體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座

一、概念

體外循環(huán)：是將回心靜脈血從上、下腔靜脈或心房引出體外，經(jīng)過人工心肺機(jī)進(jìn)行氧合排出CO2，再經(jīng)過人工泵人體內(nèi)動(dòng)脈血液循環(huán)。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第1頁二、體外循環(huán)機(jī)簡單工作原理體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第2頁三、術(shù)前一些準(zhǔn)備1、幫助病人接收各種檢驗(yàn)：主要包含血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、血糖、肝腎功效、心電圖、彩超、呼吸功效及心導(dǎo)管檢驗(yàn)。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第3頁2、術(shù)前一日為病人簡單介紹手術(shù)方法、手術(shù)過程、說明術(shù)后情況，并帶病人到監(jiān)護(hù)室參觀環(huán)境，介紹他將會(huì)使用儀器及身上將插有多根管道，如：氣管插管、胃管、導(dǎo)尿管、心縱引流管、動(dòng)脈測壓管、心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線等，術(shù)后不能喝水，不能講話，怎么與我們配合，我們將會(huì)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方法去減輕他痛苦，用精湛護(hù)理技術(shù)確保他安全。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第4頁四、術(shù)后監(jiān)護(hù)1、手術(shù)患者接收前準(zhǔn)備：

病室環(huán)境準(zhǔn)備

儀器準(zhǔn)備

藥品、物品準(zhǔn)備

體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第5頁病室環(huán)境準(zhǔn)備

心臟手術(shù)對環(huán)境要求相當(dāng)高（最好是層流潔凈病房），因?yàn)槭中g(shù)大創(chuàng)傷大，為了預(yù)防感染發(fā)生，我們對病室進(jìn)行再一次空氣消毒，同時(shí)對患者接觸儀器，導(dǎo)線，床單位要用消毒水認(rèn)真擦拭。

體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第6頁儀器準(zhǔn)備呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀（有創(chuàng)）、注射泵、輸液泵、氧氣及吸引裝置、血?dú)夥治鰞x、起搏器、除顫儀、傳感器、呼吸球囊、面罩、ACT機(jī)。全部儀器均需再一次檢驗(yàn)，處于良好備用狀態(tài)。呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀均需依據(jù)患者體重調(diào)整好各參數(shù)。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第7頁藥品、物品準(zhǔn)備藥品：依據(jù)病情準(zhǔn)備西地蘭、654-2、利多卡因、高鉀液（100mlNS+10mlKcl）、抗生素等。物品：麻醉床、吸痰盤、聽診器、手電筒、約束帶、集尿袋、寸帶、膠布、檢驗(yàn)試管、橡皮塞、?？铺刈o(hù)單。物品準(zhǔn)備充分后，請他人查對。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第8頁2、手術(shù)患者回ICU即刻配合接待心臟手術(shù)病人常有兩名護(hù)士配合完成，且要求訓(xùn)練有素，動(dòng)作靈敏，分工明確，配合默契。病人回病室后兩名護(hù)士分別站立在監(jiān)護(hù)床頭兩側(cè)，幫助將患者快速放置床上。一人馬上建立呼吸通道，接呼吸機(jī)，觀察胸廓起伏，接監(jiān)護(hù)儀，氧飽導(dǎo)線，觀察氧飽情況，另一人馬上接通循環(huán)通路（有創(chuàng)血壓）觀察血壓及有創(chuàng)血壓波型。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第9頁然后分別固定氣管插管，聽雙肺呼吸音，固定好動(dòng)脈預(yù)防脫落，采血，接好各種引流管，體溫探頭并妥善放置，同時(shí)聽取麻醉師和灌注師交班內(nèi)容，手術(shù)情況。術(shù)中意外處理，用藥情況等。巡回護(hù)士交各種管道，帶回ICU藥液，輸液速度，輸液輸血量及支持心功效情況。接班護(hù)士逐項(xiàng)檢驗(yàn)和查對確認(rèn)無誤后開始執(zhí)行醫(yī)囑。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第10頁3、術(shù)后監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)泌尿系統(tǒng)監(jiān)護(hù)其它方面監(jiān)護(hù)

體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第11頁循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)心臟直視手術(shù)病人，因?yàn)槭苋砺樽淼蜏伢w外循環(huán)和手術(shù)創(chuàng)傷等原因影響，術(shù)后早期科出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，心肌收縮不一樣程度損害和外周血管張力改變等。均可使循環(huán)系統(tǒng)功效受到影響，所以術(shù)后要連續(xù)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)，方便及時(shí)掌握病情動(dòng)態(tài)改變，控制和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第12頁（1）心率和心律監(jiān)護(hù)心臟手術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率和心律改變，心率是影響心排血量主要原因。過快或過慢均造成心排血量降低，成人宜80-100次/分，心率過快使心室舒張期充盈不足，造成每搏輸出量和心排出量降低，應(yīng)及時(shí)發(fā)覺問題并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第13頁心率增快或心率減慢原因分析與處理心率原因處理心率增快血容量不足、切口疼痛、缺氧、躁動(dòng)、體溫高、胃腸脹氣、低心排慣用藥品有胺碘酮、西地蘭、異搏定心率減慢缺氧、酸中毒、房室傳導(dǎo)阻滯阻滯、大量鎮(zhèn)靜藥、洋地黃藥品阿托品、異丙腎上腺素、安裝起搏器體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第14頁心律失常類型：竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、房顫、室顫、房早、室早。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第15頁房顫伴快速心室率體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第16頁室顫和室撲體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第17頁對于心律失常原因我們首先應(yīng)排除電解質(zhì)異常，主要是低鉀血癥，再看看是否有呼吸道梗阻，依據(jù)不一樣情況采取對應(yīng)治療方案。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第18頁（2）血壓監(jiān)測（有創(chuàng)、無創(chuàng)）

血壓能反應(yīng)心泵功效狀態(tài)，心臟術(shù)后患者應(yīng)采取有創(chuàng)血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，術(shù)后血壓不能太高液不能太低，太高會(huì)增加心臟負(fù)荷，增加心臟做功，增加心肌耗氧，同時(shí)還引發(fā)心臟縫合處滲血，血壓過低，心、腦、腎等主要器官灌注不足，引發(fā)各器官功效衰竭。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第19頁血壓高與低原因分析與處理血壓原因處理血壓高容量負(fù)荷過重、體循環(huán)、肺循環(huán)阻力增加、切口疼痛、高碳酸血癥鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油等擴(kuò)血管藥品血壓低血容量不足、心排出量降低、缺氧、酸中毒、心臟壓塞首先要判斷原因，是容量負(fù)荷問題還是心肌收縮心功效問題，不能單純增加升壓藥劑量，可快速?zèng)_擊輸血50ml觀察在血壓監(jiān)測過程中我們要注意觀察波型是否正確。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第20頁（3）中心靜脈壓及左心房壓監(jiān)測

中心靜脈壓監(jiān)測方法一個(gè)是簡易監(jiān)測方法。詳細(xì)操作：要求零點(diǎn)對準(zhǔn)腋中線第四肋間相當(dāng)于右心房水平，當(dāng)液面不再下降時(shí)刻度即為中心靜脈壓（CVP）值。另一個(gè)方法是經(jīng)過儀器測量。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第21頁CVP、LAP、BP三者關(guān)系，原因分析及處理

CVPLAPBP原因處理低低低提醒血容量不足需快速補(bǔ)充血容量低低正常心肌收縮力良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量高正常正常提醒血容量過多或心衰利尿高高低提醒低心排，心包壓塞填、心衰強(qiáng)心利尿正常高低左心衰強(qiáng)心利尿高高低循環(huán)血量過多，外周阻力大擴(kuò)血管利尿正常正常低心肌收縮力下降兒茶酚胺類藥、洋地黃高高正常血容量過多、心功效不全強(qiáng)心利尿體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第22頁測壓管管理傳感器位置固定良好，預(yù)防脫落出血。測壓前先調(diào)整零點(diǎn)，并熟悉使用方法。保持管路通暢，定時(shí)用肝素液沖管預(yù)防凝血塊堵塞管路。嚴(yán)格無菌操作，輸液管及延長管每日更換，穿刺處消毒等。病人在咳嗽、吸痰、躁動(dòng)、抽搐或引流管負(fù)壓時(shí)不宜測壓?；颊咴赑EEP時(shí)，左房壓會(huì)升高，實(shí)際左房壓=測得左房壓—PEEP體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第23頁（4）胸腔閉式引流管護(hù)理手術(shù)后安置胸腔閉式引流管目標(biāo)是引流出心包、縱膈內(nèi)液體，也能夠引流胸膜腔內(nèi)空氣和液體，促進(jìn)肺再擴(kuò)張。病人在回ICU后前4小時(shí)內(nèi)，我們每隔15-30分鐘擠壓引流管一次，定時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)引流量，預(yù)防血塊堵塞。術(shù)后2-3小時(shí)內(nèi)引流液量較多，假如引流量過多（成人>30ml/h，小兒>ml/h），且顏色鮮紅連續(xù)2小時(shí)，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生止血或行二次開胸。同時(shí)保持引流管通暢，預(yù)防引流管打折、扭曲，閉式引流瓶破損漏氣，更換閉式引流瓶時(shí)應(yīng)無菌操作，使其保持無菌。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第24頁（5）體溫監(jiān)測體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第25頁（6）皮膚末梢觀察在實(shí)際工作中，我們應(yīng)觀察：(1)假如肢端濕涼，甲床發(fā)紺，皮膚有發(fā)斑，甲床蒼白，提醒末梢循環(huán)不好，為機(jī)體溫度低、心力衰竭、低心排、休克表現(xiàn)，因給予注意。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第26頁(2)觀察瞼結(jié)膜是否有水腫，普通與手術(shù)中水分滲透組織間隙相關(guān)，但普通一天后隨病情好轉(zhuǎn)，尿量增加會(huì)好轉(zhuǎn)，但假如尿少，水腫不退，多與心衰，低心排、腎衰相關(guān)。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第27頁(3)瞼結(jié)膜、甲床、口唇蒼白提醒貧血，我們應(yīng)血紅蛋白，在做對應(yīng)處理。(4)皮膚干燥，彈性差，眼眶凹陷提醒有脫水，普通情況下心臟手術(shù)后病人讓他處于一個(gè)輕度脫水狀態(tài)，以降低心臟做功。但應(yīng)確保血壓、心率正常，反之則提醒心功效差，末梢循環(huán)不良。(5)同時(shí)我們也應(yīng)觀察有沒有靜脈炎、壓瘡存在。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第28頁呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)（1）心臟外科術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)治療意義（2）應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)觀察項(xiàng)目（3）呼吸機(jī)應(yīng)用體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第29頁心臟外科術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)治療意義

①維持呼吸功效②償還氧債③支持肺功效④支持心功效⑤保護(hù)腦及腎臟功效

體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第30頁應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)觀察項(xiàng)目①癥狀：病人平靜，呼吸平穩(wěn)無呼吸困難為正常。②體征：采取了望、觸、叩、聽。③胸片④血?dú)夥治黾澳┥已躏柡投?。?dāng)PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg應(yīng)足夠重視，查明原因，末梢血氧飽和度維持在95%以上。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第31頁呼吸機(jī)應(yīng)用①呼吸機(jī)調(diào)整使用：略呼吸機(jī)通氣模式選擇：做心臟手術(shù)我們常規(guī)用SIMV+容量控制模式，少許PEEP（3—5cmH2O），PEEP能增加殘氣量，預(yù)防肺萎縮，改進(jìn)通氣和血流灌注比率，提升氧分壓。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第32頁②應(yīng)用呼吸機(jī)觀察與處理神志：假如使用呼吸機(jī)后，神志逐步清醒，末梢紅潤，說明參數(shù)調(diào)整合理，反之則需重新調(diào)整參數(shù)。呼吸機(jī)報(bào)警意義及處理血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整

體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第33頁血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整呼吸性酸中毒任何原因引發(fā)肺通氣量不足和肺換氣不夠均造成呼吸性酸中毒血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：PH<7.35，PaCO2>45mmHg，PaO2正常或下降呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：應(yīng)經(jīng)過增加潮氣量或呼吸頻率來提升每分通氣量、或經(jīng)過降低降低吸呼比延長呼吸時(shí)間來增加CO2排出，當(dāng)PaO2過低時(shí)可提升氧濃度，當(dāng)氧濃度>60%而PaO2仍偏低時(shí)應(yīng)加用PEEP解除病因。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第34頁呼吸性堿中毒任何原因引發(fā)肺通氣過量均可造成呼堿中毒血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：PH>7.45，PaCO2<35mmHg，PaO2正?；蛏吆粑鼨C(jī)參數(shù)調(diào)整：經(jīng)過降低潮氣量和呼吸頻率來降低每分通氣量，增大吸呼比，縮短呼氣時(shí)間，PaO2過高時(shí)降低氧濃度，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第35頁低氧血癥任何原因引發(fā)肺通氣量不足和肺氣體彌散功效障礙等均可引發(fā)低氧血癥血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：PH正?；蛏?，PaCO2正常或升高，PaO2<60mmHg呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：增加氧濃度，延長吸氣時(shí)間，假如氧濃度>60%而PaO2仍偏低可加用PEEP治療。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第36頁關(guān)于代酸、代堿治療，我們應(yīng)遵醫(yī)囑使用碳酸氫鈉溶液或補(bǔ)氯化鉀溶液，含鈣溶液等體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第37頁③呼吸機(jī)撤離撤離指征停機(jī)程序：ⅰ短時(shí)間呼吸支持不存在撤離困難問題，一旦通氣改進(jìn)，潮氣量足夠即可停頓改用普通給氧。ⅱ呼吸支持時(shí)間長者，停機(jī)需過渡。應(yīng)在SIMV模式下，降低氧濃度、PEEP。普通情況好，呼吸頻率每隔30分鐘減5次/分，最終降至5次/分，PEEP每30分鐘減2cmH2O降至2cmH2O。假如病人生命體征正常，血?dú)庹?，意識清楚，可拔管。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第38頁神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)①觀察意識狀態(tài)病人回ICU后普通處于麻醉未醒狀態(tài)，這時(shí)應(yīng)與昏迷區(qū)分開來，若檢驗(yàn)瞳孔小，光反射正常，喚病人姓名能睜眼但較困難，握力不大，此時(shí)病人處于初步清醒階段。若瞳孔對光反射正常，血壓脈搏正常，呼之姓名能睜眼，握力大，說明病人完全清醒。術(shù)后早期每小時(shí)測瞳孔大小，對光反射，對稱性。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第39頁②觀察定向力，失去定向力和不安多表示缺氧或腦部發(fā)生栓塞。③觀察肢體活動(dòng)能力：如一側(cè)肢體活動(dòng)軟弱無力或無法活動(dòng)，說明有栓塞，足背動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到說明有血栓。④老年人術(shù)后易發(fā)生意識障礙：因?yàn)槔夏耆巳斫馄式Y(jié)構(gòu)萎縮，生理功效減退，體外循環(huán)血流改變，血壓改變，電解質(zhì)紊亂造成不一樣程度意識障礙。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第40頁泌尿系統(tǒng)監(jiān)護(hù)①觀察尿量體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，一部分病人有水鈉滯留現(xiàn)象，出現(xiàn)結(jié)膜，腮腺及顏面部水腫。普通先天性心臟病人按每小時(shí)100ml尿補(bǔ)鉀2—3ml，及時(shí)化驗(yàn)血清鉀，以免低血鉀而引發(fā)心律紊亂。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第41頁②觀察尿液顏色，比重尿液顏色如清水樣為稀釋尿，尿少時(shí)呈橘黃色，濃茶色為血尿，應(yīng)加強(qiáng)利尿，盡快去除血紅蛋白，同時(shí)堿化尿液，預(yù)防血紅蛋白沉積在腎小管而引發(fā)腎衰。尿路損傷尿液呈鮮紅或洗肉水樣。體外循環(huán)術(shù)后早期因尿液稀釋尿比重低，若尿少而且比重低則為腎衰表現(xiàn)。體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第42頁其它方面監(jiān)護(hù)①做好切口及管路護(hù)理工作，切記注意無菌操作②促進(jìn)舒適與休息給予止痛、適當(dāng)臥位、適宜環(huán)境溫濕度、降低噪音③促進(jìn)手術(shù)后心理適應(yīng)④促進(jìn)早期活動(dòng)⑤出院健康教育體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第43頁五、體外循環(huán)后主要并發(fā)癥低心排綜合癥急性呼衰術(shù)后出血急性腎衰術(shù)后腦并發(fā)癥

體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第44頁低心排綜合癥因?yàn)樾g(shù)前心力衰竭，術(shù)中麻醉，體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷，低血容量，心肌缺氧，術(shù)中保護(hù)心肌不良，術(shù)后缺氧，酸堿失衡，嚴(yán)重影響心功效出現(xiàn)主要臟器灌注不足，周圍血管收縮，血壓下降，尿量降低現(xiàn)象。

體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第45頁急性呼衰因?yàn)轶w外循環(huán)對肺功效損害，手術(shù)創(chuàng)傷造成呼衰出現(xiàn)，精神神經(jīng)系統(tǒng)，消化、泌尿系統(tǒng)等一系列癥狀。

體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)專家講座第46頁術(shù)后出血