急性淋巴細(xì)胞白血病的診治

急性淋巴細(xì)胞白血病診治吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第1頁急性淋巴細(xì)胞白血病是一組生物學(xué)行為和預(yù)后不一樣異質(zhì)性疾病，各種亞型細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征、免疫學(xué)表型、異?；虮硎?，以及臨床對(duì)化療反應(yīng)和預(yù)后有較大差異.概述急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第2頁

ALL免疫學(xué)分類（GMALL）

B系主要標(biāo)志物

CD19和/或CD79a和/或CD22最少表示2種抗原，HLA-DR+

前前B（pro-B）TdT+，CD34+，無B系深入分化標(biāo)志普通型（commonB）同上，CD34－，CD10+

前B細(xì)胞（Pre-B）同上，CD34－，cIgM+(CD10+)B細(xì)胞（MatureB）TdT-，CD34－，sIgM+

T系cyCD3+

早期T（Pro/immature-T）TdT+,CD2±，CD5±，CD7±，

胸腺T（cortical）TdT+,CD2+，CD5+，CD7+，CD1a+，CD4和CD8＋/-成熟T（mature）TdT±,CD2+，CD5+，CD7+，sCD3+，CD1a－，CD4或CD8＋急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第3頁染色體結(jié)構(gòu)異常

融合基因染色體異常出現(xiàn)頻率（%）

B系 BCR/ABL t（9；22）25-40%MLL-AF4 t（4；11）5 TEL-AML1 t（12；21）<2 E2A-PBX1 t（1；19）2-3

MYC-IgH t（8；14）4-5T系 RHOM2-TCRgamma t（11；14）20-30SIL-TAL11p32deletion10-30 HOX11-TCRalpha t（10；14）1-3急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第4頁成人ALL危險(xiǎn)分層

標(biāo)危原因高危原因

宿主原因年紀(jì)<35歲>50歲診療時(shí)白細(xì)胞數(shù)<30×109/L(B系)>30×109/L(B系)免疫分型胸腺T早期T、成熟T，pro-B細(xì)胞遺傳學(xué)del(12p)，t(12p)，t(10;14)t(9;22)(q34;q11)，t(4;11)(q21;q23)

t(14q11-q13),超二倍體t(1;19)(q23;q13)，－7，＋8，亞二倍體取得CR時(shí)間<4周>4周誘導(dǎo)移植后檢測(cè)MRD陰性陽性移植時(shí)機(jī)>CR1CR1移植后GVHD有無移植后檢測(cè)MRD陰性陽性

急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第5頁【治療標(biāo)準(zhǔn)】依據(jù)分型、年紀(jì)、危險(xiǎn)原因、bcr/abl+、CD20+、MRD調(diào)整改療策略

1、分三個(gè)階段：誘導(dǎo)、鞏固和強(qiáng)化、維持治療。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防應(yīng)在誘導(dǎo)期間開始進(jìn)行。3、誘導(dǎo)階段慣用誘導(dǎo)方案為VDLP或VDCLP，或hyper-CVAD。高白ALL給予VP預(yù)處理,防止發(fā)生腫瘤溶解綜合征。誘導(dǎo)期間加入G-CSF可減輕骨髓抑制，使中性粒細(xì)胞快速恢復(fù)，降低治療相關(guān)死亡率提升CR率。4、鞏固階段包含修改誘導(dǎo)方案、周期性鞏固方案及造血干細(xì)胞移植。當(dāng)前強(qiáng)調(diào)依據(jù)不一樣亞型，采取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整治療策略。標(biāo)危組：常規(guī)劑量鞏固化療。中高危組：應(yīng)采取大劑量阿糖胞苷（1－3g/m2，4-12次）、大劑量MTX（3g/m2）或大劑量環(huán)磷酰胺。高危組實(shí)施異基因造血干細(xì)胞移植。急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第6頁【治療標(biāo)準(zhǔn)】5、鞏固治療8－9個(gè)療程后進(jìn)入維持階段。維持治療連續(xù)2－3年。6、bcr/abl陽性者考慮格列衛(wèi)與化療同時(shí)應(yīng)用，全部化療結(jié)束若不移植，格列衛(wèi)維持治療。7、依據(jù)MRD結(jié)果早期發(fā)覺高危病例，及時(shí)轉(zhuǎn)向造血干細(xì)胞移植高強(qiáng)度治療，對(duì)于連續(xù)陰性病例可適時(shí)停頓化療，防止無須要化療損傷。8、ALL（除外成熟B-ALL）均推薦CR1進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植，CR2也推薦進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植，包含同胞供者及無關(guān)供者，獲CR即進(jìn)行HLA配型，包含父母、弟兄姐妹，配型HLA-A、B、DRB1共6個(gè)位點(diǎn)。低危病人在CR1進(jìn)行同胞供者移植取得長(zhǎng)久生存益處。自體移植不論在低危（46％vs56％）和高危（31％vs37％）病人都沒有生存益處。自體移植與化療效果相同。急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第7頁兒童ALL完全緩解（CR）率達(dá)90%—95%，長(zhǎng)久生存率80%成人ALL含有不一樣生物學(xué)特點(diǎn)和治療效果CR70%—90%5年總生存率(OS)低60歲以下35%—45%，60歲以上小于10%國內(nèi)療效更差成人ALL治療主要難點(diǎn)是怎樣延長(zhǎng)DFS治療現(xiàn)實(shí)狀況與挑戰(zhàn)急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第8頁【初診患者檢驗(yàn)】（1）普通狀態(tài)評(píng)分（2）身高（cm）、體重（kg）、體表面積（m2）（3）ABO血型（4）血液、尿、大便常規(guī)（5）骨髓：細(xì)胞形態(tài)＋細(xì)胞化學(xué)染色（FAB分型）、骨髓活檢 染色體（細(xì)胞遺傳學(xué)分型） bcr/abl基因免疫學(xué)分型（懷疑白血病者流式細(xì)胞儀檢測(cè)方案）初篩：B-ALL CD19、cCD79aT-ALL CD7、cCD3AML CD13、CD33、MPO（6）生化（7）凝血象（8）DIC指標(biāo)（9）乙肝病毒檢驗(yàn)（二對(duì)半）、HCV-Ab、HIV（10）ECG、胸片、彩超檢驗(yàn)等急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第9頁誘導(dǎo)緩解階段

急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第10頁VDCLP方案DNRiv 40mg/m2 d1、8、15、22VCRiv 2mg d1、8、15、22CTX ivd750mg/m2 d1、15DXMivdrop10mg/m2d1-5,d11-14L-aspivdrop6000U/m2d5、8、11、14、17、20有條件者DNR可用去甲氧柔紅霉素替換，但整體療效未見顯著提升。急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第11頁(1)地塞米松逐步替換強(qiáng)松。(2)第14天骨穿，如骨髓原始細(xì)胞＞5%，第15、16天加柔紅霉素，第23、26天加左旋門冬酰胺酶。(3)我科應(yīng)用大腸桿菌起源L-asp，半衰期1.2d，隔兩日給藥。（4）L-asp副作用主要有過敏，纖維蛋白原降低，血糖早期升高，后期降低，對(duì)策包含使用L-asp前靜脈給地塞米松2.5-5mg，葡萄糖酸鈣10ml入壺，非那根25mg口服，早期皮下應(yīng)用胰島素，三餐前30分各給予4單位胰島素，監(jiān)測(cè)纖維蛋白原，小于1.5g/L輸新鮮冰凍血漿。（5）環(huán)磷酰胺單次用量大于1.2克，應(yīng)用美司鈉解救，單次劑量為環(huán)磷酰胺劑量20%，最少400mg/次，應(yīng)用環(huán)磷酰胺后0，4，8小時(shí)靜脈給藥。（6）第28天緩解是否均進(jìn)入下一步治療。急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第12頁2、HyperCVAD

方案A(療程1，3，5，7)

CTX ivdq12h 300mg/m23hd1-3

同劑量Mesena解救連續(xù)靜脈滴注至CTX結(jié)束后6小時(shí)VCRiv2mg d4，11EPI iv75mg/m2 d4

Dexivd40mg d1-4，11-14急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第13頁HyperCVAD

方案B(療程2，4，6，8)

MTXiv（2h） 200mg/m2 d1 iv（22h） 800mg/m2

MTX結(jié)束后10-12h，CF15mg×8次，q6hAra-C iv（q12h） 1-2g/m2d2、3甲強(qiáng)龍ivdropqd40mgd1-3CNS預(yù)防（低危組6次，高危16次，不明確8次）VMMP方案維持2年急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第14頁（二）鞏固強(qiáng)化階段：

1、標(biāo)危者選擇CAM(L)

CTXiv 1000mg/m2 d1、8Mesena常規(guī)解救Ara-c iv100mg/m2 d1-4、8-116-MP po60mg/m2d1-14L-Aspih6000IU/m2d3、7、10、13血像恢復(fù)后進(jìn)行三聯(lián)鞘內(nèi)注射。急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第15頁2、大劑量MTX+L-Asp

MTX ivdrop(24h)3g/m2 d1四氫葉酸鈣常規(guī)解救L-Asp ivdrop 10000u d3，4應(yīng)用MTX前2天開始?jí)A化、水化尿液，至停用MTX后3天，使尿PH值大于7.0，每日補(bǔ)充液體量大于3000ml，并強(qiáng)迫利尿。靜點(diǎn)MTX同時(shí)另開一條通路，補(bǔ)液，每500ml液體中加入碳酸氫鈉40ml，連續(xù)靜點(diǎn)。CF解救時(shí)間為停用MTX后10小時(shí)，CF50mg/m2，q6hivd共4次，以后30mg/m2iv（im），共8-12次。急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第16頁3、MA方案

Ara-c q12hiv 0.75g/m2 d1-7MIT iv 8mg/m2 d1-3急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第17頁4、COATD

CTXivd 750mg/m2d1Mesena常規(guī)解救VCRiv2mg d1Ara-Civ 100mg/m2 d1-7VM-26（威猛）iv 100mg/m2d1-4DXM iv 6mg/m2/d d1-7急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第18頁5、VM-26+Ara-CVM-26iv 100mg/m2 d1-4 Ara-C iv 100mg/m2 d1-7急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第19頁(三)維持治療VMMP

每個(gè)月1療程，直至緩解后2年。

MTX po 20mg/m2每七天第1天

6-MP po 60mg/m2每日

VCR iv 2mg 每個(gè)月第1天Pred po 1mg/Kg 每個(gè)月第1至5天急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第20頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防

（一）中樞復(fù)發(fā)高危險(xiǎn)原因：

1、血清LDH≥600U/L（正常<225U/L）2、高增殖指數(shù)：S+G2M期細(xì)胞≥14％3、成熟B-ALL4、高白細(xì)胞數(shù)：B細(xì)胞型WBC＞30000/ul，T細(xì)胞型＞100，000/ul不具備任何一條為低危組，具備任何一條即為高危組。急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第21頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防鞘內(nèi)注藥聯(lián)合大劑量全身化療（Ara-C/MTX）可有效預(yù)防CNSL誘導(dǎo)階段：低危組鞘內(nèi)注藥（IT）2次；高危組IT4次鞏固階段：每個(gè)療程1-2次鞘內(nèi)注射總次數(shù)：低危組IT6次；高危組IT16次鞘內(nèi)注藥（IT）：甲氨蝶呤/阿糖胞苷/地塞米松15mg/40mg/4mg單用阿糖胞苷40mg/m2鞘內(nèi)注射時(shí)間：1、誘導(dǎo)化療后血象恢復(fù)WBC＞1×109/L，PLT＞70×109/L時(shí)2、緩解后每七天期化療第一天急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第22頁P(yáng)h染色體陽性ALL治療急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第23頁P(yáng)h染色體陽性ALL治療靶向治療（酪氨酸激酶抑制劑)單用格列衛(wèi)CHR20%中位生存4.9mon

格列衛(wèi)聯(lián)合Hyper-CVADCR90-97%2年OS87%二代酪氨酸激酶抑制劑NilotinibDasatinibDasatinib用于格列衛(wèi)不敏感及耐藥病例58%CCR

急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第24頁P(yáng)h染色體陽性ALL治療

1、全程應(yīng)用伊馬替尼600mg/d。2、伊馬替尼治療同時(shí)，按常規(guī)化療程序化療。3、VDLCP或HyperCVAD為首選誘導(dǎo)化療方案。4、取得CR后盡早進(jìn)行異基因移植。5、移植后繼續(xù)應(yīng)用伊馬替尼降低復(fù)發(fā)率。6、無供者，HyperCVAD全部化療結(jié)束后伊馬替尼聯(lián)合VP維持2年，如出現(xiàn)耐藥加量至800mg/d。7、不用格列衛(wèi)維持者：α－IFN5MU/m2qdIH Ara-C10mgqdIH急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第25頁臨床上常見胃、腹部、骨骼等臟器受累80%含有t(8;14)(q24;q32)染色體易位20%含有t(2;8)(p12;q24)和t(8;22)(q24;q11)易位成熟B-ALL白血病細(xì)胞含有高增殖性、倍增時(shí)間短（倍增時(shí)間25h）CNS易受累，易早期復(fù)發(fā)，常規(guī)ALL化療方法療效差短程、強(qiáng)烈化療盡可能縮短治療間歇期

HyperCVAD首選成熟B-ALL（ALL-L3）治療急性淋巴細(xì)胞白血病的診治第26頁難治復(fù)發(fā)ALL治療

聯(lián)合化療

(1)HD/IDAraC+蒽環(huán)類或AMSA、VM26(2)Hyper-CVAD(3)HD/IDMTX+L-asp

以上方案普通再CR率30%-83%中位CR期2-12月(通?！?月