醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)

技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)欽州市第一人民醫(yī)院普外三科鄧偉醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)1/34直腸肛管周圍膿腫病因和分類

病因:肛隱窩炎。少數(shù):外傷、肛周皮膚感染。三階段:肛隱窩炎→肛管直腸周圍炎→膿腫分類:在肛門周圍皮下為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側(cè)，腹膜返折以下為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間為直腸后窩膿腫。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)2/34臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫局部連續(xù)性跳痛顯著，膿腫形成后有波動感，全身癥狀不顯著，穿刺可確診。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。坐骨直腸窩膿腫較常見。全身可發(fā)燒，畏寒，局部呈連續(xù)性脹痛而逐步加重為跳痛。檢驗肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更顯著而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。其它:如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，因為位置較深，局部癥狀不顯，診療較困難。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)3/34治療未形成膿腫，非手術(shù):①抗菌藥品②熱水坐?、劬植坷懑煝芸诜彏a劑減輕排便時疼痛。膿腫確診，手術(shù)切開引流。手術(shù)方法:因膿腫部位不一樣而各異。表淺者局麻下進(jìn)行，作肛門周圍放射形切口。坐骨直腸窩膿腫部位較深，切口應(yīng)距肛緣3～5厘米，呈弧形，術(shù)者手指進(jìn)入膿腔分開間隔。骨盆直腸窩膿腫，穿刺定位，穿刺針引導(dǎo)下切開引流，或經(jīng)直腸切開引流，低位可在直視下進(jìn)行，較高時需經(jīng)過肛鏡進(jìn)行。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)4/34肛瘺analfistula肛瘺:肛管直腸與肛門周圍皮膚相通感染性管道。內(nèi)口齒線附近，外口肛門周圍皮膚。病因與分類肛管直腸周圍膿腫破潰或切開排膿后形成。少數(shù)為結(jié)核性。外瘺最少有一個外口在肛門周圍皮膚上，內(nèi)瘺無外口，臨床所見90%為外瘺。瘺道位于肛管直腸環(huán)以下為低位瘺，以上為高位瘺。單純性只有一個瘺管，復(fù)雜性有多個外口和瘺管。瘺管與括約肌關(guān)系:括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)5/34治療肛瘺內(nèi)口切除或切開內(nèi)口是治愈肛瘺關(guān)鍵。瘺管切開術(shù):適用低位肛瘺。底小口大“V”傷口。肛瘺切除術(shù):適用低位單純性肛瘺，創(chuàng)面內(nèi)小外大，普通不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復(fù)雜性肛瘺在手術(shù)中要注意保護(hù)肛管直腸環(huán)，免術(shù)后大便失禁。掛線療法:適用高位單純性肛瘺。掛線使要扎斷括約肌與四面組織產(chǎn)生粘連，因結(jié)扎后局部缺血、壞死，不發(fā)生收縮失禁。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)6/34肛瘺掛線方法:將探針從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，探針引導(dǎo)一無菌粗絲線或橡皮筋，將此線從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線。注意:收緊絲線或橡皮筋前，要切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕術(shù)后疼痛，縮短脫線日期。術(shù)后熱水坐浴，3～5天再拉緊一次，2周完全斷裂。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)7/34肛裂a(bǔ)nalfissure肛管皮膚全層裂開繼發(fā)感染所形成慢性潰瘍，大多位于肛管后正中線。病因與病理便秘，便時用力過錳，排出時裂傷肛管皮膚。肛裂患者恐懼排便，形成惡性循環(huán)。粗暴檢驗可造成肛裂。肛裂多為單發(fā)縱形潰瘍。重復(fù)損傷、感染，使基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳頭合稱肛裂三聯(lián)征。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)8/34治療非手術(shù)治療:口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑。熱水坐浴。擴(kuò)肛療法。手術(shù)治療:肛裂切除術(shù)，創(chuàng)面不予縫合，換藥至愈合。肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)9/34痔hemorrhoid痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢淤血、擴(kuò)大、屈曲而形成靜脈團(tuán)。病因靜脈曲張學(xué)說:直遙上靜脈無靜脈瓣、腹內(nèi)壓力增高、肛周感染。肛墊下移學(xué)說:肛墊是直腸末端組織墊，由平滑肌纖維、結(jié)締組織及靜脈叢組成。便秘、腹壓增高等原因使肛墊向下移位、同時伴靜脈叢淤血、擴(kuò)張成痔。飲酒及辛辣飲食刺激。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)10/343、7、11點(diǎn)混合痔血栓性外痔內(nèi)痔醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)11/34治療普通治療:保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內(nèi)用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復(fù)位。硬化劑注射:適用一二期內(nèi)痔。慣用硬化劑有5%魚肝油酸鈉、5%石炭酸植物油等。膠圈套扎法:適合用于一、二、三內(nèi)痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)12/34注射療法醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)13/34器械套扎法內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)14/34手術(shù)療法痔切除術(shù)齒線上粘膜縫合，皮膚切口敞開。痔環(huán)狀切除術(shù)

手術(shù)借助長8～12cm有炳軟木園柱，插入肛門將痔拖出切除，間斷縫合內(nèi)外創(chuàng)緣。輕易感染，術(shù)后需定時擴(kuò)肛。外痔血栓剝離術(shù)局麻放射狀切開皮膚取栓，術(shù)后敞開傷口，換藥至愈合。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)15/34痔切除術(shù)醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)16/34內(nèi)痔環(huán)切術(shù)(1)軟木塞(2)插入軟木塞，拉出環(huán)痔，固定環(huán)痔(3)環(huán)行，切開外層粘膜，分離痔核(4)環(huán)行切斷內(nèi)層粘膜，縫合內(nèi)、外粘膜(5)環(huán)痔切除后，局部引流醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)17/34結(jié)腸癌carcinomaofcolon

結(jié)腸癌是胃腸道中常見惡性腫瘤。40~50歲發(fā)病率最高。與家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病及結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫相關(guān)。與高脂高蛋白低纖維飲食相關(guān)。乙狀結(jié)腸＞盲腸＞升結(jié)腸＞橫結(jié)腸＞降結(jié)腸＞肝曲脾曲醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)18/34診療中年以上有排便習(xí)慣改變、不明原因消瘦，貧血、腹部腫塊結(jié)者，需深入檢驗。X線:全消鋇餐及鋇灌腸?？沙霈F(xiàn)腸壁僵硬、粘膜破壞、充盈缺損、腸管腔狹窄等。結(jié)腸鏡檢驗:直視下活檢。B超、CT和MRI檢驗:對癌腫部位，大小以及與周圍組織關(guān)系，淋巴及肝轉(zhuǎn)移判定有一定價值。血清癌胚抗原(CEA):60%，可判定預(yù)后。直腸粘液T-抗原試驗:可篩查高危人群。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)19/34治療以手術(shù)切除為主綜合治療。1.術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無渣飲食；術(shù)前1～2天服緩瀉劑；清潔灌腸，依據(jù)有沒有排便困難于術(shù)前一日或數(shù)日進(jìn)行?？诜c道抗菌藥品:甲硝唑、新霉素、紅霉素、卡那霉素等。全腸道灌洗:術(shù)前一日中午進(jìn)流質(zhì)飲食，午餐后4小時開始灌洗，每1000ml37℃左右溫開水加氯化鈉6g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀0.75g。灌洗液經(jīng)鼻飼橡膠管注入，開始速度為3000～4000ml/h，以后～3000ml/h，直至肛門排出液體清凈而無糞質(zhì)為止，全過程約需3小時左右，灌洗液量不應(yīng)少于6000ml。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)20/34手術(shù)方法根治性切除范圍包含癌腫所在腸段及其供給動脈旁區(qū)域淋巴結(jié)，適合用于DukesA、B、C期。右半結(jié)腸切除術(shù)

(1)A-A′示盲腸和升結(jié)腸癌切除范圍(2)B-B′示肝曲癌切除范圍醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)21/34左半結(jié)腸切除術(shù)(1)A-A′示脾曲癌切除范圍開發(fā)(2)B-B′示降結(jié)腸癌切除范圍醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)22/34橫結(jié)腸切除術(shù)A-A′示橫結(jié)腸癌切除范圍B-B′示橫結(jié)腸癌擴(kuò)大切除范圍醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)23/34乙狀結(jié)腸癌腫根治切除(1)A-A′示乙狀結(jié)腸上段癌切除范圍(2)B-B′示乙狀結(jié)腸直腸交界處癌腫切除范圍醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)24/34術(shù)中注意事項探查腫瘤時宜輕，勿擠壓。先阻斷腫瘤系膜根部血管，預(yù)防擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離。在擬切斷腸管處用紗布阻斷腸管。在阻斷腸管內(nèi)注入抗癌藥品，慣用5-FU，保留30分鐘后分離腸管。關(guān)腹前要充分沖洗腹腔。腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物顯著降低，可一期切除吻合。如腸道充盈，可先作結(jié)腸造口術(shù)。姑息性手術(shù):不能根治腫瘤可局部切除、近遠(yuǎn)側(cè)短路手術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)，有肝臟轉(zhuǎn)移，可肝葉切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)25/34藥品治療化療慣用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等。免疫治療干擾素、IL、轉(zhuǎn)移因子、腫瘤壞死因子。中藥治療白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、龍葵等。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)26/34直腸癌carcinomaofrectum

發(fā)病率僅次于胃癌。我國直腸癌發(fā)病中位年紀(jì)為45歲左右。多發(fā)生在腹膜反折以下直腸壺腹部。病因:飲食習(xí)慣:高脂、高蛋白、低纖維飲食。直腸慢性炎癥:潰瘍性結(jié)腸炎、腸血吸蟲病。直腸腺瘤癌變:家族性腺瘤、絨毛腺瘤。遺傳原因:醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)27/34病理分型潰瘍型:較多，占50%，分化低，轉(zhuǎn)移早。腫塊型:髓樣癌、菜花型癌，低度惡性。浸潤型:硬癌，易腸梗阻，分化低，轉(zhuǎn)移早。75%-85%為腺癌粘液腺癌占10-20%未分化癌預(yù)后最差其它:鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)28/34臨床分期與惡性程度Dukes分期見結(jié)腸癌。Broder分級:Ⅰ級:2/3以上癌細(xì)胞分化良好，屬高分化、低惡性。Ⅱ級:1/2~2/3癌細(xì)胞分化良好，中等分化、普通惡性。Ⅲ級:分化良好癌細(xì)胞不足1/4，低分化、高惡性。Ⅳ級:未分化癌。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)29/34診療檢驗粘液血便或大便變細(xì)時應(yīng)深入檢驗。直腸指檢約80%可觸及，指檢可達(dá)肛門緣以上8公分。指檢要注意指套有沒有粘液或膿血。直腸癌常誤診為“痢疾”、“痔”等，皆因不作指檢所致。直腸鏡檢鏡檢取活檢而確診。乙狀鏡檢適合用于手指不能觸及或直腸鏡不能發(fā)覺者。鋇劑灌腸及鋇氣雙重對比造影排除多發(fā)癌。其它檢驗侵及陰道后壁時可作雙合診檢驗。膀胱鏡檢確定有沒有尿道膀胱侵潤。B超、CT檢驗可了解有沒有肝轉(zhuǎn)移。還可取腹股溝淋巴結(jié)作病理檢驗。直腸癌手術(shù)前必須取得病理學(xué)診療。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)30/34直腸癌指檢涂片圖注:癌細(xì)胞聚集成團(tuán)。胞體大小不等，多為橢圓形或不規(guī)則形。胞漿量少，染成藍(lán)色或灰藍(lán)色。核大，偏在，染色質(zhì)豐富，著色深淺不一，核仁隱約可見。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)31/34治療:手術(shù)為主＋放化療根治性切除是當(dāng)前主要治療方法。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)腫瘤徹底切除前提下力爭保留肛門。經(jīng)肛門局部切除、骶后徑路局部切除。距肛緣5cm內(nèi)Miles術(shù)。距肛緣5cm以上，作直腸前切除術(shù)(Dixon術(shù))。Hartmann手術(shù):經(jīng)腹、近端造口、遠(yuǎn)端封閉。距肛緣5-7cm，借助吻合器作直腸前切除術(shù)。姑息性乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)。后盆腔臟器清掃、全盆腔清掃。醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)32/34保肛術(shù)式保留肛門術(shù)式:腹會陰聯(lián)合切除保留肛門括約肌手術(shù)(Bacon術(shù))腹膜外套疊式吻合術(shù)(Lockartmummerg術(shù))肛門外翻出吻合術(shù)(Welch術(shù))經(jīng)腹游離骶前吻合