老年輸液注意事項

老年輸液注意事項第1頁/共47頁2大輸液：即大容量注射劑，一般≥100ml質(zhì)量特殊要求：pH值4-9，與血漿等滲、等張

輸液（習(xí)慣稱呼）=輸液療法（學(xué)稱）輸液療法優(yōu)點：生物利用度100%

藥效發(fā)揮快靜脈序貫給藥或聯(lián)合給藥方便大輸液、輸液與輸液療法第2頁/共47頁3輸液給藥的特點：直接進入體循環(huán)危害：顯性和隱性、迅速強烈和慢性致毒雙重危害性熱原毒性（異性蛋白、磷脂、多糖等）——發(fā)熱反應(yīng)劇毒藥、作用劇烈藥物或病菌——死亡不溶性微?！┥匝h(huán)血管阻塞、組織肉牙腫、肺動脈炎、腫瘤、熱原樣反應(yīng)輸液量大、滴速過快—加重肺水腫、心臟病提示：輸液給藥是風(fēng)險較大的給藥方式?。?！

靜脈輸液給藥的風(fēng)險第3頁/共47頁4輸液濫用的危害輸液給藥不良反應(yīng)增加浪費財力、人力增加健康風(fēng)險心、肺、腎等重要臟器功能不全的患者及老年人，不適當(dāng)?shù)妮斠簳斐缮ｋU。第4頁/共47頁5

慢性疾病確需適量輸液給藥進食困難，需補充營養(yǎng)素術(shù)后大量失血者嚴(yán)重脫水者危重患者急需搶救者提示：大量輸液時注意電解質(zhì)平衡

輸液給藥的適應(yīng)癥第5頁/共47頁6適量——調(diào)節(jié)治療作用過多——電解質(zhì)紊亂,腎病、心臟病患者病情加重過少——脫水患者延誤治療；藥液濃度過高發(fā)生不良反應(yīng)兒童、老年患者——適量是關(guān)鍵

輸液給藥量的問題第6頁/共47頁7大輸液作用：補充體液、糾正酸中毒、補充電解質(zhì)、專屬性治療作為添加藥物的溶媒或載體輸液反應(yīng)的定義：

是采用輸液療法產(chǎn)生各種不良反應(yīng)的統(tǒng)稱大輸液與輸液反應(yīng)第7頁/共47頁8大輸液與輸液反應(yīng)輸液反應(yīng)的原因：

藥物、輸液器具、輸液操作、輸液環(huán)境、聯(lián)合用藥、輸液量及速度、個體差異等。提示：

大輸液只是可能導(dǎo)致發(fā)生輸液反應(yīng)的多種因素中的一種，并非所有的輸液反應(yīng)都是由大輸液引起的，臨床發(fā)生輸液反應(yīng)時要認真分析可能的原因，以便于預(yù)防。第8頁/共47頁9熱原反應(yīng)熱原樣反應(yīng)過敏反應(yīng)細菌污染引起的反應(yīng)輸液反應(yīng)的類型第9頁/共47頁10常見輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)第10頁/共47頁11致熱物質(zhì)——細菌內(nèi)毒素原因——熱原超標(biāo)熱原累加超過耐受量個體差異主要臨床表現(xiàn)：體溫升高甚至高熱，伴之寒顫、皮膚蒼白、瞳孔散大、血壓快速升高、白細胞下降、重者有惡心、嘔吐、頭痛、昏迷、休克、死亡

。熱原反應(yīng)臨床表現(xiàn)第11頁/共47頁12熱原反應(yīng)熱原反應(yīng)的特點：雙熱峰，一般在1-3小時內(nèi)有2次體溫上升第一峰是內(nèi)毒素直接作用于下丘腦體溫中樞第二峰是外來性致熱物質(zhì)被體內(nèi)多核白細胞吞噬后再從白細胞分離出來的致熱物質(zhì),稱白細胞熱原，其毒性比內(nèi)毒素高100倍，可使體溫上升到40℃，甚至更高。第12頁/共47頁13致熱物質(zhì)：不溶性微粒

原因：不溶性微粒超過限量不溶性微粒超過個體耐受閾值臨床表現(xiàn)：顯性表現(xiàn)同熱原反應(yīng)相似

隱性表現(xiàn)無法判斷熱原樣反應(yīng)臨床表現(xiàn)第13頁/共47頁14原因：藥物個體差異一般表現(xiàn)：皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹嚴(yán)重表現(xiàn)：頭痛、頭昏、心慌、發(fā)熱、甚至發(fā)生惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰涼、神志模糊等，更嚴(yán)重者休克、死亡。提示：要注意與熱原反應(yīng)的區(qū)別，因搶救、處理措施完全不同過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)第14頁/共47頁15近期我院某科在使用了門冬氨酸鉀鎂粉針+三磷酸腺苷輔酶胰島素粉針后集中發(fā)生了幾例嚴(yán)重不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰涼，還由此引發(fā)了1例醫(yī)療糾紛什么原因？怎樣建議？分析：1、三磷酸腺苷輔酶胰島素粉針中輔酶A、胰島素都是生物制劑，容易發(fā)生過敏反應(yīng)

2、用量過大

3、門冬氨酸鉀鎂粉針使用最多的科室近期未發(fā)生ADR結(jié)論：可能是三磷酸腺苷輔酶胰島素粉針建議：停止該藥在該科室使用，如需使用能量合劑，建議用ATP+輔酶A+氯化鉀+普通胰島素+硫酸鎂+葡萄糖溶液自行配制第15頁/共47頁16藥物過敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)的鑒別要點區(qū)別項目熱原反應(yīng)過敏反應(yīng)致病因素?zé)嵩▋?nèi)毒素）藥物本身發(fā)病機制內(nèi)毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中樞首次接觸某種藥物后，使機體致敏，再次接觸同一藥物時，引起變態(tài)反應(yīng)發(fā)生人群可群體發(fā)病主要與個體因素相關(guān)，不會群體發(fā)病臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,一般不會出現(xiàn)皮疹,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，但較少見一般不會出現(xiàn)支氣管痙攣和喉頭水腫可有發(fā)熱，但體溫一般相對低，多不伴有寒戰(zhàn),皮疹常見,休克(可不伴有其他的過敏癥狀)，屬于Ⅰ型過敏類型,常伴有支氣管痙攣和喉頭水腫過敏體無關(guān)密切相關(guān)熱原檢測多陽性陰性第16頁/共47頁17原因：藥物或器材被細菌或真菌污染，如輸液瓶破裂、輸液器長霉等后果：菌血癥或敗血癥提示：雖然此種情況較其它反應(yīng)少見，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，應(yīng)引起高度重視!細菌污染引起的反應(yīng)臨床表現(xiàn)第17頁/共47頁18輸液反應(yīng)的原因分析第18頁/共47頁19

藥物—大輸液質(zhì)量提高背景：GMP、GPP實施玻璃瓶一次性使用天然膠塞的淘汰非pvc材質(zhì)輸液容器的使用

結(jié)果：輸液質(zhì)量提高，由輸液質(zhì)量不合格引起的熱原反應(yīng)少見可能引發(fā)熱原反應(yīng)的情況：包裝破損或瓶蓋松動較常見，確認方法是誘因排除法藥物--1原因分析第19頁/共47頁20

添加藥物質(zhì)量不合格特點：使用相同批號藥品發(fā)生反應(yīng)例1：門冬酸鉀鎂15例反應(yīng)（無菌、熱原不合格）例2：β-內(nèi)酰胺類過敏反應(yīng)，高分子微量雜質(zhì)

原因分析

藥物—添加藥物第20頁/共47頁21

添加藥物劑量過大

藥物類別：作用平緩、保健品結(jié)果：增大劑量不良反應(yīng)增加例：48例肌苷注射液引起輸液反應(yīng)，與劑量有關(guān)另有158例輸液反應(yīng)病例中，有15例為藥物劑量過大引起提示：藥物用量應(yīng)依據(jù)法定說明書為準(zhǔn)，不可任意超劑量使用原因分析藥物—添加藥物第21頁/共47頁22

藥物在體外發(fā)生配伍禁忌，引發(fā)輸液反應(yīng)

配伍禁忌包括：pH變化導(dǎo)致溶解度變化；藥物間發(fā)生理化變化（分解、聚合）pH值變化導(dǎo)致藥物析出例：20%磺胺嘧啶鈉注射液+10%葡萄糖注射液結(jié)果：SD析出處理原則：用生理鹽水配制已析出結(jié)晶加入適量NaHCO3注射液調(diào)pH8-10

原因分析藥物—添加藥物第22頁/共47頁23

部分藥物在不同環(huán)境中溶解度不同而析出

例：20%甘露醇、0.1%無環(huán)鳥苷等過飽和或飽和溶液遇冷則析出結(jié)晶措施：注意貯藏環(huán)境的溫度購買質(zhì)量較好的產(chǎn)品加熱溶解后輸注

藥物—添加藥物原因分析第23頁/共47頁24化學(xué)性不合理混合例1：青霉素水溶液pH6-6.5時較穩(wěn)定，

pH＞8或＜5，則迅速水解青霉素G鈉+10%葡萄糖注射液放置2h，效價降低50%

例2：青霉素G鈉+Vc注射液→青霉素降解加速原因：Vc注射液中加有焦亞硫酸鈉例3：青霉素G鈉+普魯卡因（異丙嗪、氯丙嗪）→發(fā)生復(fù)分解反應(yīng)而沉淀

提示：青霉素靜脈給藥時，應(yīng)選擇合適溶媒，單獨輸液，現(xiàn)配現(xiàn)用藥物—添加藥物原因分析第24頁/共47頁25化學(xué)性不合理混合皮質(zhì)激素類+中性或偏堿性的注射液→沉淀（濃kcl、谷氨酸鈉、氨茶堿）

Vc+氨茶堿→分解反應(yīng)提示：當(dāng)多種藥物混合配伍使用時，必須注意配伍禁忌藥物—添加藥物原因分析第25頁/共47頁26藥物致熱有些藥物給藥后會使患者發(fā)生類似輸液反應(yīng)的藥物熱，應(yīng)注意與輸液反應(yīng)區(qū)別。如：干擾素、胸腺素、丙種球蛋白等免疫調(diào)節(jié)劑特點：初次使用體溫升高可致38℃，隨著使用時間延長身體逐漸適應(yīng)。

提示：要正確區(qū)分藥物致熱和輸液反應(yīng)，處理原則不同

藥物—添加藥物原因分析第26頁/共47頁27第27頁/共47頁28藥物濃度過高例1：乳酸紅霉素+生理鹽水→沉淀乳酸紅霉素+葡萄糖注射液→濃度＜1mg/ml

＞1mg/ml血管刺激疼痛、引起靜脈炎例2：kcl注射液濃度0.2-0.3%，滴速＜1ml/分鐘例3：青霉素G鈉1萬u-2萬u/ml提示：對血管刺激性藥物及作用劇烈藥物應(yīng)注意其配制濃度，并控制滴速藥物—添加藥物原因分析第28頁/共47頁29林格氏液+碳酸氫鹽、碳酸鹽、磷酸鹽、硫酸鹽、酒石酸鹽→沉淀中藥注射劑（復(fù)方丹參、β-七葉皂苷）+生理鹽水→沉淀（鹽析）提示：林格氏液一般不可用來配制藥物藥物溶媒應(yīng)正確選擇藥物—大容量注射劑選擇不當(dāng)原因分析第29頁/共47頁30細菌性熱原＞1μg/kg.h，即可發(fā)生熱原反應(yīng)細菌內(nèi)毒素檢查為限量檢查多種合格藥品相加→熱原不合格例1：某病區(qū)GS500ml+0.5g甲硝唑+慶大霉素16萬u→8例熱原反應(yīng)檢測結(jié)果：每種藥單獨檢查內(nèi)毒素合格混合液檢查內(nèi)毒素不合格藥物—熱原累加原因分析第30頁/共47頁31例2：另有5例散在熱原反應(yīng)復(fù)試檢查分析結(jié)果潔凈工作臺無菌條件下，模擬臨床用藥復(fù)配檢查均不合格，但藥物單獨檢查均合格提示：熱原合格的多種藥品混合后，由于熱原累加，患者可能發(fā)生熱原反應(yīng)，實際工作中應(yīng)盡可能減少藥物配伍使用原因分析第31頁/共47頁32不溶性微粒進入人體危害隱性：局部微小血管堵塞、供血不足、組織缺氧、靜脈炎、肉牙腫、腫瘤顯性：過敏反應(yīng)和熱原樣反應(yīng)藥典≥100ml有嚴(yán)格限制小容量及粉針則沒有不溶性微粒規(guī)定

藥物—微粒累加原因分析第32頁/共47頁33引起不溶性微粒超標(biāo)的原因：大輸液—一般均合格中藥針劑、粉針—不溶性微粒難控制。雜質(zhì)去除難、輸液混合后發(fā)生配伍變化，大分子析出配液順序不當(dāng)導(dǎo)致微粒超標(biāo)如：Vc、川芎嗪注射液

Vc、川芎嗪分別加入5%GS中——

合格

Vc+川芎嗪→5%GS中——

不合格提示：配制藥物時不得將兩種不同藥物放入同一配藥針管內(nèi)

藥物—微粒累加原因分析第33頁/共47頁34例：309瓶加藥輸液檢查結(jié)果，其中224瓶有肉眼可見異物，占72.15%。例：26瓶散在輸液反應(yīng)殘留液檢驗結(jié)果84.6%微粒超標(biāo)，大多為肉眼可見的液體混濁及少量塊狀物，過濾，顯微鏡下觀察多為纖維、白塊、白點、膠塞、滌綸碎屑。提示：在配制、使用輸液時，應(yīng)重視不容性微粒超標(biāo)而帶來的危害。藥物—微粒累加原因分析第34頁/共47頁35輸液器質(zhì)量存在的主要問題：細菌或熱原超標(biāo)（群體性輸液反應(yīng)）部分廠家生產(chǎn)的一次性注射器澄明度不合格塑料微粒脫落（常見）針頭粗糙，易導(dǎo)致膠塞脫屑輸液濾器質(zhì)量參差不齊，較好的可截留≥10um的微粒甚至≥2um微粒，差的幾乎不起作用藥物吸附及鄰苯二甲酸二-(2-乙基己基)酯(DEHP)溶出提示：輸液器材的質(zhì)量好壞，直接影響輸液的質(zhì)量，也是引起輸液反應(yīng)的重要原因

輸液器材質(zhì)量原因分析第35頁/共47頁36正確的配制輸液要求：認真核對患者、醫(yī)囑的相關(guān)信息仔細檢查藥品名稱、批號、效期、質(zhì)量正確選擇合適的大容量注射液聯(lián)合用藥時注意防止配伍禁忌現(xiàn)配現(xiàn)用，杜絕配好的輸液長時間放置后使用配藥操作要正規(guī)（無菌操作，安瓿鋸割、消毒脫碘）提示：規(guī)范的輸液配制是確保輸液質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)輸液配制操作原因分析第36頁/共47頁37

輸液反應(yīng)與季節(jié)的關(guān)系7、8月份輸液反應(yīng)發(fā)生率最高寒冷冬季由于溫差較大，容易發(fā)生輸液反應(yīng)主要是老齡患者及冠心病、高血壓、腦梗塞、體弱者輸液環(huán)境原因分析第37頁/共47頁38輸液環(huán)境

輸液包裝設(shè)計與輸液反應(yīng)輸液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）進氣加壓針，使輸液瓶變成洗氣瓶輸液主要污染源來自輸液時病房空氣中的粉塵、細菌等提示：應(yīng)加強輸液環(huán)境的衛(wèi)生及溫度控制，有條件的醫(yī)院應(yīng)更換輸液包裝第38頁/共47頁39疾病原因：上呼吸道感染、咽炎等病情發(fā)展出現(xiàn)體溫升高其它炎癥發(fā)熱性疾病或體虛、免疫力失調(diào)等輸液反應(yīng)發(fā)生率偏高腦血管系統(tǒng)疾病，放、化療腫瘤患者對細菌內(nèi)毒素敏感性高腦梗塞患者對Na+敏感，應(yīng)避免含Na+輸液，可減少輸液反應(yīng)

患者因素原因分析第39頁/共47頁40患者年齡老年患者、嬰幼兒等免疫功能低下或不健全，對內(nèi)毒素敏感，輸液反應(yīng)發(fā)生率高例：對150例輸液反應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，＜9歲，＞50歲及產(chǎn)婦占63%個體差異患者對細菌內(nèi)毒素的量均有一個耐受范圍，即細菌內(nèi)毒素的耐受閾值。不同的患者其耐受閾值不同，故同一廠家同一批號的注射劑絕大多數(shù)患者應(yīng)用安全