噪聲性耳聾的鑒別與診斷

噪聲性耳聾及判別診療十堰市東風職業(yè)病防治所吳琨Email：sydfwscwk@126.com噪聲性耳聾的鑒別與診斷第1頁耳聾類型耳聾是各種不通程度聽力損失總稱。外耳和中耳傳音結構，內耳感音器官以及聽覺神經(jīng)通路上任何部位以及附近病變都能夠引發(fā)耳聾。耳聾器質性聾功效性聾傳導性聾感音性聾混合性聾偽聾癔病性聾精神癥噪聲性耳聾的鑒別與診斷第2頁耳聾類型傳導性聾：指因外耳、中耳或者咽鼓管病變，以及迷路骨性被囊耳硬化癥造成聲波不能傳入內耳所致聽力性損失。感音性聾：指內耳，耳蝸神經(jīng)，腦干聽覺通路及聽覺中樞病變所致聽力損失總稱。

耳蝸性聾：中耳耳蝸聽覺感受器病變造成感音障礙稱為感音性聾，也稱耳蝸性聾；（噪聲性耳聾屬于這類）

蝸后性聾：病變位于聽覺神經(jīng)以及中樞聽覺通路病變所致聽力障礙。噪聲性耳聾的鑒別與診斷第3頁職業(yè)性噪聲聾職業(yè)性噪聲聾：指勞動者在工作場所，因為長久接觸噪聲而發(fā)生一個漸進性感音性聽覺損害。屬于國家法定職業(yè)病。噪聲性耳聾的鑒別與診斷第4頁職業(yè)性噪聲聾職業(yè)?。菏侵钙髽I(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱用人單位）勞動者在職業(yè)活動中因接觸粉塵、放射性物質和其它有毒、有害物質等原因而引發(fā)疾病。人類自開始生產活動以來，就出現(xiàn)了因接觸生產環(huán)境和勞動過程中有害原因而發(fā)生疾病。追溯國內外歷史，最早發(fā)覺職業(yè)病都與開礦和冶煉生產相關。伴隨工業(yè)興起和發(fā)展，生產或工作環(huán)境中是人類產生疾病有害原因種類和數(shù)量也在不停增加。所以，職業(yè)病發(fā)生，與社會經(jīng)濟生產發(fā)展親密相關。近年來，我國各種形式職業(yè)危害日趨嚴重，因而職業(yè)病發(fā)生率也呈上升趨勢。噪聲性耳聾的鑒別與診斷第5頁職業(yè)性噪聲聾職業(yè)病：職業(yè)病分類為10大類、115種：（1）塵肺病

（13種）（2）放射性原因職業(yè)?。?1種）（3）職業(yè)中毒

（56種）（4）物理原因職業(yè)?。?種）（5）生物原因職業(yè)病

（3種）（6）職業(yè)性皮膚病

（8種）（7）職業(yè)性眼病

（3種）（8）職業(yè)性耳、鼻、喉、口腔疾病（3種）（9）職業(yè)性腫瘤

（8種）（10）其它職業(yè)病

（5種）噪聲性耳聾的鑒別與診斷第6頁職業(yè)性噪聲聾職業(yè)性耳、鼻、喉、口腔疾?。?種）職業(yè)性噪聲聾鉻鼻病牙酸蝕病噪聲性耳聾的鑒別與診斷第7頁職業(yè)性噪聲聾職業(yè)性噪聲聾診療標準：（GBZ49-）職業(yè)噪聲暴露是當前我國較嚴重職業(yè)病危害原因之一，涉及范圍和接觸人群廣，其所造成職業(yè)性聽力損傷已成為繼塵肺病之后第二位職業(yè)病危害。當前，已列為工傷保險目錄。代替原《職業(yè)性聽力損傷診療標準》（GBZ49-）年標準是在1996年我國頒布了《職業(yè)性聽力損傷及耳聾診療標準及處理標準》基礎上進行修訂，只改了題目，內容未做修訂。年標準較年標準有了很多改變。噪聲性耳聾的鑒別與診斷第8頁職業(yè)性噪聲聾新標準優(yōu)點：該標準頒布實施，不但對職業(yè)暴露噪聲群體聽力保護以及職業(yè)性聽力損傷病人權益起到主動作用，同時為職業(yè)病防治機構提供了診療和評定依據(jù)。噪聲性耳聾的鑒別與診斷第9頁職業(yè)性噪聲聾標準名稱改變：當前，國際上對由職業(yè)噪聲接觸引發(fā)聽覺障礙，普通使用“職業(yè)性聽力損失”（Occupationalnoisehearingloss）一詞。原診療標準名稱也是職業(yè)性聽力損傷，但診療分級卻出現(xiàn)噪聲聾。標準名稱與分級混亂不但使人了解為只有聽力損失到達70dB（噪聲聾）以上才視為職業(yè)病錯誤概念，主要是被診療為職業(yè)性聽力損傷勞動者得不到應有工傷賠付。鑒于當前我國職業(yè)病目錄是噪聲聾，為確保勞動者權益得到有效保障，所以，將診療標準名稱修改為——職業(yè)性噪聲聾診療標準（DiagnosticCriteriaofOccupationalNoise-inducedDeafness）。

噪聲性耳聾的鑒別與診斷第10頁職業(yè)性噪聲聾關于診療標準及診療分級修訂

：原診療標準中診療標準過于籠統(tǒng)，如“明確職業(yè)噪聲接觸史”概念含糊，未表達劑量--效應關系，輕易造成冒診和誤診（國內放射性疾病診療一直以接觸計量為主要診療依據(jù)）。所以，要求診療職業(yè)性噪聲聾時，要充分考慮噪聲接觸時間、強度以及噪聲作業(yè)工齡，所以在正確使用說明中進行了強調。噪聲性耳聾的鑒別與診斷第11頁職業(yè)性噪聲聾關于診療標準及診療分級修訂

：確切噪聲作業(yè)史關于確切噪聲作業(yè)史，系指在超出GBZ2.2—工作場所噪聲接觸限值噪聲作業(yè)（作業(yè)場所噪聲接觸限值8小時等效接觸≤85dB（A）。天天接觸噪聲不足8小時，可依據(jù)實際接觸噪聲時間，按接觸時間減半，噪聲聲級接觸限值增加3dB標準，確定其接觸限值）。關于噪聲作業(yè)工齡≥3年，我們經(jīng)過對某紡織廠1132例噪聲作業(yè)人員聽力結果分析，了解到噪聲作業(yè)工齡10年以下人員語言頻率平均聽力損失≥26分貝陽性檢出率為0（未經(jīng)年紀修正），故在診療與診療分級中增加了“連續(xù)噪聲作業(yè)工齡不低于3年要求”噪聲性耳聾的鑒別與診斷第12頁職業(yè)性噪聲聾關于診療標準及診療分級修訂

：確切噪聲作業(yè)史ISO噪聲暴露與聽力損傷危險度預計〔ISO

R1999E〕（表1），等效噪聲暴露85分貝（A），工齡≤5年聽力損失危險度僅為1%。所以，有國家在職業(yè)性噪聲聾診療標準內容中，要求噪聲接觸年限≥10年?；仡櫡治鋈珖攀∈兄攸c工業(yè)企業(yè)噪聲危害調查結果匯報（1981）（表2），結合對1132例紡織噪聲暴露聽力結果分析，課題組認為：噪聲性耳聾發(fā)病年限不應低于5年。所以，增加了噪聲作業(yè)工齡≥3年要求。噪聲性耳聾的鑒別與診斷第13頁職業(yè)性噪聲聾表1

噪聲暴露與聽力損傷危險率（％）預計[ISOR1999-75(E)]LAeq%暴露年限（年）dB(A)051015202530354045≤80a0000000000b12357101421335085a01356789107b1361013172230435790a041014161618202115b16131923263241546595a071724282931322923b192029353945536273100a0122937424344444133b1143242495358657483105a0184253586062615441b1204558657076828791110a0265571787877726245b1285866858891939595115a0367183878481756447b1387488949495969797噪聲性耳聾的鑒別與診斷第14頁職業(yè)性噪聲聾表2不一樣工齡不一樣聲級噪聲性耳聾檢出率%聲級dB(A)~~~30年800~1.370~2.610.18~5.34850~1.390.14~3.840.14~5.35900~1.290.23~3.010.55~6.39950.25~3.950.95~5.113.81~18.931001.08~5.625.36~16.1812.83~30.43噪聲性耳聾的鑒別與診斷第15頁職業(yè)性噪聲聾關于診療標準及診療分級修訂

：觀察對象問題依據(jù)職業(yè)病防治法要求，觀察對象應為疑似職業(yè)病。但當今社會環(huán)境噪聲、交通噪聲、以及電信業(yè)和隨身聽普及應用，非職業(yè)接觸人群平均聽閾水平顯著下降。據(jù)北京對部分辦公室工作人員聽力調查結果顯示：高頻段聽力損失≥30dB陽性檢出率為30%左右。而原診療標準中高頻段（3000、4000、6000Hz）任一頻率聽力損失大于25

dB即為觀察對象Ⅰ級，而且不是雙耳平均計算結果。即使觀察對象沒有任何賠償，但無形之中給企業(yè)和工人之間帶來無須要糾紛。噪聲性耳聾的鑒別與診斷第16頁職業(yè)性噪聲聾關于診療標準及診療分級修訂

：觀察對象問題新標準：觀察對象一項能夠繼續(xù)保留，其評定標準調整為雙耳3000、4000、6000KHz平均聽閾≥40dB(HL)。因為觀察對象分級既繁雜也沒有實際意義，所以，取消觀察對象分級，由此也更輕易操作。此修訂不但考慮了工人就業(yè)和相關權益，也考慮了企業(yè)利益。更符合國情。噪聲性耳聾的鑒別與診斷第17頁職業(yè)性噪聲聾關于診療標準及診療分級修訂

：診療標準分級原標準名稱為職業(yè)性聽力損傷診療標準，而診療分級中最終一檔（5.4）卻出現(xiàn)噪聲聾。這一級別出現(xiàn)，一是從文字上易讓人產生只有聽力損失到達71~90dB才是職業(yè)病錯誤了解；二是為冒診和誤診（錯誤診療）提供了依據(jù)。因為，職業(yè)性聽力損傷是一個漸進性聽力損失過程，其聽力損失程度不會超出中度以上（不包含急性聲損傷），不然同時還存在其它致聾原因或夸大性聽力損失可能。修訂后診療分級為：輕、中、重三級。取消原標準中最終一檔。

以很好耳語頻（500Hz、1000Hz、Hz）平均聽閾作為分級標準。5.4.1輕度噪聲聾26dB～40dB（HL）5.4.2中度噪聲聾41dB～55dB（HL）5.4.3重度噪聲聾≥56dB（HL）噪聲性耳聾的鑒別與診斷第18頁職業(yè)性噪聲聾職業(yè)噪聲接觸引發(fā)聽力損失是一漸進過程，前10年發(fā)展較快，但聽力損失主要發(fā)生在高頻段，這就是臨床耳鼻喉科習慣稱謂“噪聲聾”，隨即進入一個遲緩平臺期，如在沒有個人防護辦法下繼續(xù)暴露接觸，聽力損失將逐步累及語言頻率，出現(xiàn)真正意義上職業(yè)性聽力損失——噪聲性耳聾。不過，工業(yè)噪聲暴露不一樣于軍事噪聲暴露會出現(xiàn)重度聾。噪聲性耳聾的鑒別與診斷第19頁職業(yè)性噪聲聾關于診療標準及診療分級修訂

：診療標準分級參考當前國外噪聲聾診療標準，此次修訂后耳聾評定分級是以“很好耳”語言頻率平均聽力損失為準，所以，只需計算單耳語言頻率平均聽力損失值即可，故取消了雙耳“校準平均”計算公式。其依據(jù)：職業(yè)性噪聲聾或聽力損失特點為雙耳對稱性參考國外評定分級標準簡練更利于操作5.3純音測聽為感音神經(jīng)性聾，聽力損失呈高頻下降型，依據(jù)很好耳語頻（500HZ、1000Hz、Hz）平均聽閾做出診療分級。（屢次純音測聽結果各頻率聽閾值偏差≤10dB（HL），屢次復查）。噪聲性耳聾的鑒別與診斷第20頁職業(yè)性噪聲聾此次修訂還增加了以下內容：若雙耳為混合性聾，其骨導聽閾符合職業(yè)性噪聲聾特點，可按骨導聽閾進行計算評定，但骨導聽閾一樣要進行性別和年紀校正。此要求亦在正確使用說明中進行了強調。若語言頻率聽力損失大于高頻聽力損失時，應考慮有其它致聾原因。若純音聽力測定聽力曲線為水平樣或近似直線應考慮功效性聾。聽力損失雖以高頻為主，但語言頻率聽力損失超出中度以上，應進行客觀察聽檢驗，排除偽聾和夸大性聽力損失。噪聲性耳聾的鑒別與診斷第21頁職業(yè)性噪聲聾此次修訂還增加了以下內容：A.6當一側耳為混合聾，若骨導聽閾符合職業(yè)性噪聲聾特點，可按該耳骨導聽閾進行診療評定。若骨導聽閾提升可能與傳導性聾相關，應以對側耳純音聽閾進行診療評定。A.7若雙耳為混合性聾，骨導聽閾符合職業(yè)性噪聲聾特點，可按骨導聽閾進行診療評定。按骨導聽閾進行診療評定時，其骨導純音聽力檢驗結果也應進行年紀性別修正（按GB/T7582）。

噪聲性耳聾的鑒別與診斷第22頁職業(yè)性噪聲聾

處理標準

5.1觀察對象不需要調離噪聲工作場所，但同時患有耳鳴者例外。（個人防護主要，可減慢或阻止聽力繼續(xù)損傷）

5.2輕度、中度及重度聾患者均應調離噪聲工作場所。

5.3重度噪聲聾（語頻平均聽力損失≥56dB（HL））者應配戴助聽器。

5.4對噪聲敏感者（即上崗前體檢聽力正常，在噪聲環(huán)境下作業(yè)1年，高頻段3000、4000、6000任一頻率，任一耳聽閾到達65dB（HL））應調離噪聲工作場所。噪聲性耳聾的鑒別與診斷第23頁噪聲性耳聾判別診療噪聲性耳聾主要與以下疾病判別診療1、傳導性耳聾2、藥品性聾3、突發(fā)性聾4、其它原因造成噪聲性耳聾5、功效性聾6、偽聾噪聲性耳聾的鑒別與診斷第24頁噪聲性耳聾判別診療傳導性聾：特點：1、純音測聽：骨導正常或者靠近正常，氣導聽閾提升，氣骨導間距大于10dB，普通小于40dB，最大不超出60dB；氣導聽閾提升以低頻為主，呈上升型曲線，氣骨導差以低頻區(qū)顯著。

2、聲導抗鼓室壓圖不能引出，或者呈B，C型。聲反射圖普通情況下不能引出。

3、普通情況下有病史。噪聲性耳聾的鑒別與診斷第25頁噪聲性耳聾判別診療藥品性聾：特點：1、純音測聽：