肺部感染性疾病96547

肺部感染性疾病96547第1頁/共186頁第一節(jié)肺炎概述第二節(jié)細(xì)菌性肺炎第三節(jié)其他病原體所致肺炎2第2頁/共186頁講授目的和要求:(一)掌握：1.社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的定義；診斷標(biāo)準(zhǔn)；常見致病菌。2.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。3.肺炎鏈球菌肺炎的病原菌；臨床表現(xiàn)與治療原則；典型的X線表現(xiàn)。（二）熟悉：1.肺炎病原學(xué)標(biāo)本的采集方法及其檢查結(jié)果的臨床意義。2.肺炎的診斷程序。3.肺炎鏈球菌肺炎的發(fā)病機(jī)制；病理改變；實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。4.常見病原菌肺炎的臨床特點(diǎn)與抗生素合理應(yīng)用。（三）了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的臨床特點(diǎn)與治療。3第一節(jié)肺炎概述第3頁/共186頁一、定義二、病因三、感染途徑四、分類五、診斷六、嚴(yán)重程度評(píng)估七、確定病原體八、治療4講授主要內(nèi)容第4頁/共186頁是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一5一、肺炎定義第5頁/共186頁WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位6第一節(jié)肺炎概述第6頁/共186頁以感染為最常見,如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等;其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所至.7二、病因第7頁/共186頁是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體宿主因素8

病因和發(fā)病機(jī)制第8頁/共186頁CAP:空氣吸入血流播散臨近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸HAP:胃腸道定植菌的誤吸人工氣道9三、感染途徑第9頁/共186頁（一）病因分類

（二）解剖分類

（三）發(fā)病場(chǎng)所分類10四、分類:第10頁/共186頁（一）病因分類11更有利于臨床選用適當(dāng)?shù)目咕幬锏?1頁/共186頁（一）細(xì)菌性肺炎：1.需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等2.需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等3.厭氧菌12病原體第12頁/共186頁（二）病毒性肺炎：

腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（三）非典型病原體所致肺炎：

軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等（四）真菌性肺炎：

白色念珠菌、曲菌等（五）其他病原體所致肺炎：

立克次體、衣原體、弓形體、原蟲及寄生蟲等13第13頁/共186頁其他：物理、化學(xué)及過敏性肺炎1.物理因素：放射線等2.化學(xué)因素：刺激性氣體、液體等3.過敏原14第14頁/共186頁最常見，占肺炎的80%近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化15細(xì)菌性肺炎

第15頁/共186頁肺炎球菌的比例不斷下降革蘭陰性桿菌的比例不斷增加：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加16病原菌分布規(guī)律的變化第16頁/共186頁大葉性(肺泡性)肺炎

小葉性(支氣管性)肺炎

間質(zhì)性肺炎17（二）解剖分類第17頁/共186頁即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹?不累及支氣管，為肺實(shí)質(zhì)的炎癥常見致病菌為肺炎球菌X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影18大葉性肺炎第18頁/共186頁19第19頁/共186頁20右中葉肺炎第20頁/共186頁21右中葉肺炎CT片縱隔窗第21頁/共186頁即支氣管性肺炎:炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影22小葉性肺炎第22頁/共186頁23第23頁/共186頁24小葉性肺炎第24頁/共186頁25第25頁/共186頁以肺間質(zhì)為主的炎癥累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影，可呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不張。26間質(zhì)性肺炎第26頁/共186頁27間質(zhì)性肺炎第27頁/共186頁28第28頁/共186頁社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎29（三）按場(chǎng)所分類第29頁/共186頁

在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

肺炎球菌（40%）

革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌30社區(qū)獲得性肺炎（CAP）第30頁/共186頁是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，入院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。31醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)第31頁/共186頁占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）32HAP第32頁/共186頁1．新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰；伴或不伴胸痛；2．發(fā)熱；3．肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音；4．WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；5．胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。33CAP的臨床診斷及鑒別診斷第33頁/共186頁34FIGURE.Radiologicdiagnosisofpneumonia.

Astandardposteroanteriorradiographina70-year-oldwomandemonstrateschronicobstructivepulmonarydiseasecomplicated

byrightmultilobarStreptococcuspneumoniaepneumoniaandempyema.第34頁/共186頁以上1-4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)。并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等。可建立臨床診斷。35第35頁/共186頁X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上以下兩項(xiàng)或以上即可診斷：1.發(fā)熱超過38°2.血白細(xì)胞增多或減少3.膿性氣道分泌物36HAP的臨床診斷及鑒別診斷第36頁/共186頁臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP的診斷特異性甚低.應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。37

HAP的臨床診斷及鑒別診斷第37頁/共186頁38嚴(yán)重程度評(píng)估入院時(shí)機(jī)的選擇第38頁/共186頁·年齡＞65歲·存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素·體征異常·實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常39建議住院治療第39頁/共186頁慢性阻塞性肺疾?。惶悄虿。宦孕?、腎功能不全；吸人或易致吸人因素；近1年內(nèi)因CAP住院史；精神狀態(tài)改變； 脾切除術(shù)后狀態(tài)；慢性酗酒或營養(yǎng)不良。40基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素第40頁/共186頁呼吸頻率≥30/min；脈搏≥120次/min；血壓＜90/60mmH；體溫≥40℃或＜35℃意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。41體征異常第41頁/共186頁WBC＞20×109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1×109/L；呼吸空氣時(shí)PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300,或PaCO2＞50mmHg；血肌酐＞106mol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；Hb＜90g/L或紅細(xì)胞壓積（HCT）＜30%；血漿白蛋白＜25g/L；敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)、血小板減少。42實(shí)驗(yàn)室異常第42頁/共186頁X線胸片·病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞·病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液

43影像學(xué)異常第43頁/共186頁符合以下一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2.感染性休克需要血管收縮劑治療44重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)第44頁/共186頁1.意識(shí)障礙；2.呼吸頻率≥30次/min；3.PaO2/FiO2≤250,4.

胸片顯示多肺葉受累，5.血尿素氮≥20mg/dL(氮質(zhì)血癥)6.WBC＜4×109/L7.BPC＜10×109/L8.T＜36°9.低血壓45次要標(biāo)準(zhǔn)第45頁/共186頁輕、中癥：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院≤5天、機(jī)械通氣≤4天)，無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。重癥：同CAP。晚發(fā)性發(fā)病(入院＞5天、機(jī)械通氣＞4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。46

HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)第46頁/共186頁確定病原體方法經(jīng)驗(yàn)性判斷病原體線索47七、確定病原體第47頁/共186頁1.痰2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3.防污染樣本毛刷4.支氣管肺泡灌洗5.經(jīng)皮細(xì)針抽吸6.血和胸腔積液培養(yǎng)（ETA）：7.尿抗原試驗(yàn)：48確定病原體方法第48頁/共186頁1.根據(jù)發(fā)病場(chǎng)所、年齡.基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度2.根據(jù)常見致病菌肺炎癥狀、體征、X線征象3.根據(jù)季節(jié)因素分析可能的4.根據(jù)危險(xiǎn)因素分析可能的致病菌5.根據(jù)已用的抗生素不能覆蓋的致病菌范圍49經(jīng)驗(yàn)性判斷病原體線索第49頁/共186頁發(fā)病場(chǎng)所年齡基礎(chǔ)疾病病情嚴(yán)重程度50經(jīng)驗(yàn)性判斷病原體線索（一）第50頁/共186頁常見病原體：肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌等。51CAP1組.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者

第51頁/共186頁常見病原體：肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

需氧革蘭陰性桿菌

金黃色葡萄球菌

卡他莫拉菌

等52CAP2組.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者第52頁/共186頁常見病原體：肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

復(fù)合菌(包括厭氧菌)

需氧革蘭陰性桿菌

金黃色葡萄球菌

肺炎衣原體

呼吸道病毒

等53CAP3組.需要住院患者第53頁/共186頁常見病原體：肺炎鏈球菌

需氧革蘭陰性桿菌

嗜肺軍團(tuán)桿菌

肺炎支原體

呼吸道病毒

流感嗜血桿菌等54CAP

4組.重癥患者第54頁/共186頁常見病原體：

腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌）

流感嗜血桿菌、

肺炎鏈球菌、

甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等55HAP輕、中癥第55頁/共186頁常見病原體：

銅綠假單胞菌

MRSA

不動(dòng)桿菌

腸桿菌屬細(xì)菌

厭氧菌56HAP重癥第56頁/共186頁常見致病菌肺炎癥狀、體征

X線征象57經(jīng)驗(yàn)性判斷病原體線索（二）第57頁/共186頁癥狀、體征:急起病、寒戰(zhàn)、高熱、鐵銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體癥、口角和鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹

X線:肺葉或肺段實(shí)變，無空洞，可有膿胸并發(fā)癥:可形成菌血癥、休克、肺外感染（腦膜炎關(guān)節(jié)炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、中耳炎）DIC、ARDS58肺炎球菌肺炎臨床特點(diǎn)

第58頁/共186頁癥狀、體征:

急起病、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、毒血癥狀明顯，院內(nèi)感染起病可稍緩，經(jīng)血型播散常可無呼吸道癥狀X線:

肺葉或小葉浸潤(rùn)、早期空洞、膿胸、肺氣囊、膿氣胸。（多形性、易變性）并發(fā)癥：

局部為膿胸。

可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓、關(guān)節(jié)、皮膚、肝、腎膿腫。59葡萄球菌肺炎臨床特點(diǎn)

第59頁/共186頁癥狀、體征:

急起病、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰弱、痰稠，可呈磚紅色、膠凍狀

X線:

肺小葉實(shí)變、蜂窩狀膿腫

位于上葉時(shí)葉間隙下墜

可多葉,可形成膿腫60肺克克雷伯桿菌肺炎臨床特點(diǎn)

第60頁/共186頁癥狀、體征:

院內(nèi)感染、毒血癥狀明顯、膿痰，可呈藍(lán)綠色

X線:

彌漫性支氣管肺炎、早期膿腫

61銅綠假單孢菌肺炎臨床特點(diǎn)

第61頁/共186頁癥狀、體征:

原有慢性病、發(fā)熱、膿痰、呼吸困難

X線:

支氣管肺炎、膿腔、膿胸

62大腸埃希菌肺炎臨床特點(diǎn)

第62頁/共186頁癥狀、體征:

似急性肺炎、高熱、呼吸困難X線:

支氣管肺炎、肺葉實(shí)變、無空洞

63流感嗜血桿菌肺炎臨床特點(diǎn)

第63頁/共186頁癥狀、體征:

高熱、肌痛、相對(duì)緩脈

X線:

肺下葉斑片狀浸潤(rùn)、進(jìn)展迅速、無空洞

有報(bào)道嗜肺軍團(tuán)菌肺炎２５％形成膿腫64軍團(tuán)菌肺炎臨床特點(diǎn)

第64頁/共186頁癥狀、體征:

吸入感染、高熱、痰臭痰、毒血癥狀明顯X線:

支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸、多發(fā)性肺膿腫65厭氧菌肺炎臨床特點(diǎn)

第65頁/共186頁癥狀、體征:

起病較緩慢、乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、肌痛等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量粘液

發(fā)熱可持續(xù)2∽3周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨下疼痛X線:

肺部多種形態(tài)的侵潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展

病變常經(jīng)3∽4周后自行消散66支原體肺炎臨床特點(diǎn)

第66頁/共186頁癥狀、體征:

久用廣譜抗生素或免疫抑制劑史、起病緩、粘痰拉絲X線:

兩肺中下野紋理加深，可有空洞

67念珠菌臨床特點(diǎn)

第67頁/共186頁免疫力低下，干咳或棕黃色痰X線:空洞內(nèi)可有曲菌球、暈輪征、新月體征68曲霉菌第68頁/共186頁急性感染：急起病、高熱、寒戰(zhàn)、血象高肺炎球菌、葡萄球菌、肺克雷白桿菌69病史特點(diǎn)第69頁/共186頁慢性感染：起病較緩、低熱、高熱無寒顫、消瘦、貧血、杵壯指、血象可以正常．結(jié)核桿菌、厭氧菌、支原體70病史特點(diǎn)第70頁/共186頁肺炎球菌病毒流腦\瘧疾少見:傷寒\結(jié)核\鉤端螺旋體71口周單純皰疹第71頁/共186頁銹色痰:肺炎球菌痰帶血絲(血痰):葡萄球菌\肺克雷白桿菌\

支原體\軍團(tuán)菌\毛霉菌磚紅色膠凍狀:肺克雷白桿菌藍(lán)綠色痰:綠膿桿菌72痰的性狀第72頁/共186頁肺炎球菌流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌(偶有)73X線征象：無空洞

第73頁/共186頁葡萄球菌肺克雷白桿菌綠膿桿菌大腸桿菌厭氧菌74X線征象：早期膿腫

第74頁/共186頁支擴(kuò)、肺囊腫、結(jié)核空洞、腫瘤空洞、蜂窩肺念珠菌、曲菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌75X線征象：結(jié)構(gòu)改變性疾病第75頁/共186頁散發(fā)感染無明顯季節(jié)性差異軍團(tuán)菌屬的暴發(fā)流行常在夏季肺炎支原體一般秋冬季節(jié)高發(fā)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、流感病毒冬季高發(fā)。

76根據(jù)季節(jié)因素分析可能的致病菌第76頁/共186頁4、根據(jù)危險(xiǎn)因素分析可能的致病菌

77經(jīng)驗(yàn)性判斷病原體線索第77頁/共186頁P(yáng)RSP①65歲②3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用β內(nèi)酰胺類抗生素③酗酒④免疫抑制性疾病⑤多種并發(fā)疾病78根據(jù)危險(xiǎn)因素分析可能的致病菌第78頁/共186頁①養(yǎng)老院的老年人；②患有心臟病；③多種并發(fā)疾??；④最近應(yīng)用抗菌藥；

79腸桿菌第79頁/共186頁①結(jié)構(gòu)性肺炎疾?。ㄖU(kuò)）②激素治療（強(qiáng)地松＞10mg/d）③廣譜抗菌藥治療＞7天；④頻繁應(yīng)用抗菌藥物；⑤營養(yǎng)不良⑥近期住院；⑦以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史。

80綠膿桿菌第80頁/共186頁5、根據(jù)已用的抗生素不能覆蓋的致病菌范圍81經(jīng)驗(yàn)性判斷病原體線索第81頁/共186頁泰能嗜麥芽苛養(yǎng)單胞菌多數(shù)洋蔥假單胞菌黃桿菌屬82根據(jù)已用的抗生素不能覆蓋的

致病菌范圍第82頁/共186頁肺炎鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌不動(dòng)桿菌軍團(tuán)菌產(chǎn)堿桿菌厭氧菌83氨曲南第83頁/共186頁肺炎球菌鏈球菌腸球菌厭氧菌84阿米卡星第84頁/共186頁革蘭陰性菌85萬古霉素第85頁/共186頁抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物48～72小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素86治療第86頁/共186頁87抗菌藥物選擇大環(huán)內(nèi)酯類青霉素復(fù)方磺胺多西環(huán)素一代頭孢新喹諾酮類（如左氧沙星、司帕沙星）常見病原體肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌等青壯年、無基礎(chǔ)疾病之CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)第87頁/共186頁88老年人、無基礎(chǔ)疾病之CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌等抗菌藥物選擇二代頭孢-內(nèi)酰胺類/抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)第88頁/共186頁89常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌復(fù)合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體呼吸道病毒等抗菌藥物選擇

二代頭孢單用，或聯(lián)合

大環(huán)內(nèi)酯類

頭孢噻肟或頭孢曲松單

用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

新喹諾酮類

-內(nèi)酰胺類/抑制劑需住院（不需ICU）之CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)第89頁/共186頁90常見病原體肺炎鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體呼吸道病毒流感嗜血桿菌等抗菌藥物選擇

頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)

合大環(huán)內(nèi)酯類

具有抗假單胞菌活性的

廣譜青霉素/酶抑制劑或

頭孢菌素類，或二者

之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

碳青霉烯類

新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙

類（青霉素過敏）重癥CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)第90頁/共186頁輕中癥:二三代頭孢、氟喹諾酮類、-內(nèi)酰胺類/抑制劑或碳青酶烯類重癥：氟喹諾酮類或氨基糖甘類聯(lián)合抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類/抑制劑或碳青酶烯類，必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺91HAP第91頁/共186頁

初始治療后48-72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)有效治療反應(yīng)1.首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定，白細(xì)胞恢復(fù)正常，而x線病灶吸收一般出現(xiàn)遲2.凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療92初始治療后評(píng)價(jià)和處理第92頁/共186頁3、如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院口服藥物4、初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效93第93頁/共186頁(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥;藥物計(jì)量不足(2)特殊病原體感染：TB、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒(3)出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸、遷徒性病灶）(4)存在影響療效的宿主因素（如免疫損害）(5)非感染性疾病誤診為肺炎;(6)藥物熱。94惡化→無效第94頁/共186頁95分析無反應(yīng)的原因錯(cuò)誤的病原體MDR病原體（如細(xì)菌、結(jié)核菌、病毒、真菌）(不充分地抗生素治療）錯(cuò)誤的診斷肺不張、肺栓塞、ARDS肺出血、基礎(chǔ)疾病新生物并發(fā)癥膿胸或肺膿腫難辨梭狀芽胞桿菌結(jié)腸炎隱匿性感染藥物熱第95頁/共186頁療程應(yīng)個(gè)體化。其長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。96療

程第96頁/共186頁一般流感嗜血桿菌10～14天，腸桿菌科細(xì)菌，不動(dòng)桿菌14～21天，銅綠假單胞菌21～28天金黃色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可適當(dāng)延長(zhǎng)療程?？ㄊ戏捂咦酉x14～21天，軍團(tuán)菌、支原體及衣原體14～21天。97肺炎療程第97頁/共186頁98第二節(jié)細(xì)菌性肺炎第98頁/共186頁99肺炎球菌肺炎第99頁/共186頁1.掌握肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和診斷。2.掌握肺炎球菌肺炎的治療原則，尤其是感染性休克的治療要點(diǎn)。100講授目的和要求第100頁/共186頁1.為革蘭陽性球菌，常成對(duì)或呈鏈狀排列2.菌體外有莢膜，莢膜多糖體具有特異抗原性，分為亞型。3.生活環(huán)境：居住上呼吸道為正常菌群，冬季和初春人群中口咽部帶菌率最高、但只有當(dāng)受寒、醉酒及全身麻醉史、呼吸道防御功能受損，細(xì)菌被吸入下呼吸道并在肺泡內(nèi)繁殖才致病。101肺炎鏈球菌的特點(diǎn)第101頁/共186頁102肺炎鏈球菌電鏡圖片→第102頁/共186頁103肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→第103頁/共186頁該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用，不產(chǎn)

生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞；病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎104機(jī)制第104頁/共186頁分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕。少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎105

病理第105頁/共186頁第1-2天：

首先引起肺泡壁充血水腫

少量漿液滲出并經(jīng)Cohn孔向肺小葉的中央部分?jǐn)U散，

可蔓及幾個(gè)肺段易累及胸膜106充血期第106頁/共186頁第3-4天：

肺泡內(nèi)滲出纖維蛋白、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。大量紅細(xì)胞107紅色肝樣變期第107頁/共186頁第5-6天：

肺泡內(nèi)充滿大量白細(xì)胞、纖維蛋白、死菌、細(xì)胞碎片108灰色肝變期第108頁/共186頁109正常肺泡組織

肝變樣期的肺泡組織第109頁/共186頁第7-12天：纖維蛋白滲出物溶解、吸收，肺泡重新充氣110溶解消散期第110頁/共186頁5％一10％可并發(fā)膿胸15％一20％細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，形成肺外感染炎癥------腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、中耳炎等。111若未及時(shí)使用抗生素第111頁/共186頁112臨床表現(xiàn)第112頁/共186頁受涼、勞累等大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀113

誘因第113頁/共186頁起病多急驟寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）發(fā)熱：高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰胃腸道反應(yīng)可類似急腹癥感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、ARDS及神經(jīng)癥狀114

癥狀第114頁/共186頁高熱后出現(xiàn)口唇皰疹115TypicalSymptom第115頁/共186頁早期－患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，呼吸音減低中期－肺實(shí)變體征：語顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕羅音累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音116肺部體征：第116頁/共186頁血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：

革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)（可以確定病原體）PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)117

實(shí)驗(yàn)室檢查第117頁/共186頁118右中葉肺炎第118頁/共186頁119第119頁/共186頁1、胸腔積液；最常見的并發(fā)癥，胸液為漿液纖維蛋白性滲出液，但革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，不作特殊處理可自行吸收，在青霉素應(yīng)用以前時(shí)代，還有并發(fā)膿胸的報(bào)道。2、感染性休克；嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者可并發(fā)，有高熱，但也有體溫不升，血壓下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。3、中毒性心肌炎時(shí)心動(dòng)過速可出現(xiàn)心律系亂，如早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速或心房纖顫。4、其他腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎120并發(fā)癥第120頁/共186頁1、根據(jù)典型癥狀、體征及胸部X線檢查病原學(xué)不難診斷。2、肺炎病變?cè)缙隗w征不明顯。年老和幼兒患者，以及繼發(fā)于其它疾病時(shí)，臨床表現(xiàn)常不典型，可與以下疾病相混121診斷第121頁/共186頁122鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌第122頁/共186頁123治療第123頁/共186頁首選：青霉素對(duì)青霉素過敏者：氟喹諾酮對(duì)青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常為10-14天或在退熱后

3天停藥或改為口服，維持?jǐn)?shù)日124抗菌藥物治療第124頁/共186頁臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等125

支持療法第125頁/共186頁若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有:

細(xì)菌耐藥

肺炎球菌的肺外感染

混合感染

藥物熱

并存其他疾病

膿胸者，應(yīng)積極排膿引流126

并發(fā)癥的處理第126頁/共186頁補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)127感染性休克的治療第127頁/共186頁控制感染：抗生素的應(yīng)用：早、足、敏，靜滴對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整128第128頁/共186頁糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應(yīng)用激素糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰129第129頁/共186頁一般良好如由下列因素則較差年老，有心、肺等基礎(chǔ)疾病者有免疫缺陷者病變廣泛、多葉受累者有嚴(yán)重并發(fā)癥者130

預(yù)后第130頁/共186頁避免誘發(fā)因素目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的發(fā)病率明顯降低，保護(hù)期1～5年消毒方式：肺炎球菌在干燥痰中能存活數(shù)月；但陽光直射1h，或加熱至52℃10min，即可滅菌，對(duì)石炭酸等消毒劑敏感。131

預(yù)防第131頁/共186頁132葡萄球菌肺炎第132頁/共186頁掌握金葡菌肺炎的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、X線陰影的易變性以及治療要點(diǎn)。133講授目的和要求第133頁/共186頁多見于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細(xì)菌入血病菌可來源于呼吸道或血液分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類致病物質(zhì)主要是毒素與酶致病力可用血漿凝固酶來測(cè)定耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現(xiàn)134

病因及發(fā)病機(jī)制第134頁/共186頁多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫氣囊腫135

病理第135頁/共186頁起病急驟寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克136

臨床表現(xiàn)第136頁/共186頁137X線:肺葉或小葉浸潤(rùn)多變?cè)缙诳斩茨撔胤螝饽夷摎庑氐?37頁/共186頁138第138頁/共186頁139葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌所有葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐藥率均較高，不考慮使用萬古霉素新青II一代頭孢可聯(lián)合氨基糖苷病情相對(duì)較輕但容易耐藥第139頁/共186頁140第三節(jié)其他病原體所致肺炎第140頁/共186頁141肺炎支原體肺炎第141頁/共186頁最小微生物之一；通過呼吸道傳播；兒童及青年居多。吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞，不侵入肺實(shí)質(zhì)；致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)．142

病因及發(fā)病機(jī)制第142頁/共186頁片狀或融合性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎143

病理第143頁/共186頁起病較緩慢，2-3周乏力、咽痛、納差、肌痛發(fā)熱：可持續(xù)2-3周咳嗽：陣發(fā)性、刺激性嗆咳咳少量粘液肺外：皮炎－斑丘疹、多形紅斑；咽紅、鼓膜炎、中耳炎、頸淋巴結(jié)炎肺體征不明顯144

臨床表現(xiàn)第144頁/共186頁臨床表現(xiàn)胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、IgE抗體測(cè)定病原體培養(yǎng)145

診斷第145頁/共186頁首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素療程：2－3周；自限性146治療第146頁/共186頁147肺炎衣原體肺炎第147頁/共186頁無特異性表現(xiàn)起病緩（2－3周）呼吸道癥狀肺外表現(xiàn)治療方案與療程148臨床與支原體肺炎相似第148頁/共186頁有些患者可表現(xiàn)為雙階段病程可有少到中量的胸腔積液老、弱、營養(yǎng)不良、COPD、免疫力低下易感、易反復(fù)感染實(shí)驗(yàn)室和其它檢查血細(xì)胞正?；蛏愿咧夤芄嘞匆褐兄苯臃蛛xPCR血清學(xué)檢查、IgM或IgG抗體>=4倍升高（4周）149特點(diǎn)第149頁/共186頁用β－內(nèi)酰胺類抗生素治療無效干咳明顯病原體分離血清學(xué)檢查150診斷第150頁/共186頁151病毒性肺炎第151頁/共186頁常見病毒：

甲、已型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和冠狀病毒免疫抑制宿主：

皰疹病毒、麻疹病毒移植患者：

皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒152病因和發(fā)病機(jī)制第152頁/共186頁氣道上皮廣泛受損，粘膜潰瘍，其上覆蓋纖維蛋白被膜－－細(xì)菌易侵入肺間質(zhì)、肺實(shí)質(zhì)：大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)－－炎性介質(zhì)－支氣管平滑?。夤墀d攣－－氣道高反應(yīng)

153病理第153頁/共186頁與支原體肺炎相似全身癥狀小兒、老年人易致重癥肺炎154臨床表現(xiàn)第154頁/共186頁血白細(xì)胞稍高或偏低X線：浸潤(rùn)，可小片也可廣泛155實(shí)驗(yàn)室和其它檢查第155頁/共186頁臨床X線排除其它病原體感染（血白細(xì)胞多正常，有效抗生素?zé)o效）確診：病原體分離、血清學(xué)、病毒抗體156診斷第156頁/共186頁對(duì)癥支持：營養(yǎng)，呼吸繼發(fā)細(xì)菌：抗生素避免二重感染抗病毒157治療第157頁/共186頁傳染性非典型肺炎——

嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）158

SARS冠狀病毒（SARS-associatedcoronavirus）

常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性56℃以上90分鐘即可殺死病毒第158頁/共186頁SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播發(fā)病機(jī)制未明病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)159發(fā)病機(jī)制和病理第159頁/共186頁潛伏期2～10天起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38℃，嚴(yán)重時(shí)可有氣促、呼吸窘迫肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時(shí)有肺實(shí)變體征160臨床表現(xiàn)第160頁/共186頁161實(shí)驗(yàn)室和其他檢查WBC計(jì)數(shù)正?；蛳陆党Ｓ辛馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少血小板可下降第161頁/共186頁X線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變