循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論

循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室鄧可剛-10-14四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論1/57本講主要內(nèi)容序言：本課程教學(xué)和考評（回顧和本學(xué)期思緒）本講需要學(xué)習(xí)內(nèi)容：什么是循證醫(yī)學(xué)？怎樣提出能夠回答臨床問題？檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有何步驟？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論2/57本課程教學(xué)和考評課程名稱：科研能力培養(yǎng)模塊-1（重點(diǎn)：檢索）課程特點(diǎn)：與PBL-1課程交叉排課兩門課程教學(xué)安排和考評獨(dú)立進(jìn)行本課程分為講課（包含演示）和實(shí)習(xí)考評內(nèi)容：1.課外完成“教育處方”;2.上機(jī)完成指定內(nèi)容（開卷，但限時）考評重點(diǎn)均為檢索實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論3/57一、什么是循證醫(yī)學(xué)？Evidence-basedmedicine(EBM)requirestheintegrationofthebestresearchevidencewithourclinicalexpertiseandourpatient’suniquevaluesandcircumstances.

SharonE.Straus,etal.Evidence-BasedMedicine,HowtopracticeandteachEBM.3rdEdition循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論4/57循證醫(yī)學(xué)為何受到關(guān)注？臨床實(shí)踐迫切需要診療等方面有效信息；傳統(tǒng)信息起源可能不能滿足需要；診療技巧和臨床判斷之間不一致，這種不一致伴隨經(jīng)驗(yàn)、不停更新知識和臨床實(shí)踐降低而增加；難以做到針對每個病人花時尋找和應(yīng)用所需診療證據(jù)。

以上是臨床工作中針對全職醫(yī)生現(xiàn)實(shí)問題循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論5/57哪些進(jìn)展使困擾臨床上述問題

出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)？發(fā)展了尋找和評價證據(jù)策略；有了評價干預(yù)辦法”systematicreviews”；二次研究資源（相關(guān)雜志等）增加；計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展，信息系統(tǒng)改進(jìn)；繼續(xù)教育和終生學(xué)習(xí)理念受到重視。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論6/57實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)有何步驟？第一步：將所需信息轉(zhuǎn)化為可回答問題第二步：檢索回答這一問題最正確證據(jù)第三步：對所獲證據(jù)進(jìn)行評價第四步：將證據(jù)用于實(shí)踐第五步：對前述四步過程和效果進(jìn)行評價，至于盡善。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論7/57DouglasJ.Bower,etal.Evidence-basedPractice.AskclinicalquestionsAcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceApplyevidencetoYourpatient5A’s

!!Assess

effectiveness,efficiencyofEBMprocess

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論8/57二、怎樣提出可回答臨床問題為何要提出問題？臨床問題包含內(nèi)容有哪些？臨床問題有哪些分類？怎樣構(gòu)建臨床問題？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論9/57為何首先要提出問題？提出問題不不過找查證據(jù)第一步，而且提出一個好，可回答問題本身就是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第一步

不論是作為研究者提供證據(jù)，還是作為用戶使用證據(jù)此均是如此。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論10/57提出臨床問題主要性針對臨床研究人員

提出一個好問題，用可靠方法回答該問題有利于保障臨床研究質(zhì)量。針對臨床第一線醫(yī)生提出一個好問題有利于制訂證據(jù)搜集策略，提升處理臨床問題針對性。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論11/57臨床問題包含內(nèi)容有哪些？臨床問題包含目標(biāo)人群（比如，成人，兒童，急診患者，長久治療者等）、主要干預(yù)辦法、主要結(jié)果等，而且可能有進(jìn)行比較內(nèi)容（比如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇新治療），以及干預(yù)辦法危害和風(fēng)險及對臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)影響等。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論12/57臨床問題有哪些類型診療問題治療問題預(yù)后問題病因問題包括怎樣選擇一個與診療相關(guān)檢驗(yàn)、檢測或檢驗(yàn)方法等包括怎樣為所診治患者選擇一個利大于弊，價有所值治療辦法等包括怎樣去預(yù)計患者可能出現(xiàn)臨床進(jìn)程和預(yù)測可能發(fā)生結(jié)局等包括怎樣去區(qū)分引發(fā)疾病原因等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論13/57回答各類臨床問題證據(jù)“金字塔”Source:GuidetoResearchMethods:TheEvidencePyramid:</ebm/2100.htm>.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論14/57研究證據(jù)“5S”模型

Haynes’5SmodelHaynes,RBEvidence-basedMedicine.;11(6):162-164systemsExampleComputerizeddecisionsupportEvidence-basedtextbooksEvidence-basedjournalabstractsSystematicreviewsOriginaljournalarticles循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論15/57“Computerizeddecisionsupport”

對循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程有極大幫助如醫(yī)師采取計算機(jī)技術(shù)在病房、門診等采集病人各種信息（包含圖像資料）；并用計算機(jī)檢索與該病人相關(guān)各種系統(tǒng)評價研究文件及各種指南、臨床研究文件或其它當(dāng)前能查到各種最好證據(jù)；經(jīng)過對應(yīng)軟件并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)判斷這些證據(jù)有效性和適用性，最終結(jié)合采集到數(shù)字化、個體化醫(yī)療信息，綜合考慮病人本身對診療辦法價值取向后作出醫(yī)療決議。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論16/57回答各類臨床問題研究類型TypeofQuestionSuggestedbesttypeofStudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExamprospective,blindcomparisontogoldstandardCosteconomicanalysisFrom:/Services/Tutorials/ebm/Question.htm循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論17/57臨床問題種類和結(jié)構(gòu)“背景問題”對一個疾病普通知識提出問題包含兩個基本成份1.一個問題詞根（誰、什么、何處、何時、怎樣、為何）加上一個動詞2.一個疾病或疾病一個方面“前景問題”對處理病人特殊知識提出問題含有4（或3種）種基本成份1.病人和/或問題2.干預(yù)辦法3.對比辦法（必要時）4.臨床結(jié)局王家良主編，劉鳴副主編《循證醫(yī)學(xué)》人衛(wèi)社．循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論18/57AskingQuestionForegroundQuestionsBackgroundQuestionsNoviceExpertAnnMcKibbon,etal.User’sguidetothemedicalliterature.Part1.Ⅱ15循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論19/57怎樣構(gòu)建臨床問題應(yīng)考慮到：FocusedAnswerableRelevant循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論20/57構(gòu)建符合要求臨床問題要素應(yīng)包含：Patient/PopulationorProblemInterventionComparativeinterventionOutcome或應(yīng)回答：

Who?What?Alternately?Outcome?循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論21/57Patient/PopulationORProblem問：“我怎樣來描述類似于我所治療一組病人?”注意準(zhǔn)確和簡練

例：擴(kuò)張性心肌病引發(fā)心衰，竇性心律……循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論22/57Intervention問：“哪個是我考慮主要干預(yù)辦法？”注意專指性

例：“……增加抗凝劑（warfarin)用于心衰常規(guī)治療……”循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論23/57ComparisonIntervention問：“什么是主要用于比較干預(yù)辦法？”注意專指性。

例：僅用常規(guī)治療伎倆治療心衰……循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論24/57Outcomes問：“我所關(guān)注結(jié)局是什么？”？“什么是干預(yù)所帶來真正影響？”

注意專指性。

例：造成因?yàn)檠ㄋㄈ赂退劳雎驶虬l(fā)病率。

這足以值得冒增加出血風(fēng)險嗎？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論25/57怎樣構(gòu)建臨床問題示意圖1.構(gòu)建不好問題干預(yù)辦法病人類型

問題1.抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？2.構(gòu)建良好問題干預(yù)辦法對照辦法病人類型臨床結(jié)局

問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠(yuǎn)期死亡或殘疾風(fēng)險嗎？

王家良主編，劉鳴副主編《循證醫(yī)學(xué)》人衛(wèi)社．循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論26/57對提出臨床問題評分（示例）Ihavea72-year-oldwomanwhohasbeenadmittedtothehospitalthreetimesinthelast2monthsfordecompensatedCHF(EF30%baseline).Sheisalreadyonenalapril20mgbidandfurosemide40mgbid.BPis102/70andwithoutorthostaticsymptoms.Thereisnoevidenceofischemia,andsheiscompliantwithmedicationsanddiet.

（CHF＝congestiveheartfailureEF＝ejectionfraction）

GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August．486-90循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論27/57NeitherInterventionorOutcomecomponentWhatcanIdowithhermedication?(qualityscore0)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August．486-90循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論28/57InterventionorOutcomecomponents

ShouldIaddspironolactonetohertreatment?

(qualityscore1)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August．486-90循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論29/57InterventionandOutcomecomponents

ShouldIaddspironolactonetohertreatmenttodecreaseherfrequencyofadmissionsforCHF?

(qualityscore2)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August．486-90循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論30/57優(yōu)先回答問題和確定問題范圍優(yōu)先回答問題：關(guān)系生命、健康、臨床工作需要、最具能得到答案可行性、可能在臨床工作中再次出現(xiàn)問題等。確定問題范圍提出問題所確定范圍應(yīng)盡可能恰當(dāng)，提出問題太寬和太窄都會對提供證據(jù)進(jìn)行研究和使用證據(jù)用于個體病人治療參考帶來不利影響。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論31/57針對不一樣情況提出臨床問題1.提供證據(jù)進(jìn)行研究（doer)

為處理（單個）證據(jù)結(jié)論不一致問題，回答尚無確切答案問題或解釋臨床實(shí)踐中所碰到變異問題等。臨床問題范圍不宜太寬。2.使用證據(jù)(user)

依據(jù)當(dāng)前臨床工作需要

窄寬提問范圍信息量多，異質(zhì)性增大推廣受限，同質(zhì)性增大循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論32/57臨床提問（示例1）P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome竇性心律心力衰竭患者口服抗凝劑口服抗凝劑與撫慰劑比較能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件發(fā)生率“竇性心律心力衰竭患者抗凝治療”PICO引自：Cochrane系統(tǒng)評價循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論33/57臨床提問（示例2）Whataretheeffectsoftreatmentforresectablenon-smallcelllungcancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforunresectablenon-smallcelllungCancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforsmallcelllungcancer?

引自《ClinicalEvidence》肺癌治療部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論34/57臨床提問（示例3）指南制訂最初關(guān)鍵問題就是確定指南目標(biāo)，如：“本指南目標(biāo)是提議一個在常規(guī)臨床實(shí)踐中合理處理急性喉痛步驟，而且提供被提議行扁桃體切除術(shù)合理標(biāo)準(zhǔn)?！碧幚砑毙院硗床襟E是綜合目標(biāo)，而扁桃體切除術(shù)合理標(biāo)準(zhǔn)是特殊目標(biāo)。

引自：ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)怎樣撰寫指南介紹

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論35/57臨床提問（示例3）示例3提出了什么臨床問題？1.常規(guī)臨床實(shí)踐中應(yīng)怎樣合理地處理急性喉痛？2.什么情況下可采取扁桃體切除術(shù)？

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論36/57臨床提問（示例4）Ina65yearoldmanwithastrokeandmoderatecarotidstenosis,canASAdecreasetheriskofanotherstrokecomparedwithnotreatment?Doesacarotidbruitpredictsignificantcarotidstenosis?Howeffectiveisacarotidendarterectomyinsomeonewithmoderatecarotidstenosis?

引自“CentreforEvidence-basedMedicine”PractisingEBM.UniversityofTorontoLibraries循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論37/57提出臨床問題（小結(jié)）臨床問題起源于臨床，提出問題目標(biāo)是為臨床決議服務(wù)。提出一個好臨床問題：應(yīng)深入臨床實(shí)踐，勤于思索，了解構(gòu)建良好臨床問題要素，記下這個臨床問題，搞清這個臨床問題屬于哪類問題，搞清哪類研究能回答此問題，并以此為思緒去查找證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論38/57

二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索步驟

對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行檢索普通分為5-6個檢索步驟循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論39/57證據(jù)檢索步驟（一）（一）提出臨床問題并將臨床問題分解為若干要素

臨床問題?P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論40/57提出臨床問題主要性針對提供證據(jù)（制作系統(tǒng)評價、EBM指南）

提出臨床問題將影響系統(tǒng)評價或指南制訂全過程

如證據(jù)類型和數(shù)據(jù)庫選擇、檢索策略制訂，臨床相關(guān)性和真實(shí)性評價及結(jié)果變量分析等。針對使用證據(jù)提出臨床問題除影響檢索策略制訂，還可從檢索結(jié)果所包括臨床問題來判斷該證據(jù)能否用于臨床決議參考。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論41/57證據(jù)檢索步驟（二）

（二）選擇檢索方式和選擇可能覆蓋所提臨床問題數(shù)據(jù)庫依據(jù)所提臨床問題類型和現(xiàn)有條件，先檢索最相關(guān)數(shù)據(jù)庫，如檢索結(jié)果不能滿足需要再檢索基本相關(guān)數(shù)據(jù)庫?；蛳葯z索可能相關(guān)數(shù)據(jù)庫，當(dāng)結(jié)果不理想，再檢索第二個或多個數(shù)據(jù)庫。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論42/57取得可供臨床決議參考用證據(jù)

Generalsearchstrategy循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論43/57證據(jù)檢索步驟（三）

（三）選擇恰當(dāng)檢索詞最好列出一組與臨床問題相關(guān)詞，這些詞應(yīng)包含freetextword（自由詞）和主題詞（如美國國立醫(yī)學(xué)圖書館編制medicalsubjectheadings（《醫(yī)學(xué)主題詞表》，簡稱MeSH）。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論44/57MeSHSearch（簡述）主題詞檢索（SubjectSearching）檢索用詞來自主題詞表，比如美國國立醫(yī)學(xué)圖書館所編制medicalsubjectheadings（《醫(yī)學(xué)主題詞表》，簡稱MeSH）。醫(yī)學(xué)主題詞檢索又稱MeSH檢索。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論45/57主題詞擴(kuò)展檢索主題詞起源于分等級樹狀結(jié)構(gòu)表或范圍表，對主題詞進(jìn)行擴(kuò)展檢索（explodesearching）可對所選主題詞全部下位詞進(jìn)行檢索；利用主題詞樹狀結(jié)構(gòu)，也可縮小檢索范圍，直接對某主題詞某一下位詞進(jìn)行檢索。但放棄擴(kuò)展檢索，也有可能漏檢相關(guān)文件。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論46/57關(guān)鍵詞檢索（簡述）關(guān)鍵詞（Keyword），是指出現(xiàn)在文件中含有檢索意義，并能表示信息實(shí)質(zhì)內(nèi)容名詞和術(shù)語。出現(xiàn)在文件題錄、文摘或是全文中關(guān)鍵詞，通常也被稱為文本詞（textword）。凡是在文件中不受詞表約束能被檢索出有意義名詞和術(shù)語也被稱作自由詞(freetext)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論47/57采取關(guān)鍵詞檢索需要考慮哪些原因?1.注意篩選同義詞如：heartattack和myocardialinfarction，physiotherapy或physicaltherapy等2.注意詞形改變dietordietsordietary

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論48/57采取關(guān)鍵詞檢索需要考慮哪些原因?3.注意詞拼寫差異如：ischemic/ischaemic,paediatric/pediatric,leukaemia/leukemia,behaviour/behavior4.注意縮寫詞如：EBMorevidencebasedmedicine,SRorsystematicreview

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論49/57對選擇檢索詞說明（示例）

主題詞（MeSH）LungNeoplasmsstrokeseeCerebrovascularDisordersFibrinolysisPlasminogen-ActivatorsFibrinolytic-Agents自由詞（TextWord）neoplasm,cancer,carcinoma,tumorplasminogen,plasmin,tPA,t-PA,rtPA,rt-PA循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索概論50/57對選擇檢索詞說明（示例）（續(xù)）主題詞（MeSH）樹狀結(jié)構(gòu)AllMeSHCategoriesDiseasesCategoryNervousSystemDiseasesCentralNervousSystemDiseasesBrainDiseasesCerebrovascularDisorders

Stroke