預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座專家講座

預(yù)檢分診臺(tái)州市中心醫(yī)院急診科

潘巧玲預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第1頁(yè)概述

分診概念是依據(jù)病人主要癥狀和體征，區(qū)分病情輕重緩急及隸屬?？?，進(jìn)行初步診療，安排救治過程。其重點(diǎn)是病情分診和學(xué)科分診。

預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第2頁(yè)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)1、護(hù)士必須熟悉分診程序，堅(jiān)守工作崗位，責(zé)任心強(qiáng)。2、熱情接待，簡(jiǎn)明了解病情，重點(diǎn)觀察體征，測(cè)量并統(tǒng)計(jì)生命體征，進(jìn)行必要檢驗(yàn)和初步診療。3、依據(jù)病情輕、重、緩、急合理安排病人就診，對(duì)需搶救危重病人開放綠色通道，并馬上通知相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行搶救處理，病情穩(wěn)定后再行掛號(hào)付費(fèi)。4、對(duì)危急病人，在醫(yī)生到來之前，護(hù)士應(yīng)酌情給予搶救處理，如吸氧、人工呼吸、胸外心臟按壓、吸痰、止血包扎等。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第3頁(yè)分診護(hù)士1.端莊、衣著整齊、精神飽滿、工作熱情周到2.應(yīng)熟練掌握各種急癥臨床意義3.含有與病人和家眷會(huì)談技巧4.含有快速評(píng)定、快速診療或下決定能力5.需機(jī)智、禮貌、有主見，有控制現(xiàn)場(chǎng)和處理問題能力6.有領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督和指揮能力，并含有與各部門溝通技巧7.熟悉醫(yī)院政策和規(guī)章制度，能夠解答病人和家眷問詢預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第4頁(yè)預(yù)檢分診目標(biāo)安排就診次序，優(yōu)先處理危急癥，提升搶救成功率。提升急診工作效率。有效控制急診室內(nèi)就診人數(shù)，維護(hù)急診室內(nèi)秩序并安排適當(dāng)診治地點(diǎn)。增加病人對(duì)急診工作滿意度。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第5頁(yè)優(yōu)點(diǎn)減輕病人和家眷焦慮心情。確保急診通道通暢，降低病人等候就診時(shí)間。解答病人及家眷問詢。碰到暴力事件及時(shí)和保安部門聯(lián)絡(luò)。

預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第6頁(yè)分診種類依據(jù)分診地點(diǎn)不一樣院前分診：管理和指揮是關(guān)鍵災(zāi)難分診：醫(yī)療救護(hù)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)系統(tǒng)分診轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院院內(nèi)分診：抵達(dá)醫(yī)院急診室后所做評(píng)定與處理預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第7頁(yè)急診病人分類系統(tǒng)

二分類法1：緊急：可安排在搶救室2：非緊急：可安排在急診各科診療室預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第8頁(yè)急診病人分類系統(tǒng)

三分類法1.危急：危及生命急癥搶救室2.重急：各類急重癥診療室優(yōu)先接診3.非緊急：診療室預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第9頁(yè)急診病人分類系統(tǒng)四分類法I類：有生命危險(xiǎn)需要馬上搶救呼吸心跳驟停、重度休克、大出血嚴(yán)重呼吸窘迫或呼吸道阻塞急性大面積心肌梗塞嚴(yán)重心律失常Ⅱ類：非馬上危及生命，優(yōu)先就診胸痛懷疑心肌梗塞、高熱(體溫>40℃)高血糖、急性猛烈腹痛Ⅲ類：病情穩(wěn)定，但仍需在3～6小時(shí)內(nèi)治療者輕度腹痛、輕度外傷Ⅳ類：病情穩(wěn)定，非緊急就診者傷風(fēng)感冒、皮疹、便秘、皮膚擦傷預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第10頁(yè)評(píng)定內(nèi)容1、普通情況評(píng)定：年紀(jì)、性別、活動(dòng)能力、姿勢(shì)、語言能力、行為、面部表情、呼吸、氣味、傷口評(píng)定等。2、生命體征：氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、有沒有出血。3、清醒程度：AVPU評(píng)分，評(píng)定雙側(cè)瞳孔改變，包含對(duì)光反應(yīng)、大小，是否相等。4、皮膚情況：評(píng)定皮膚色澤、溫度、有沒有瘀斑等。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第11頁(yè)不一樣病人評(píng)定重點(diǎn)1、頭部外傷或腦血管意外病人需評(píng)定有沒有顱內(nèi)高壓癥狀，評(píng)定意識(shí)及雙側(cè)瞳孔。2、外傷病人應(yīng)評(píng)定頭部、頸部、胸腹部、脊柱、四肢外傷情況及有沒有出血。3、急腹癥病人應(yīng)評(píng)定腹痛性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間和部位、有沒有伴隨癥狀，年紀(jì)大者應(yīng)排除心肺問題。4、疼痛病人應(yīng)評(píng)定疼痛連續(xù)時(shí)間、部位、及有沒有放射痛，判別普通胸痛與心絞痛和心肌梗死。5、昏迷病人要詳細(xì)問詢現(xiàn)病史、既往史，評(píng)定是否為腦血管病、中毒、肝性腦病、低血糖昏迷等。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第12頁(yè)清醒程度評(píng)定——AVPU法分診時(shí)清醒程度評(píng)定要求快速建立系統(tǒng)評(píng)定，包含病人意識(shí)水平、瞳孔大小和病人反應(yīng)性。A.警覺（alert）V.對(duì)聲音刺激反應(yīng)（respondsvocalstimuli）P.只對(duì)疼痛有反應(yīng)（respondsonlypainfulstimuli）U.無反應(yīng)（unresponsive）預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第13頁(yè)分診評(píng)定利用伎倆與技巧護(hù)理體檢注意“三清”;聽清病人或陪同者主訴；問清與發(fā)病或創(chuàng)傷相關(guān)細(xì)節(jié)；看清與主訴相符合癥狀和體征及局部表現(xiàn)；預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第14頁(yè)望聞問切法1、問：經(jīng)過問詢患者和知情人，以了解疾病歷史和現(xiàn)實(shí)狀況。2、看：觀察患者精神、面容表情、面色、呼吸、體位、姿態(tài)等來判斷患者病情。3、聽：聽說話聲音、呼吸、咳嗽等4、聞：特殊氣味。5、觸：脈搏、皮膚溫度、疼痛部位6、查：體溫、血壓、瞳孔等。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第15頁(yè)分診護(hù)理程序評(píng)定分診問診：主訴、伴隨癥狀、相關(guān)既往病史、服藥史、過敏史。

注意：?jiǎn)栐\應(yīng)該簡(jiǎn)短、重點(diǎn)突出，語氣要表現(xiàn)出同情和關(guān)心。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第16頁(yè)分診護(hù)理程序評(píng)定身體評(píng)定:生命體征、損傷部位、疼痛部位及性質(zhì)等注意：身體評(píng)定與問診同時(shí)進(jìn)行身體評(píng)定必須是快速、簡(jiǎn)明和有重點(diǎn)身體檢驗(yàn)預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第17頁(yè)分診護(hù)理程序評(píng)定危重病人評(píng)定

(1)呼吸情況有呼吸困難，馬上開始清理和保持呼吸道通暢辦法，吸氧，而且準(zhǔn)備呼吸支持設(shè)備。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第18頁(yè)分診護(hù)理程序

評(píng)定危重病人評(píng)定（2）心血管情況①血液循環(huán)和組織灌注量是否充分②有沒有活動(dòng)性出血③有沒有休克體征或休克早期表現(xiàn)④有沒有胸痛或心絞痛癥狀預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第19頁(yè)分診護(hù)理程序評(píng)定危重病人評(píng)定（3）意識(shí)水平：

當(dāng)開始評(píng)定病人時(shí)，應(yīng)該評(píng)定精神狀態(tài)和意識(shí)水平。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第20頁(yè)分診護(hù)理程序評(píng)定體格檢驗(yàn)

執(zhí)行與病人主訴和臨床表現(xiàn)相關(guān)對(duì)應(yīng)系統(tǒng)體格檢驗(yàn)。如：腹痛病人，作腹部體征檢驗(yàn)。

預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第21頁(yè)分診護(hù)理程序

診療1、區(qū)分病情嚴(yán)重性和給予醫(yī)療與護(hù)理輕重緩急。2、分配病人到適當(dāng)就診區(qū)域。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第22頁(yè)分診護(hù)理程序

計(jì)劃

安排病人就診：搶救室、診療室、處置室（心電圖、指血糖、血、尿、便常規(guī)）等候就診。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第23頁(yè)分診護(hù)理程序

實(shí)施依據(jù)診療與計(jì)劃來實(shí)施護(hù)理辦法：護(hù)送病人到搶救室搶救或?qū)?yīng)診室就診、對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)。

評(píng)價(jià)

對(duì)病人進(jìn)行跟蹤隨訪，一是再次評(píng)定病人病情，二是評(píng)價(jià)分診是否正確預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第24頁(yè)評(píng)定：主觀和客觀資料病人1：60歲，男性，建筑工人，主訴急性后腰疼痛；病人彎著腰，捂著背，直不起腰來。病人2：16歲，男性，主訴踝部疼痛。由朋友攙扶來急診室，一腳著地。他踝部紅腫。初步神經(jīng)血管檢驗(yàn)正常。病人3：男性，27歲，病人呼吸驟停，由救護(hù)車送來急診室。搶救醫(yī)士正在經(jīng)氣管內(nèi)插管給病人做輔助呼吸。心電監(jiān)測(cè)顯示竇性心動(dòng)過速，144次／分。病人4：女性，76歲，病人主訴在家嘔血，并感到頭暈。病人面色蒼白，．BP：80／50mmHg，HR：130次／分，R：24次／分。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第25頁(yè)診療：病情分級(jí)病人3：I類：馬上就診，有生命危險(xiǎn)。病人4：II類：病情緊急；可能變成有生命危險(xiǎn)情況。必須假定病人依然有活動(dòng)性出血。病人l：II類：病情穩(wěn)定，不過伴有猛烈疼痛。病人2：III類：病情穩(wěn)定，沒有神經(jīng)血管損傷。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第26頁(yè)計(jì)劃病人3：馬上把病人送到搶救室進(jìn)行搶救，并通知醫(yī)護(hù)人員。病人4：馬上分診病人到急診內(nèi)科診室接收醫(yī)生診療和病情監(jiān)測(cè)。病人1：分診病人到急診內(nèi)科診室，并通知醫(yī)生盡快讓病人就診。病人2：護(hù)理辦法包含用冰涼敷，抬高踝部。分診病人到急診外科候診。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第27頁(yè)實(shí)施、評(píng)價(jià)

實(shí)施

按計(jì)劃分診病人，并實(shí)施護(hù)理辦法。

評(píng)價(jià)

跟蹤評(píng)定病人1和病人2，直到病人就診隨訪全部病人分診是否正確。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第28頁(yè)其它分診方法CarryWeedSOAP公式Ｓ（subjective，主訴）：病人或家眷提供最主要資料O（objective，觀察）：看到病人實(shí)際情況A（assess，預(yù)計(jì)）：綜合上訴情況對(duì)病情進(jìn)行分析P（plan，計(jì)劃）：組織搶救程序和進(jìn)行?？品衷\預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第29頁(yè)患者，女，55歲。午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來就診。病人心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。S（主訴）：午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來就診。O（觀察）：心律快、脈律不整，口唇、甲床輕度發(fā)紺，呼吸淺速。A（預(yù)計(jì)）：病人消化系統(tǒng)以外癥狀占主要地位，心臟病可能性最大。P（計(jì)劃）：內(nèi)科診室，優(yōu)先就診。（2級(jí)）預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第30頁(yè)病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。當(dāng)前病人神志不清，頭上有一5cm左右頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。S（主訴）：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。O（觀察）：病人神志不清，頭上有一5cm左右頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。A（預(yù)計(jì)）：病人有明確顱腦外傷，是否還有顱骨骨折、顱內(nèi)損傷需要神經(jīng)外科檢驗(yàn)。P（計(jì)劃）：馬上送入急診手術(shù)室，止血。呼叫神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行處理。（1級(jí)）預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第31頁(yè)其它分診方法PQRST法可用于疼痛分析P（provokes,誘因）：疼痛誘因是什么，怎樣能夠使之緩解或加重Q（quality,性質(zhì)）：疼痛是什么樣感覺，病人是否能夠描述R（radiates,放射）：疼痛位于什么地方，是否向其它地方放射S（severity,程度）：疼痛程度怎樣，T（time,時(shí)間）：病痛時(shí)間有多長(zhǎng)，何時(shí)開始，何時(shí)終止，連續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第32頁(yè)患者，男，34歲。飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛似刀絞一樣，彎腰時(shí)疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛猛烈但勉強(qiáng)忍受，假如用數(shù)字1～10表示，病人說自己疼痛“大約相當(dāng)于8”。以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，連續(xù)時(shí)間不等。

P（誘因）：飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，彎腰時(shí)疼痛加重。Q（性質(zhì)）：疼痛似刀絞一樣R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。S（程度）：疼痛猛烈但勉強(qiáng)忍受，病人說自己疼痛“大約相當(dāng)于8”。T（時(shí)間）：以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，連續(xù)時(shí)間不等。A（預(yù)計(jì)）：可能是急性膽囊炎。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第33頁(yè)分診統(tǒng)計(jì)病人普通資料：

姓名、性別、年紀(jì)、單位（地址）、來診時(shí)間(準(zhǔn)確到分)、入院方式、科別——登記冊(cè)，病歷本上。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第34頁(yè)分診統(tǒng)計(jì)主觀資料：（1）病人主訴（2）簡(jiǎn)明現(xiàn)病史或受傷經(jīng)過、癥狀發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、使癥狀惡化或減輕原因，抵達(dá)醫(yī)院前緊急辦法（3）簡(jiǎn)明既往史（4）過敏史預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第35頁(yè)分診統(tǒng)計(jì)客觀資料：（1）生命體征（2）身體外表：意識(shí)水平、語言表示、步態(tài)。（3）有重點(diǎn)身體各系統(tǒng)評(píng)定（4）分診臺(tái)可執(zhí)行檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果匯報(bào)初步醫(yī)療診療：預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第36頁(yè)常見癥狀和體征分診關(guān)鍵點(diǎn)

預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第37頁(yè)

呼吸困難呼吸困難：是指主觀上感覺呼吸費(fèi)勁及不適，客觀上表現(xiàn)為呼吸節(jié)律、頻率、呼吸深度，以及是否有輔助呼吸肌參加呼吸動(dòng)作。端坐呼吸：因呼吸困難被迫采取坐位哮喘：呼吸困難同時(shí)伴有響聲者夜間陣發(fā)性呼吸困難：因呼吸困難在夜間睡著后被憋醒，醒后稍事活動(dòng)后又可入睡預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第38頁(yè)呼吸困難分診關(guān)鍵點(diǎn)吸氣性呼吸困難：病變?yōu)樯虾粑拦Ｗ栉鼩怙@著困難，可發(fā)生喉鳴，可有三凹現(xiàn)象。見于喉頭水腫、異物呼氣性呼吸困難：病變?cè)谛≈夤芤驗(yàn)槠渌[、狹窄或肺組織彈性減低表現(xiàn)為呼氣困難，呼氣相對(duì)延長(zhǎng)見于肺氣腫及支氣管哮喘哮喘時(shí)兩肺滿布哮鳴音預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第39頁(yè)呼吸困難分診關(guān)鍵點(diǎn)混合性呼吸困難：吸氣及呼氣時(shí)均感困難見于大面積肺炎而使呼吸面積降低或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸中樞神經(jīng)性呼吸困難：因中樞神經(jīng)病變影響呼吸中樞，臨床表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變或呼吸暫停精神性呼吸困難：常見于癔病，表現(xiàn)為淺而快呼吸，因二氧化碳過分排出而發(fā)生呼吸性堿中毒，血漿鈣離子濃度降低肌肉抽搐預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第40頁(yè)腹痛

腹痛是最常見癥狀之一，它包括多科疾病，急性腹痛發(fā)病急，改變快，病情重，需盡快診療，及時(shí)治療，一旦延誤診療后果嚴(yán)重，甚至可危及生命。預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第41頁(yè)腹痛分診關(guān)鍵點(diǎn)依據(jù)發(fā)病緩急突然發(fā)作性劇痛伴病情快速惡化：提醒空腔器官穿孔、臟器破裂和血管意外突然發(fā)作性劇痛：如膽絞痛、腎絞痛突然發(fā)作性疼痛并很快加重：如急性胰腺炎、小腸扭轉(zhuǎn)、異位妊娠及卵泡囊腫破裂疼痛逐步發(fā)作并漸進(jìn)加劇：如腹腔感染、腹膜炎、闌尾炎等預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第42頁(yè)

依據(jù)腹痛性質(zhì)連續(xù)性痛（鈍痛、銳痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急性闌尾炎、肝膽疾患、肝癌等陣發(fā)性疼痛：如腸絞痛、腎絞痛等連續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重：常見于急性胰腺炎，為炎癥合并梗阻所致鉆頂樣痛陣發(fā)性發(fā)作:呈輾轉(zhuǎn)不安：常見于膽道蛔蟲癥間歇性痙攣性疼痛或突發(fā)加重：如胃腸炎；如周期性改變逐步加重，間歇時(shí)疼痛減輕，考慮小腸機(jī)械性梗阻、急性胰腺炎、腎絞痛。腹痛分診關(guān)鍵點(diǎn)預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第43頁(yè)

依據(jù)腹痛部位常見腹痛部位與疾病關(guān)系以下：右上腹痛：見于肝膽疾患，也可見于右膈胸膜炎中上腹及臍部痛：常見于胃、十二指腸各種病變、急性胰腺炎，急性出血壞死性腸炎等左上腹部痛：可見于脾臟各種病變，如（脾破裂）、左膈胸膜炎等腹痛分診關(guān)鍵點(diǎn)預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第44頁(yè)

依據(jù)腹痛部位側(cè)腹部腹痛（腰部）：腎、輸尿管各種病變右下腹痛：常見于急性闌尾炎、右側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝、右側(cè)卵巢、輸卵管病變下腹痛：常見于急性盆腔炎、異位妊娠破裂、痛經(jīng)等腹痛分診關(guān)鍵點(diǎn)預(yù)檢分診醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第45