竇性心律不齊、竇性心律合并不規(guī)則竇房或房室傳導(dǎo)阻滯為多見。心律規(guī)則而第一心音強弱不等（大炮音），尤其是伴頸靜脈搏動間斷不規(guī)則增強（大炮波），提醒房室分離，多見于完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室性心動過速。46遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第46頁心律失常發(fā)作時心電圖統(tǒng)計是確診心律失常主要依據(jù)。應(yīng)包含較長Ⅱ或V1導(dǎo)聯(lián)統(tǒng)計。注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關(guān)系、PP、PR與RR間期，判斷基本心律是竇性還是異位房室獨立活動時，找出P波與QRS波群起源（選擇Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6導(dǎo)聯(lián)）。P波不顯著時，可試加大電壓或加緊紙速，作P波較顯著導(dǎo)聯(lián)長統(tǒng)計。47遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第47頁必要時還能夠用食管導(dǎo)聯(lián)或右房內(nèi)電圖顯示P波。經(jīng)上述方法有意識地在QRS、ST和T波中尋找但仍未見P波時，考慮有心房顫動、撲動，房室交接處心律或心房停頓等可能。經(jīng)過逐一分析提早或延遲心搏性質(zhì)和起源，最終判斷心律失常性質(zhì)。48遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第48頁動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖經(jīng)過24小時連續(xù)心電圖統(tǒng)計可能統(tǒng)計到心律失常發(fā)作，自主神經(jīng)系統(tǒng)對自發(fā)心律失常影響，自覺癥狀與心律失常關(guān)系，并評定治療效果49遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第49頁動態(tài)心電圖不但能夠確定有沒有心律失常及它種類、次數(shù)、發(fā)作頻率、連續(xù)時間、起始及終止以及心律失常特點，而且能夠明確心律失常與患者體態(tài)、情緒、活動量、癥狀及晝夜之間關(guān)系50遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第50頁動態(tài)心電圖能夠評定心律失常嚴重程度，判斷預(yù)后及確定治療方案，對冠心病遠期存活率評定有重大意義。冠心病出現(xiàn)頻發(fā)、多源等，屬惡性心律失常，其猝死率高。動態(tài)心電圖同時對一些臨床意義不大心律失常，經(jīng)過動態(tài)心電圖監(jiān)測，可解除患者思想負擔(dān)。51遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第51頁缺血性心臟病評定心電運動試驗

為揭示已降低或相對固定冠狀動脈血流量，可經(jīng)過運動或其它方法給心臟以負荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血，輔助臨床對心肌缺血作出診療。這種經(jīng)過運動增加心臟負荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變試驗方法，叫心電圖運動試驗。52遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第52頁分級癥狀限制性心電運動試驗心電運動試驗是冠心病康復(fù)最主要評定方法，慣用分級癥狀限制性心電運動試驗，以明確運動中患者心血管功效貯備、運動風(fēng)險以及安全運動范圍。分級心電運動試驗是制訂運動處方基礎(chǔ)。在確定最大運動強度后，取70%~85%最大心率或者50%~80%最大代謝當(dāng)量（METs）作為患者運動鍛煉時靶強度53遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第53頁按照年紀預(yù)計亞極量運動試驗不能確定患者最大運動能力，所以對于心臟康復(fù)治療意義不大。假如不能進行心電運動試驗，則運動訓(xùn)練強度要減小，以免出現(xiàn)心血管以外。54遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第54頁6分鐘步行或低水平運動試驗

6分鐘步行是指在6分鐘時間內(nèi)受試者盡力步行距離。55遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第55頁試驗方法及注意事項試驗前通知受試者試驗方法、目標及要求，先讓其試行走一次，休息1小時后再進行試驗。操作者站在長廊一端記時、觀察并統(tǒng)計行走距離、運動中出現(xiàn)癥狀如心絞痛、呼吸困難、疲乏、頭昏、出汗及暈厥等。若出現(xiàn)上述顯著癥狀應(yīng)停頓試驗，試驗結(jié)束時應(yīng)有不能再走下去感覺，試驗中給予適當(dāng)勉勵，間隔2分鐘報時一次。

56遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第56頁低水平運動試驗低水平運動試驗是指活動平板運動試驗時，患者主觀用力計分到達11~13，或者運動中心率比平靜時增加超出20~40次/分，或者出現(xiàn)任何不適或心電圖異常。57遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第57頁這兩種試驗運動強度小，安全性好。6分鐘步行不需要特殊設(shè)備。其主要用途是明確患者在輕度運動時是否適應(yīng)，是否誘發(fā)心血管事件，同時也能夠使患者明確自己能夠運動，從而緩解對運動恐懼心理。不過因為該試驗無法確定患者最大運動能力，所以對制訂運動處方參考價值不大。對于嚴重患者也能夠采取2分鐘步行試驗。58遠程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定第58頁超聲心動圖運動試驗超聲心動圖能夠直接反應(yīng)心肌活動情況，從而揭示心肌收縮和舒張功效，還能夠反應(yīng)心臟內(nèi)血流改變情況，所以有利于提供