老年高血壓診斷與治療中國專家

老年高血壓診斷與治療中國專家第1頁/共80頁目錄編者按一、前言二、老年高血壓的定義三、老年高血壓的現(xiàn)狀四、老年高血壓的臨床特點五、老年高血壓的治療六、高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及治療建議第2頁/共80頁編者按中國已迅速步入老齡社會，老年高血壓的發(fā)病率也逐年上升。為了進一步規(guī)范老年高血壓的診斷與治療，提高中國老年人高血壓的治療水平，我們組織了國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家，根據(jù)近年來老年高血壓的循證醫(yī)學證據(jù)以及老年高血壓診治的新進展，結(jié)合我國老年高血壓的流行病學特點和診斷現(xiàn)狀，共同起草了《老年高血壓診斷與治療2008中國專家共識》。聯(lián)合國教科文組織規(guī)定，一個國家或地區(qū)60歲以上人口占該國或地區(qū)人口總數(shù)的10%或以上，或一個國家或地區(qū)65歲以上人占該國或地區(qū)人口總數(shù)的7%或以上，那么，該國家或地區(qū)就進入了老齡化社會。根據(jù)2000年國家衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，年齡≥60歲的人群占總?cè)丝诘?0.45％，2003年為11.96％，2005年為13.00％。第3頁/共80頁編者按共識堅持重點突出、簡明扼要、科學性與實踐性并重，服務于臨床的宗旨。不僅適用于各級醫(yī)護、營養(yǎng)、高血壓教育、衛(wèi)生管理等專業(yè)人員，而且對于老年高血壓患者和關(guān)注健康的普通讀者同樣具有指導意義。我們衷心希望《老年高血壓診斷與治療2008中國專家共識》隨著不斷推進的老年高血壓治療實踐，指導醫(yī)師更安全、有效地控制老年人高血壓，減少高血壓帶來的危害，提高老年患者的生活質(zhì)量，維護老年人的健康。第4頁/共80頁一、前言高血壓是老年人最常見的疾病，是導致老年人充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈疾病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素之一，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量和壽命。老年高血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和預后等方面與年輕患者相比，具有一定的特殊性，是高血壓的一種特殊類型。第5頁/共80頁一、前言因此，在診斷治療中應重視老年高血壓的病理生理特點及特殊機制進行個體化治療。以往對老年高血壓的降壓治療多較慎重，認為老年人血壓輕度升高是一種生理現(xiàn)象，對其血壓控制的目標值掌握較為寬松。近年來，隨著老年高血壓一系列大規(guī)模臨床試驗的陸續(xù)揭曉，高血壓防治的觀念不斷更新，人們對老年高血壓有了新的認識。第6頁/共80頁一、前言無論是2003年公布的美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告(JNC-7)、2004年日本高血壓防治指南（JSH），還是2007年歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲高血壓學會（ESH）聯(lián)合頒布的《歐洲高血壓指南》，均對老年高血壓的防治作了重要的論述。

第7頁/共80頁一、前言年齡增長是心血管疾病的危險因素，與成年高血壓相比，同種程度的高血壓，老年高血壓危險度升高。因此，對于老年高血壓，應積極進行治療。

第8頁/共80頁二、老年高血壓的定義1.老年的定義：歐美國家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會與1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出我國老年界限為≥60歲。第9頁/共80頁二、老年高血壓的定義2.老年高血壓的定義：根據(jù)1999年《WHO/國際高血壓學會高血壓防治指南》,年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg者定義為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg、舒張壓<90mmHg,則定義為老年單純收縮期高血壓(ISH)。第10頁/共80頁三、老年高血壓的現(xiàn)狀近期Framingham心臟研究資料顯示，隨著年齡增長，高血壓的患病率和血壓升高幅度增加。在年齡＜60歲的人群中，27%的人患有高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，其中20%為2級高血壓（未治療時收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg）。在80歲左右的人群中，高血壓的患病率達90%以上。第11頁/共80頁三、老年高血壓的現(xiàn)狀據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國≥60歲老年人群高血壓患病率為49%。即約每2位老年人中就有1例高血壓。高血壓知曉率、治療率和控制率是高血壓流行病和防治研究的重要參數(shù)。盡管許多試驗結(jié)果顯示，老年人高血壓能從降壓治療中獲益，但其治療率及控制率均較低。第12頁/共80頁三、老年高血壓的現(xiàn)狀隨著年齡增長，接受降壓治療的高血壓患者控制率下降。在年齡＜60歲、60～79歲和≥80歲的人群中，血壓控制正常率分別為38%、28%和23%。而我國僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅7.6%。第13頁/共80頁四、老年高血壓的臨床特點1.收縮壓增高為主2.脈壓增大3.血壓波動大4.容易發(fā)生體位性低血壓5.常見血壓晝夜節(jié)律異常6.常與多種疾病并存并發(fā)癥多第14頁/共80頁四、老年高血壓的臨床特點1.收縮壓增高為主:收縮壓是腦血管病和冠心病危險性的重要預測因子。老年人收縮壓隨年齡的增長而升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。越來越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭（心衰）比舒張壓有更強的相關(guān)性。第15頁/共80頁四、老年高血壓的臨床特點隨著年齡增長，收縮壓（增高）的發(fā)生率增加，同時卒中的發(fā)生率急劇升高。因此，老年收縮壓（增高）占老年高血壓的60%，是嚴重威脅老年人健康和生命的重要疾病，在臨床實踐中應充分關(guān)注。第16頁/共80頁四、老年高血壓的臨床特點2.脈壓增大:脈壓是反映動脈彈性的指標,老年人脈壓增大是重要的心血管事件預測因子。

Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓研究的匯總分析表明，≥60歲老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與卒中復發(fā)有關(guān)。Syst-老年收縮期高血壓試驗EWPHE-歐洲老年高血壓臨床試驗第17頁/共80頁四、老年高血壓的臨床特點3.血壓波動大:隨著年齡增長,老年患者的壓力感受器敏感性降低,而動脈壁僵硬度增加,順應性降低,隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動。老年人血壓波動范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評價，在選擇藥物時亦需特別謹慎。此外，老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈（冠脈）硬化以及顱內(nèi)動脈硬化等疾患，血壓急劇波動時，可顯著增加發(fā)生嚴重不良心血管事件的危險。第18頁/共80頁四、老年高血壓的臨床特點4.容易發(fā)生體位性低血壓:常用體位性低血壓的定義為：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降＞20mmHg或舒張壓下降＞10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。JNC-7對體位性低血壓的定義為：直立位收縮壓下降＞10mmHg伴有頭昏或暈厥。第19頁/共80頁四、老年高血壓的臨床特點在老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位性低血壓。第20頁/共80頁四、老年高血壓的臨床特點5.常見血壓晝夜節(jié)律異常:臨床研究顯示老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%（非杓型）或超過20%（超杓型），使心腦腎等靶器官損害的危險性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓(夜間血壓下降幅度不足10%)發(fā)生率可高達60%以上。與中青年患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。第21頁/共80頁四、老年高血壓的臨床特點附：血壓的晝夜規(guī)律正常人血壓呈明顯的晝夜波動性，動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷，即夜間血壓最低，清晨起床活動后迅速上升，在上午6~10時形成第一個高峰，中午略有下降，在下午4~8時形成第二個高峰，隨后血壓緩慢下降。在24小時血壓曲線上呈現(xiàn)“長柄勺”的形狀。高血壓病人的血壓晝夜波動與正常血壓者的曲線類似，但整體水平較高，波動幅度較大，夜間血壓一般下降10%~15%，但是血壓不能將至正常水平。有一部分高血壓病人夜間血壓下降水平比正常人小，甚至不下降或升高，這些病人的預后相對較差，靶器官損傷較明顯，心、腎、腦的發(fā)病率和死亡率相應增高。第22頁/共80頁四、老年高血壓的臨床特點6.常與多種疾病并存并發(fā)癥多:老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾病,腦血管意外的發(fā)生率和復發(fā)率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等；其心血管病病死率以及總病死率顯著高于同齡正常人。第23頁/共80頁四、老年高血壓的臨床特點中國人群卒中發(fā)生率遠高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生卒中。因此，積極控制老年人高血壓對預防卒中極為重要。第24頁/共80頁五、老年高血壓的治療1.治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官,最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡總風險。20世紀90年代高血壓治療取得了重大進展，老年高血壓患者經(jīng)過有效降壓治療后，心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率顯著減少，證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對更大。第25頁/共80頁五、老年高血壓的治療由于老年高血壓患者多伴有其他危險因素、靶器官損害或其他心血管疾病,2005年我國《高血壓防治指南》將老年高血壓降壓目標確定為收縮壓降至150mmHg以下,如能耐受可進一步降低。老年人降壓治療應強調(diào)收縮壓達標,不應過分關(guān)注或強調(diào)舒張壓變化的意義。第26頁/共80頁五、老年高血壓的治療2.老年高血壓的治療策略老年人高血壓的初始降壓治療應遵循降壓治療的一般原則,降壓藥應從小劑量開始,降壓速度不宜過快,應逐步降壓,密切觀察藥物反應,特別在體質(zhì)較弱的患者中尤應如此。老年高血壓患者常為多種疾病并存，多同時存在其他心血管病危險因素和（或）靶器官損害，應慎重選擇藥物，用藥后應密切觀察療效及副作用，避免矯枉過正。第27頁/共80頁五、老年高血壓的治療（1）多項研究證實，多數(shù)老年患者需要聯(lián)合應用2種以上降壓藥物才能達到降壓目標，強調(diào)老年人降壓治療應為多種藥物聯(lián)合，逐步降壓達標。（2）老年人降壓治療時應測量立位血壓評估降壓治療的體位效應,避免體位性低血壓及過度降低血壓,存在體位性低血壓時應根據(jù)立位血壓判斷血壓是否達標。

（3）動態(tài)血壓監(jiān)測有助于更為詳細地了解血壓波動情況,條件允許時可作為老年高血壓患者診斷與療效監(jiān)測的常規(guī)檢查項目。第28頁/共80頁五、老年高血壓的治療④在臨床治療實踐中,應根據(jù)患者的個體特征及危險分層選擇降壓藥物,在治療高血壓的同時,應積極干預其他相關(guān)的危險因素;⑤對于年齡>80歲的老年高血壓患者,尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)和公認的降壓目標,對于降壓治療效果及耐受性良好、無嚴重腦血管病變的患者應進行降壓治療。第29頁/共80頁五、老年高血壓的治療3.老年高血壓的非藥物治療：非藥物治療是高血壓治療的基本措施，包括改變生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，目的是降低血壓、控制其他心血管危險因素和并存的臨床疾病狀況。具體內(nèi)容如下：（1）合理膳食，減少鈉鹽的攝入，中國營養(yǎng)學會推薦每人每天食鹽量不超過6g。第30頁/共80頁五、老年高血壓的治療（2）適當減輕體重，建議BMI控制在24kg/m2以下。高血壓患者BMI減少10%則可使患者的胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚有所改善。注：BMI是BodyMassIndex的縮寫，為“體質(zhì)指數(shù)”。目前WHO也以BMI來對肥胖或超重進行定義。

計算公式體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重（kg）/身高（m）2

如：一個人的身高為1.75米,體重為68千克，他的BMI=68/(1.75)2=22.2（千克/米2）

BMI指數(shù)正常值：為18.5～24.9。第31頁/共80頁五、老年高血壓的治療（3）適當補充鉀和鈣鹽，鼓勵攝入新鮮蔬菜、水果、脫脂牛奶，以及富含鉀、鈣、膳食纖維、不飽和脂肪酸的食物；（4）減少膳食脂肪攝入，脂肪量應控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸的量應＜7%；第32頁/共80頁五、老年高血壓的治療（5）限制飲酒，中國營養(yǎng)學會建議成年男性飲用純酒精量＜25g/d，相當于750ml啤酒、250ml葡萄酒、75g38度白酒或50g高度白酒。成年女性飲用酒精量＜15g/d，相當于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50g38度白酒。飲入酒精量＞30g/d者，隨飲酒量的增加血壓顯著升高，此外，飲酒降低降壓藥物的療效，高血壓患者應嚴格限制飲酒量。第33頁/共80頁五、老年高血壓的治療（6）運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調(diào)節(jié)能力，降低血壓，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇適合的運動方式，如快步行走，一般每周3～5次每次30～60min；（7）減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動。第34頁/共80頁五、老年高血壓的治療注意事項：老年人（特別是高齡老年人）過于嚴格的控制飲食及限制食鹽攝入可能導致營養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂，應根據(jù)患者具體情況選擇個體化的飲食治療方案。過度減輕體重可導致患者體力不佳影響生活質(zhì)量，甚至導致抵抗力降低而易患其他系統(tǒng)疾病。第35頁/共80頁五、老年高血壓的治療因此，老年人應鼓勵適度減輕體重而非短期內(nèi)過度降低體重。運動方式更應因人而異，需結(jié)合患者體質(zhì)狀況及并存疾病等情況制定適宜的運動方案。第36頁/共80頁五、老年高血壓的治療4.老年高血壓的藥物治療：老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件:（1）平穩(wěn)、有效;（2）安全,不良反應少;（3）服藥簡單、方便,易于提高依從性。第37頁/共80頁五、老年高血壓的治療合理選擇降壓藥物不僅有利于控制老年高血壓患者的血壓，更重要的是降低患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達到預防卒中、冠心病、心衰和腎功能不全并減少心血管事件的目的。第38頁/共80頁五、老年高血壓的治療降壓藥及其特點：常用的5類降壓藥物利尿劑、鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)與β受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。其中老年人使用利尿劑和CCB降壓療效好、不良反應較少。第39頁/共80頁五、老年高血壓的治療對于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者,α受體阻滯劑亦可用于降壓治療。第40頁/共80頁五、老年高血壓的治療（1）利尿劑多項歐美人群的降壓治療臨床試驗表明,利尿劑能夠降低卒中的發(fā)生率、減少心血管事件、降低病死率,且費用低廉、不良反應較少,被推薦為降壓治療的基本用藥。迄今為止，尚缺乏以我國人群為基礎(chǔ)的大規(guī)模臨床試驗對照證據(jù)，我國現(xiàn)行指南對利尿劑的推薦以國外研究為主要依據(jù)。第41頁/共80頁五、老年高血壓的治療研究顯示,小劑量利尿劑(如氫氯噻嗪12.5~25mg/d)可使患者獲益。氫氯噻嗪與阿米洛利的復方制劑、吲達帕胺是目前臨床常用的利尿劑。利尿劑可用于治療老年單純收縮期高血壓,尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。阿米洛利本品為強效保鉀利尿藥，留鉀排鈉不依賴于醛固酮，它作用于腎小管遠端，阻斷鈉-鉀交換機制，促使鈉、氯排泄而減少鉀、氫離子分泌，其本身促尿鈉排泄和抗高血壓活性較弱，但與噻嗪類或髓襻類利尿藥合用具有協(xié)同作用。第42頁/共80頁五、老年高血壓的治療由于長期應用大劑量利尿劑顯著增加電解質(zhì)紊亂及糖脂代謝異常的風險,老年高血壓患者使用利尿劑應從小劑量開始,監(jiān)測不良反應,如氫氯噻嗪、吲達帕胺導致的低鉀血癥、高尿酸血癥等。嚴重腎功能不全患者應使用襻利尿劑如托拉塞米、呋塞米等。托拉塞米本品為磺酰脲吡啶類利尿藥，其作用于亨利氏髓袢升支粗段，抑制Na＋／K＋／Cl－載體系統(tǒng)，使尿中Na＋、Cl－和水的排泄增加，但對腎小球濾過率，腎血漿流量或體內(nèi)酸堿平衡無顯著影響。第43頁/共80頁五、老年高血壓的治療（2）CCB

第一代CCB(維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平)由于降壓作用持續(xù)時間短,血管選擇性較低,不良反應較多等特點,不推薦用作一線降壓藥物。目前,臨床上使用的主要為長效二氫吡啶類CCB。第44頁/共80頁五、老年高血壓的治療長效CCB不良反應較少,主要不良反應包括頭痛、外周水腫、面色潮紅、便秘、交感神經(jīng)興奮性增加等,其對代謝無不良影響,更適合用于伴代謝綜合征和(或)胰島素抵抗的高血壓患者。CCB無絕對禁忌證,降壓療效顯著,與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。推薦長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。第45頁/共80頁四、老年高血壓的臨床特點附：按藥理作用部位分類：①主要作用于心肌：異搏定、硫氮卓酮、硝苯吡啶。②主要作用于心臟傳導組織：異搏定、硫氮卓酮、苯丙胺。③主要作用于血管：主要作用于冠狀動脈的有：硝苯吡啶及硫氮卓酮作用于大的冠狀動脈；主要作用于腦血管的有：尼莫地平、鹽酸氟桂嗪；作用于周圍血管的有：尼卡地平、利多氟嗪。④主要作用于神經(jīng)元：與心可定化學結(jié)構(gòu)相似的藥物：五氟利多、氟司吡啉、哌咪腈；與硫氮卓酮化學結(jié)構(gòu)相似的藥物：甲硫達嗪。第46頁/共80頁組別（組織選擇性）第一代第二代第三代新劑型新化合物二氫吡啶類（動脈＞心臟）硝苯地平尼卡地平硝苯地平SR/GITS尼卡地平SR非洛地平ER貝尼地平伊拉地平馬尼地平尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平氨氯地平拉西地平苯二氮卓類（動脈=心臟）地爾硫卓地爾硫卓SR氨基烷胺類（動脈＜心臟）維拉帕米維拉帕米SR氨基烷胺類/苯丙咪唑類（動脈＞心臟）米倍地爾注：SR:緩慢釋放；ER:延遲釋放；GITS:胃腸道治療系統(tǒng)（控釋）第47頁/共80頁五、老年高血壓的治療（3）ACEI適用于伴冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。對低腎素老年高血壓患者的降壓效果可能較差。ACEI對心率和心排出量無明顯影響,不影響代謝,副作用較少。第48頁/共80頁五、老年高血壓的治療主要副作用是咳嗽、皮疹,少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化。血管神經(jīng)性水腫罕見,但可危及患者生命。ACEI抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，不滅活緩激肽，產(chǎn)生降壓效應。機理如下：①抑制循環(huán)中RAS；②抑制組織中的RAS；③減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放；④減少內(nèi)皮細胞形成內(nèi)皮素；⑤增加緩激肽和擴血管性前列腺素的形成；⑥醛固酮分泌減少和/或腎血流量增加，以減少鈉潴留。第49頁/共80頁五、老年高血壓的治療（4）ARB作用特點與ACEI相似,較少咳嗽等副作用,推薦作為一線降壓藥物。也可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。第50頁/共80頁ARB第51頁/共80頁五、老年高血壓的治療5.β受體阻滯劑近年對β受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議,禁用于≥Ⅱ度的房室傳導阻滯、支氣管哮喘患者,長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。但合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者(包括老年患者)仍應使用此類藥物。老年人常存在心動過緩、竇房結(jié)功能異常,應根據(jù)適應證決定是否使用β受體阻滯劑。第52頁/共80頁五、老年高血壓的治療6.α受體阻滯劑由于α受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓,一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。由于α受體阻滯劑對老年男性前列腺增生有治療作用,合并前列腺疾病的老年高血壓患者可優(yōu)先選用α受體阻滯劑。

第53頁/共80頁五、老年高血壓的治療治療時應從小劑量開始睡前服用,并監(jiān)測立位血壓以避免體位性低血壓的發(fā)生,根據(jù)患者對治療的反應逐漸調(diào)整劑量。第54頁/共80頁五、老年高血壓的治療聯(lián)合治療聯(lián)合治療可利用多種不同機制降壓,降壓效果好、不良反應少、更有利于靶器官保護,同時可提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點。當使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達標時,應采用多種藥物聯(lián)合治療。第55頁/共80頁五、老年高血壓的治療通常，老年高血壓患者常需服用2種以上降壓藥物才能使血壓達標,可根據(jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物,以達到協(xié)同增效、減少不良反應的目的。以長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國產(chǎn)復方降壓制劑價格低廉,可供經(jīng)濟條件較差的高血壓患者選用。第56頁/共80頁五、老年高血壓的治療5.老年高血壓合并其他疾病時的降壓目標及藥物選擇：老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、心衰、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病、卒中等，降壓藥物的選擇具有特殊性，藥物選擇見表1（如下）。第57頁/共80頁五、老年高血壓的治療老年高血壓合并冠心病老年高血壓合并心力衰竭老年高血壓合并房顫老年高血壓合并糖尿病老年高血壓合并腎功能不全老年高血壓合并卒中有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作史者，伴有雙側(cè)頸動脈≥70%狹窄時第58頁/共80頁五、老年高血壓的治療老年高血壓合并冠心病血壓控制的目標為＜130/80mmHg。如無禁忌癥，應使用β受體阻滯劑和ACEI；對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效CCB；對于穩(wěn)定性心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。第59頁/共80頁五、老年高血壓的治療附：一項早期試驗表明,非洛地平具有很高的血管選擇性,其血管/心肌選擇性比值為118∶1,顯著高于硝苯地平、地爾硫卓及維拉帕米(分別為14:1、7:1與1:1)。非洛地平無顯著負性肌力、負性傳導作用,這可能與其心血管獲益有關(guān)。日前各國權(quán)威機構(gòu)制訂的心衰治療指南也一致推薦高血管選擇性CCB。第60頁/共80頁五、老年高血壓的治療老年高血壓合并心力衰竭血壓控制的目標為＜130/80mmHg?？蛇x用ACEI、β受體阻滯劑及利尿劑治療，如果不能使血壓達標，可加用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB非洛地平緩釋片及氨氯地平。第61頁/共80頁五、老年高血壓的治療老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫高血壓的患者應使用ACEI或ARB治療，對于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。第62頁/共80頁五、老年高血壓的治療老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標為＜130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長效CCB對代謝無不良影響，也適用于糖尿病患者。第63頁/共80頁五、老年高血壓的治療老年高血壓合并腎功能不全腎功能不全與心血管事件的風險密切相關(guān)，血壓應控制在＜130/80mmHg，盡量減少蛋白尿。為達到降壓目標，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括襻利尿劑。首選ARB或ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進展，減少末期糖尿病。第64頁/共80頁五、老年高血壓的治療老年高血壓合并卒中急性腦梗死72h內(nèi)降壓治療應慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過高（收縮壓≥200mmHg）時或病情穩(wěn)定后再進行降壓治療，收縮壓＜180mmHg，24h的降壓幅度應＜15%。急性腦出血收縮壓≥180mmHg時應給予降壓治療，目標血壓為160/90mmHg。第65頁/共80頁五、老年高血壓的治療有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作史者，應評估腦血管病變的情況，如無禁忌癥，在保障供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（＜130/80mmHg）。伴有雙側(cè)頸動脈≥70%狹窄時降壓治療應慎重（收縮壓一般不應＜150mmHg）。第66頁/共80頁六、高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及治療建議＞80歲的老年人稱為高齡老人。在大規(guī)模臨床試驗中，專為≥80歲的高齡老年人患者設(shè)計的臨床試驗不多。高齡老年高血壓試驗研究（HYVET）為其降壓治療提供了重要證據(jù)，這是迄今唯一針對＞80歲高齡老年高血壓患者的大規(guī)模臨床試驗。第67頁/共80頁六、高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及治療建議該研究采取隨機、雙盲、安慰劑對照設(shè)計，共入選3845例高齡老年高血壓患者，其坐位收縮壓160～199mmHg和（或）坐位舒張壓90～109mmHg，隨機分為活性藥物治療組（緩釋吲哚帕胺1.5mg或加用培哚普利2～4mg）與安慰組。吲噠帕胺是一種磺胺類利尿劑，通過抑制遠端腎小管皮質(zhì)稀釋段的再吸收水與電解質(zhì)而發(fā)揮利尿作用。降壓作用未明，其利尿作用不能解釋降壓作用，因降壓作用出現(xiàn)的劑量遠小于利尿作用的劑量，可能的機制包括以下幾個方面：調(diào)節(jié)血管平滑肌細胞的鈣內(nèi)流；刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成；減低血管對血管加壓胺的超敏感性，從而抑制血管收縮。第68頁/共80頁六、高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及治療建議其主要終點為致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率，次要終點為總病死率、心血管病死率、心臟性病死率、卒中病死率以及骨折發(fā)生率。第69頁/共80頁六、高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及治療建議隨訪2年的結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，活性藥物治療組總病死率降低21%（P=0.02），卒中發(fā)生率降低30%（P=0.06），致死性卒中發(fā)生率降低39%（P=0.05），致死性和非致死性心衰降低率64%（P＜0.001），嚴重心血管不良事件發(fā)生率降低34%（P＜0.001)。第70頁/共80頁項目與安慰劑比較降低幅度P值總病死率21%0.02卒中發(fā)生率30%0.06致死性卒中發(fā)生率39%0.05致死性和非致死性心衰降低率64%0.001嚴重心血管不良事件發(fā)生率34%0.001六、高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及治療建議p值≤0.05