臨床診療指引發(fā)展流程

臨床診療指導發(fā)展流程臨床診療指引發(fā)展流程第1頁何謂臨床診療指導（ClinicalPracticeGuideline,CPG）

以系統(tǒng)性文件回顧方式發(fā)展出來陳說，用以幫助醫(yī)師及病人，在特定臨床情況下決定何為適當之醫(yī)療照護-InstituteofMedicine(1990)。

臨床診療指引發(fā)展流程第2頁為甚么需要制訂臨床診療指導?

1.對臨床工作者而言:可標準化診療流程，降低變異性以及誤診產生。作為教育訓練教材2.對病人而言:

促進醫(yī)病溝通，可使病人與家眷更佳了解疾病以及診療情況改進醫(yī)療照護過程(process)，進而改進醫(yī)療照護結果(outcome)3.對醫(yī)院而言:發(fā)展品管指針可節(jié)約醫(yī)療成本，防止過分使用無用又昂貴高科技診療臨床診療指引發(fā)展流程第3頁臨床指導內容應包含適用范圍與目標權益相關人參加情形指導發(fā)展嚴謹度指導明確性和代表性應用性編制公正客觀及獨立性臨床診療指引發(fā)展流程第4頁Contents1.Evidence2.Background3.Guidance4.Fullguideline5.Scope6.ImplementationintheNHS7.Futureresearchrecommendations8.RelatedNICEguidance9.ReviewdateAppendixAGuidelineDevelopmentGroupandRecommendationsPanelAppendixBGuidelinesAdvisoryCommitteeAppendixCPatientinformation臨床指導內容(范例)臨床診療指引發(fā)展流程第5頁普通臨床診療指導缺點67指導沒有記述有哪些類型相關人士參與指導制作。

88沒有說明他們怎樣去尋求證據(jù)之研究方法相關信息。82并沒有清楚地評定指導推薦強度。指導與科學性證據(jù)結合應該清楚明確，而且這些科學及臨床證據(jù)應該優(yōu)于教授判斷。臨床診療指引發(fā)展流程第6頁臨床指導種類以實證(evidence-based)為基礎以共識(consensus-based)為基礎臨床診療指引發(fā)展流程第7頁為何要提倡以實證為基礎之臨床診療指導?

Grol等人研究，分析荷蘭醫(yī)師對于國家所制定之臨床指導遵從度(compliance)，發(fā)覺以實證為基礎之指導遵從度為71，高于沒有證據(jù)基礎臨床診療指導（57）。此一結果顯示以實證為基礎之臨床診療指導除了能適時反應客觀研究結果、提升照護品質、同時亦有利于處理爭議以及增加指導之遵從度。臨床診療指引發(fā)展流程第8頁美、加、英、紐等國發(fā)展實證臨床指導共通流程

臨床診療指引發(fā)展流程第9頁主題選取標準有顯著健康利益者醫(yī)療照護品質有待改進者對醫(yī)療資院有顯著沖擊者對某一現(xiàn)行新技術審查評定具互補功效者與國家重點施政目標相關者臨床行為上有極大差異或爭議項目是否已經有充分證據(jù)國內、國際間是否已經有相關指導臨床診療指引發(fā)展流程第10頁美、加、英、紐等國發(fā)展實證臨床指導共通流程

臨床診療指引發(fā)展流程第11頁臨床指導之搜尋(一)網絡可用之資源PubMedNeLH(NationalelectronicLibraryforHealth,UK)Google臨床診療指引發(fā)展流程第12頁臨床指導之搜尋(二)國際間實證評定資料庫美國AHRQwebsite:美國NGCwebsite:/英國NICEwebsite:.tw加拿大CCOHTAwebsite:www.ccohta.ca蘇格蘭SIGNwebsite:www.sign.ac.uk新西蘭NZGGwebsite:.nz臨床診療指引發(fā)展流程第13頁AHRQ()臨床診療指引發(fā)展流程第14頁NGC(/)臨床診療指引發(fā)展流程第15頁NICE(.tw)臨床診療指引發(fā)展流程第16頁CCOHTA(www.ccohta.ca)臨床診療指引發(fā)展流程第17頁SIGN(www.sign.ac.uk)臨床診療指引發(fā)展流程第18頁NZGG(.nz)臨床診療指引發(fā)展流程第19頁臨床指導之搜尋(三)國內臨床指導資料庫中央健保局臨床指導及實證醫(yī)學入口網站(.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=374)國家衛(wèi)生研究院實證臨床指導平臺(.tw/)臨床診療指引發(fā)展流程第20頁中央健保局臨床指導及實證醫(yī)學入口網站(.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=374)臨床診療指引發(fā)展流程第21頁國家衛(wèi)生研究院-實證臨床指導平臺臨床診療指引發(fā)展流程第22頁臨床指導之品質評定(AGREE評定工具)(資料起源:.tw/ebm/14_tools/index.htm)臨床診療指引發(fā)展流程第23頁AGREE漢字版(96.6月制訂)那些指導可用AGREE工具來評定?新指導現(xiàn)行指導現(xiàn)行指導更新版(疾病診療指導、健康促進指導、治療或是醫(yī)療介入指導)臨床診療指引發(fā)展流程第24頁AGREE漢字版(96.6月制訂)誰能夠使用AGREE工具?給政策確定者，幫助他們決定何種指導能夠實際應用。在這種情況下，此工具應該是正式評定過程一部份。給指導研發(fā)者，提供結構化且嚴謹制訂方法，當做自我評定，并確保指導嚴謹度。給健康照護提供者，希望在采納提議前，先自行評定。給教育者和老師們，幫助健康專業(yè)人員，提升嚴格評定技能。臨床診療指引發(fā)展流程第25頁AGREE工具之目標

AGREE工具意在提供評定臨床指導品質結構。AGREE可評定指導預期有效性，以及逹成預期效果可能性。AGREE可評定發(fā)展中潛在偏差，以及推薦提議內、外部效度，及操作之可行性(包含：健康效益、有沒有副作用，醫(yī)療費用…等考量)。評定內容包含評斷臨床指導方法學，最終提議內容，及相關影響原因。臨床診療指引發(fā)展流程第26頁AGREE工具之注意事項AGREE并不評定臨床指導對病人所產生健康結果之沖擊。大部份AGREE評定標準，是依據(jù)理論上假設，而非經驗證據(jù)。臨床診療指引發(fā)展流程第27頁AGREE8個使用前說明(一)評定工具結構及內容:(6個領域及其23個關鍵項目)文件:評定者在評定之前，應先確認臨床指導發(fā)展過程相關信息(文件中提議、技術性匯報總結，已發(fā)表論文，或是政策匯報文件)起源。評定者數(shù)目:每個指導最少有二位評定者，而最好為四位評定者，這將能夠提升評定可靠性。評定等級:每個項目，都是依照四個等級量表來分級，從4"完全同意"到1"完全不一樣意"，中間有3"同意"、2"不一樣意"。臨床診療指引發(fā)展流程第28頁AGREE8個使用前說明(二)使用者指導:每一個項目，我們提供指導使用者附加資料(可幫助您了解每個項目標問題和概念)。評論:每個項目都有一個評論欄位。您能夠使用這個欄位，來說明您選項原因。計算該領域得分:計算該領域得分，是由各獨立項目標分數(shù)加總，再經過標準化而得來。(注意:6個領域分數(shù)為獨立分數(shù)，不應該加總成一個品質分數(shù))整體評定:在評定工具最終，有整體綜合評價。這包含“強烈提議＂，“提議(有但書或需修改)＂，“不提議＂和“不確定＂等整體評定。臨床診療指引發(fā)展流程第29頁AGREE工具評分六大領域及其23個關鍵項目壹、適用范圍與目標(項目1-3)關于指導目標，詳細臨床問題，及目標病人族群。貳、權益相關人參加情形(項目4-7)焦點在于指導能代表未來使用者觀點到何種程度。叁、指導發(fā)展嚴謹度(項目8-14)提供證據(jù)搜尋及匯整之步驟，提議之形成，及更新方法。肆、指導明確性和代表性(項目15-18)關于指導語言及格式。伍、應用性(項目19-21)關于指導在組織、行為方式及費用問題。陸、編制公正客觀及獨立性(項目22-23)相關推薦提議獨立性。詳細內容請參考AGREE手冊臨床診療指引發(fā)展流程第30頁領域壹之項目清楚描述指導目標說明:針對其特定臨床問題，預期因指導所獲致健康益處，應被詳盡描述。比如:預防糖尿病病人（長久）副作用降低心肌梗塞病人血管事件危險性在成本效益考量下合理開抗憂郁劑處方清楚描述指導所涵蓋臨床問題說明:詳細描述指導所涵蓋臨床問題，尤其是主要提議。比如:糖尿病病人每年應測幾次HbA1c(糖化血紅素)?--被確診罹患急性心肌梗塞病人，一天應服用aspirin劑量是多少?清楚定義適用病人族群說明:詳細描述指導所適用標族群。包含年紀、性別、臨床癥狀、合并癥等。比如:某糖尿病臨床治療指導，僅適合用于非胰島素依賴型糖尿病病人，排除合并心血管疾病病人。某乳癌篩檢指導對象，僅包含50到70歲間沒有癌癥病史且沒有乳癌家族史婦女。臨床診療指引發(fā)展流程第31頁領域貳之項目指導發(fā)展團體組員來自全部相關專業(yè)領域說明:參加指導發(fā)展過程教授。包含主導組員，負責證據(jù)篩選、審核及分級研究群，和負責完成最終指導提議人員。但不包含外部審查指導專家。納入病人意見及喜好說明:臨床指導發(fā)展，應顧及病人對健康照護經驗與期待。比如:比如：發(fā)展小組組員納入病人代表，或經由和病人會談得到相關信息。或經由審閱相關病人經驗文件取得相關信息。清楚界定指導使用者說明:對其標使用者應有明確界定，一目了然。比如:下背痛指導標使用者，可能包含家庭醫(yī)師、神經內科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、風濕科醫(yī)師和物理治療師。指導公告前已經有使用者完成試作說明:為取得更加好效度，指導在發(fā)表前應預先經過目標使用者測試。比如:指導可能已在一間或數(shù)間基層醫(yī)療單位或醫(yī)院，預先測試過。此過程亦應有文件統(tǒng)計。臨床診療指引發(fā)展流程第32頁領域叁之項目利用系統(tǒng)性方法搜尋證據(jù)說明:應提供證據(jù)搜尋之策略與細節(jié)，包含搜自導引辭匯、搜尋起源，及所搜尋到文件日期。清楚描述選擇證據(jù)標準說明:在指導發(fā)展過程中，應提供決定納入或排除某一證據(jù)標準。清楚描述形成指導方法說明:應清楚描述怎樣形成提議，及怎樣達成最終決議。如，投票表決、正式共識形成技巧(如Delphi、Glasertechniques)。爭議及其處理之道，都應個別說明。指導提議內容有考慮到健康效益、副作用及風險說明:指導應考慮到指導提議所產生健康效益、副作用及風險。指導與其支持證據(jù)間有明確關聯(lián)性說明：指導之提議及其所依據(jù)證據(jù)間，應有明確關聯(lián)性。指導公告前已經由其它外部教授審閱提供指導定時更新步驟與準則臨床診療指引發(fā)展流程第33頁領域肆之項目指導提議明確不含混說明:提議應以證據(jù)為基礎，提供詳細且明確描述：在哪一個情況下對哪一個病人而言、哪一個治療方式最為恰當。清楚展現(xiàn)不一樣治療選擇說明:不論疾病篩檢、預防、診療或治療指導，都應考慮到各種可能選擇方式，并清楚展現(xiàn)在指導中。主要提議清楚易辨說明:指導使用者應能輕易找到最適當提議。這些提議解答指導所涵蓋主要臨床問題。指導在實際應用上有完整配套工具說明:指導要有效，必須要額外配套辦法加以推廣及宣傳。如：摘要版、快速參考指南、教具、病人衛(wèi)教單張、電腦輔助系統(tǒng)等。指導應提供這些資料。臨床診療指引發(fā)展流程第34頁領域伍之項目有討論到在推行指導時所遭碰到組織障礙說明:依指導提議診療時，可能必須改變醫(yī)院或診所中現(xiàn)有健康照護組織。這可能形成日常執(zhí)業(yè)中使用指導妨礙。因應施行指導提議所需作組織改變應該被討論到。有考慮到推行指導對成本費用沖擊說明:為了施行指導提議，有時需要額外資源。如，可能需要更專業(yè)人才、新設備、高價藥等，這些對于健康照護預算可能會有影響。說明該指導主要評定監(jiān)測標準說明:評定指導遵從性能夠加強指導使用。這一點需要有清楚明確評定監(jiān)測標準，即指導評定監(jiān)測標準應該有清楚定義，且應于指導中展現(xiàn)。比如:HbA1c應小于8.0%舒張壓應低于95mmHg急性中耳炎癥狀連續(xù)三天以上，應使用amoxicillin

臨床診療指引發(fā)展流程第35頁領域陸之項目指導編制不受贊助者影響說明:有些指導發(fā)展是由外部基金贊助。(如：政府基金、慈善團體、制藥企業(yè))?？赡苷麄€指導發(fā)展過程，全程提供財務支持或僅部分支持，如提供印刷經費。指導中應申明贊助者觀點與利益，不會影響最終提議。指導中有統(tǒng)計發(fā)展團體組員利益沖突說明:指導發(fā)展團體組員可能有利益沖突。比如：指導發(fā)展團體某組員，正進行與指導主題相關研究，而其研究經費來自于藥廠贊助。指導中應清楚紀錄：全部指導發(fā)展團體組員業(yè)已提出匯報，說明個人是否有任何利益沖突。臨床診療指引發(fā)展流程第36頁各個領域得分計算方式注意事項:即使這領域分數(shù)能夠用來比較指導，及是否值得使用或推薦，但無法用領域分數(shù)訂出門檻，以區(qū)分"好"或"壞"指導。

臨床診療指引發(fā)展流程第37頁六個領域得分之外整體評定您提議這些指導在臨床上操作嗎?說明臨床診療指引發(fā)展流程第38頁臨床指導范例一(NGC)GUIDELINETITLEDryeyesyndromeCOMPLETESUMMARYCONTENT

SCOPE

METHODOLOGY-includingRatingSchemeandCostAnalysis

RECOMMENDATIONS

EVIDENCESUPPORTINGTHERECOMMENDATIONS

BENEFITS/HARMSOFIMPLEMENTINGTHEGUIDELINERECOMMENDATIONSQUALIFYINGSTATEMENTS

IMPLEMENTATIONOFTHEGUIDELINE

INSTITUTEOFMEDICINE(IOM)NATIONALHEALTHCAREQUALITYREPORTCATEGORIESIDENTIFYINGINFORMATIONANDAVAILABILITY

DISCLAIMER

詳細內容請參考“附件一＂之講義-->使用AGREE評定臨床診療指引發(fā)展流程第39頁臨床指導范例二(CDC)GUIDELINETITLEGuidelineforpreventionofsurgicalsiteinfectionCOMPLETESUMMARYCONTENT

Criteriafordefiningasurgicalsiteinfection(SSI)SuperficialincisionalSSIDeepincisionalSSIOran/spaceSSI

RankingofrecommendationsCategoryIA-Stronglyrecommendedforimplementationandsupportedbywell-designedexperimentalstudy.CategoryIB-Stronglyrecommendedforimplementationandsupportedbysomeexperimentalstudy.CategoryII-Suggestedforforimplementationandsupportedbysuggestiveclinicalstudiesortheoreticalrationale.Norecommendation;unresolvedissue-Practiceforwhichinsufficientevidenceornoconsensusregardingefficacyexist.<e.g.>Preoperation(preparationofthepatient)

詳細內容請參考“附件二＂之講義臨床診療指引發(fā)展流程第40頁本院CPG發(fā)展提議科內討論決定主題文件回顧

(2-3個人尋找數(shù)個符合主題guidelines)評讀(appraise)guidelines選定1個guideline科內討論會議繳交*guideline推廣應用*CompleteguidelineorguidelineinshortAGREE評定工具臨床診療指引發(fā)展流程第41頁WhyDon＇tPhysiciansFollowClinicalPracticeGuidelines?

醫(yī)生為何不照起工來行？(JAMA.1999;282:1458-1465)臨床診療指引發(fā)展流程第42頁Barrierstophysicianadherencetopracticeguidelinesinrelationtobehaviorchange(JAMA.1999;282:1458-1465)臨床診療指引發(fā)展流程第43頁BarrierstoGuidelineAdherenceKnowledgeAttitudesBehaviorLackofFamiliarityLackofAwarenessLackofAgreementWithSpecificGuidelinesLackofAgreementWithGuidelinesinGeneralExternalBarriersPatientGuidelineEnvironmentalLackofOutcomeExpectancyLackofSelf-EfficacyLackofMotivation/InertiaofPreviousPractice(JAMA.1999;282:1458-1465)SequenceofBehaviorChange臨床診療指引發(fā)展流程第44頁LackofFamiliarityVolumeofInformationTimeNeededtoStayInformedGuidelineAccessibilityLackofAwarenessVolumeofInformationTimeNeededtoStayInformedGuidelineAccessibility(JAMA.1999;282:1458-1465)Knowledge臨床診療指引發(fā)展流程第45頁LackofAgreementWithSpecificGuidelinesInterpretationofEvidenceApplicabilitytoPatientNotCost-BeneficialLackofConfidence