基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)

基層處方分析與點(diǎn)評關(guān)鍵點(diǎn)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院從屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第1頁綱領(lǐng)1.何謂處方點(diǎn)評2.處方點(diǎn)評機(jī)構(gòu)3.處方點(diǎn)評方法4.處方點(diǎn)評內(nèi)容5.點(diǎn)評結(jié)果應(yīng)用CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第2頁

處方點(diǎn)評是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理主要組成部分，是依據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫規(guī)范性及藥品臨床使用適宜性（用藥適應(yīng)證、藥品選擇、給藥路徑、使用方法用量、藥品相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)覺存在或潛在問題，制訂并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)辦法，促進(jìn)臨床藥品合理應(yīng)用過程。1.何謂處方點(diǎn)評CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第3頁CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第4頁年5月1日衛(wèi)生部頒布了《處方管理方法》。第四十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立處方點(diǎn)評制度，填寫處方評價表，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理用藥及時給予干預(yù)。《方法》還對處方開具、書寫、審核、調(diào)配等提出詳細(xì)要求。年3月3日制訂《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》。要求醫(yī)院處方點(diǎn)評工作在醫(yī)院藥品與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí)施。1.何謂處方點(diǎn)評CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第5頁1.何謂處方點(diǎn)評實(shí)施處方點(diǎn)評目標(biāo)發(fā)覺處方或用藥醫(yī)囑中存在問題、實(shí)施干預(yù)辦法、到達(dá)改進(jìn)與提升目標(biāo)，概括為以下四點(diǎn)：為了規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為，提升處方質(zhì)量為了促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥權(quán)益要逐步處理從“事后點(diǎn)評”提升到“事前認(rèn)真審核處方”最終目標(biāo)：提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，表達(dá)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是重大民生工程

為此，應(yīng)規(guī)范處方點(diǎn)評，要求點(diǎn)評組織、程序與方法，提升點(diǎn)評質(zhì)量。CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第6頁2.處方點(diǎn)評機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)部門在醫(yī)院藥品與治療委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)施部門由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí)施。

教授組由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科教授組成，為處方點(diǎn)評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢工作小組醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評詳細(xì)工作。

CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第7頁2.處方點(diǎn)評機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會藥品與治療學(xué)委員會醫(yī)療管理部門藥學(xué)部門

領(lǐng)導(dǎo)組織實(shí)施

詳細(xì)工作工作小組教授小組技術(shù)支持CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第8頁3.處方點(diǎn)評方法門急診處方：醫(yī)院處方點(diǎn)評小組按照確定處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，對不合格處方進(jìn)行登記，并按照《處方點(diǎn)評工作表》進(jìn)行點(diǎn)評；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑：以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評，點(diǎn)評表格由醫(yī)院依據(jù)本院實(shí)際情況自行制訂。CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第9頁《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》第三章第九條～第十一條要求門急診處方抽樣量：不少于總處方量1‰，且點(diǎn)評總處方數(shù)不少于100張/月病區(qū)抽樣量：按出院病例數(shù)抽醫(yī)囑單>1%，且每個月點(diǎn)評病歷數(shù)不少于30份按某類或某一藥品、或某一疾病用藥為中心，實(shí)施專題點(diǎn)評3.處方點(diǎn)評方法CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第10頁3.處方點(diǎn)評方法程序不合理處方及用藥分析合理處方及用藥提議向臨床醫(yī)師反饋向醫(yī)院質(zhì)控辦反饋提出下一階段工作計(jì)劃整改CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第11頁3.處方點(diǎn)評方法·重點(diǎn)點(diǎn)評項(xiàng)目：抗菌藥品、圍手術(shù)期用藥·血液制品·中藥注射劑·單獨(dú)使用靜脈營養(yǎng)制劑·輔助治療藥品·腫瘤患者·激素圍手術(shù)期用藥·超說明書用藥·不規(guī)范處方、用藥不宜處方、超常處方CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第12頁3.處方點(diǎn)評方法“處方點(diǎn)評”應(yīng)注意幾個問題：須有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持與委任要依據(jù)相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范相關(guān)要求要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參加藥品使用評價關(guān)鍵是干預(yù)和連續(xù)改進(jìn)對發(fā)覺問題、不宜過分強(qiáng)調(diào)“處罰”評價中不宜采取“藥品濫用”提法，宜采取：不合理用藥、用藥不宜等工作方式方法：透明、公平、公正、科學(xué)調(diào)查分析評定CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第13頁4.處方點(diǎn)評內(nèi)容處方

合理處方不合理處方不規(guī)范處方

超常處方

用藥不宜處方

CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第14頁有以下情況之一，應(yīng)該判定為不規(guī)范處方：

1.處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，統(tǒng)計(jì)不完整或者字跡難以識別；診療？2.醫(yī)師署名、簽章不規(guī)范或者與署名、簽章留樣不一致；3.藥師對處方未進(jìn)行適宜性審核（包含處方后記審核、調(diào)配、查對、發(fā)藥欄目中無審核調(diào)配藥師以及查對發(fā)藥藥師署名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙署名要求）；4.兒科處方新生兒、嬰幼兒年紀(jì)未寫日、月齡；4.處方點(diǎn)評內(nèi)容CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第15頁5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；6.未使用藥品通用名稱開具處方；商品名？名稱寫錯、劑型未寫。“葡萄糖注射液”寫成“GS”，單寫“硝苯地平”而未標(biāo)明為普通片劑、緩釋片、控釋片或者其它劑型。

7.藥品劑量、單位書寫不規(guī)范或不清楚；將地高辛片“每次0.25mg”寫成“每次0.25”。8.使用方法用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；以點(diǎn)“…..”來表明使用方法。4.處方點(diǎn)評內(nèi)容CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第16頁4.處方點(diǎn)評內(nèi)容9.處方修改未署名及注明修改日期，藥品超劑量使用未注明原因和再次署名；10.開具處方未寫臨床診療；11.單張?zhí)幏匠鑫宸N藥品；12.普通處方超出7日用量，急診處方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長用藥天數(shù)未加說明；將頭孢克洛緩釋片“bid”寫成“tid”，處方中“雷貝拉唑腸溶膠囊每片10mg*每盒7片，數(shù)量10片，每次10mg，qd”，計(jì)算所得醫(yī)師開了10天用量給患者CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第17頁13.特殊管理藥品未執(zhí)行相關(guān)要求：用量和處方選擇不清楚。麻醉精一藥品處方、精二藥品處方印刷用紙分別為淡紅色、白色（右上角標(biāo)注精二）。14.醫(yī)師越權(quán)開具抗菌藥品處方，不符合《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》分級管理要求；15.其它不符合《處方管理方法》要求處方。

4.處方點(diǎn)評內(nèi)容CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第18頁出現(xiàn)以下情況之一處方為用藥適宜性不妥處方：1.適應(yīng)證不宜；2.遴選藥品不宜；在背部腫塊切除術(shù)前采取頭孢哌酮預(yù)防感染，而依據(jù)抗菌藥品在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用指南，在皮膚軟組織手術(shù)切口感染預(yù)防用藥宜選取頭孢唑啉等第一代頭孢類而非側(cè)重于革蘭氏陰性菌感染第三代頭孢；某患者高血壓吃了依那普利片，一周后因?yàn)榭人詤柡τ謥砜瘁t(yī)生，同一個醫(yī)生又開了咳必清。同時還囑咐不要停依那普利片不然血壓又高了。4.處方點(diǎn)評內(nèi)容CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第19頁4.處方點(diǎn)評內(nèi)容3.藥品劑型或給藥路徑不宜；4.使用方法用量不宜；依據(jù)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉半衰期來看它屬于時間依賴型抗生素，應(yīng)一日量分次給與，以維持很好有效血藥濃度時間。提議按照一日2～3次頻率給藥。某科經(jīng)常性處方：地塞米松片0.75mgtid口服。腎上腺皮質(zhì)激素包含潑尼松、潑尼松龍、地塞米松等應(yīng)該早晨1次給藥或者隔日早晨1次給藥：因?yàn)槿梭w內(nèi)激素分泌高峰出現(xiàn)在早晨7-10時，此時服用可防止藥品對激素分泌反射性抑制作用，對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)抑制較輕，防止造成腎上腺皮質(zhì)功效下降。淋巴結(jié)核病人，利福平膠囊天天2次一次1粒,利福平膠囊在治療結(jié)核時普通是早上空腹頓服3粒,一天一次.CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第20頁5.聯(lián)適用藥不宜；一例老年慢性支氣管炎患者使用頭孢唑啉鈉與阿米卡星治療，二者適用會加重老年患者腎損害。皮膚科醫(yī)生給一個患者開了：特非那定片（敏迪）和克拉霉素緩釋片（諾邦）等藥：二者有配伍禁忌，克拉霉素緩釋片（諾邦）（大環(huán)內(nèi)酯類藥品）能改變特非那丁代謝而升高其血藥濃度，時伴心律失常如Q-T間期延長，室性心動過速、室顫和峰值扭轉(zhuǎn)。對一定健康受試者研究發(fā)覺，克拉霉素與特非那丁適用會引發(fā)特非那丁酸性代謝物血藥濃度升高2～3倍，造成Q-T間期延長。4.處方點(diǎn)評內(nèi)容CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第21頁4.處方點(diǎn)評內(nèi)容腦梗塞后遺癥病人，一天吃１６種藥，這增加了藥品相互作用，使有些藥品副作用加大，有些藥品藥理效應(yīng)改變而失去作用莫沙必利分散片(新絡(luò)納)，奧美拉唑腸溶膠囊。莫沙必利分散片降低奧美拉唑鎂在胃內(nèi)停留時間，從而影響奧美拉唑療效。一定要一起服用話，兩種藥能夠分開2小時以上服用CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第22頁4.處方點(diǎn)評內(nèi)容6.重復(fù)給藥；患者：女，52歲，扁桃體炎，醫(yī)生開了克拉霉素緩釋片（諾邦）和羅紅霉素緩釋片（恒特）。。?？死顾鼐忈屍土_紅霉素緩釋片都是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗菌譜相同，聯(lián)用有重復(fù)用藥之疑。7.有配伍禁忌或者不良相互作用（尤其是藥品代謝相互作用可能造成患者不良后果情況）；如普萘洛爾與西咪替丁適用，后者能夠抑制肝臟微粒體氧化酶活性，從而延緩普萘洛爾去除，可能造成毒性反應(yīng)。CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第23頁4.處方點(diǎn)評內(nèi)容8.其它用藥不宜情況。在處方青霉素等需要做皮試藥品時未標(biāo)明或未統(tǒng)計(jì)皮試結(jié)果。還有部分醫(yī)師使用5%葡萄糖注射液配制青霉素，5%葡萄糖pH值為3.2-5.5，而青霉素水溶液最正確pH值為6.0-6.8，推薦使用注射用水或0.9%氯化鈉注射液，僅心功效異常患者可考慮使用5%葡萄糖注射液CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第24頁出現(xiàn)以下情況之一處方為超常處方：1.無正當(dāng)理由大處方；皮膚科某醫(yī)生在同一張?zhí)幏介_了兩個同類藥品，說是一個自己用一個給病人家眷用。貧血患者開處方：琥珀酸亞鐵片（速力菲)、維生素B12、葉酸同用。該處方美其名曰：“大撒網(wǎng)用藥，百打百中”。琥珀酸亞鐵片對巨幼紅細(xì)胞性貧血無能為力，維生素B12、葉酸對缺鐵性貧血無效；“大撒網(wǎng)”用藥不但不能“百打百中”，而且造成了無須要藥品浪費(fèi)，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有時還會使主藥減效，甚至?xí)l(fā)藥品不良反應(yīng)，希望大家防止這種用藥方法。2.無正當(dāng)理由開具高價藥；4.處方點(diǎn)評內(nèi)容CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第25頁4.處方點(diǎn)評內(nèi)容3.無適應(yīng)證用藥，無正當(dāng)理由超說明書用藥；比如臨床診療單純皰疹性結(jié)膜炎，使用紅霉素腸溶膠囊。單純皰疹性結(jié)膜炎為病毒所致，無使用抗生素指征，非眼科醫(yī)師開具處方。通知病人找眼科醫(yī)生重新檢驗(yàn)和處方。4.依據(jù)患者點(diǎn)藥開具處方，而患者疾病又無治療需求；5.其它人情處方和無正當(dāng)理由嚴(yán)重不宜用藥；6.醫(yī)?；颊咛幏街凶再M(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象；CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第26頁4.處方點(diǎn)評內(nèi)容7.與個人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤處方用藥品。男29歲腹瀉復(fù)方苯乙哌啶片+羅紅霉素緩釋片。羅紅霉素適合用于化膿性鏈球菌引發(fā)咽炎及扁桃體炎，敏感菌所致鼻竇炎、中耳炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺炎支原體或肺炎衣原體所致肺炎；沙眼衣原體引發(fā)尿道炎和宮頸炎；敏感細(xì)菌引發(fā)皮膚軟組織感染。腹瀉原因有很多，不知道哪一個原因讓醫(yī)生想到了羅紅霉素緩釋片，依據(jù)屢次和患者及該醫(yī)生接觸推測，主要是經(jīng)濟(jì)利益原因。CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第27頁不合理處方實(shí)例診療與使用藥品不宜CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第28頁診療書寫不規(guī)范門診使用碳青霉烯類抗菌藥品CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第29頁診療與用藥不符處方用量超出要求CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第30頁同為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥品，不宜聯(lián)合使用CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第31頁處方點(diǎn)評工作人員應(yīng)注意事項(xiàng)指出問題從管理要求、療效和副作用這幾方面考慮；不但要只指出問題，也要提出處理問題方案；（雙方溝通更輕易）有些特殊處方處理（討論）——理論與臨床應(yīng)用關(guān)系目標(biāo)是改進(jìn)工作，不是處罰，應(yīng)注意溝通交流CompanyLogo基層處方分析和點(diǎn)評要點(diǎn)第32頁5.點(diǎn)評結(jié)果應(yīng)用點(diǎn)評目標(biāo)在于連續(xù)改進(jìn)，提升藥品治療質(zhì)量點(diǎn)評結(jié)果要經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)療管理部門審核，并應(yīng)進(jìn)行后期處置定時公布處方點(diǎn)評結(jié)果、通報(bào)不合理用藥情況依