胸部病變介入治療

胸部病變介入治療第1頁/共66頁肺部病變的血管內(nèi)介入治療第2頁/共66頁肺部血液供應(yīng)肺動脈系統(tǒng)：功能血管支氣管動脈：營養(yǎng)血管第3頁/共66頁支氣管動脈的解剖支氣管動脈的分布支氣管動脈變異很多，數(shù)量不恒定，大多于第3~6胸椎椎體高度直接發(fā)自胸主動脈，通過肺門沿支氣管進入肺。支氣管動脈開口高度、方位和走行支氣管動脈開口位置不恒定，其中大多數(shù)（93.7%）發(fā)自第5~6胸椎高度，少數(shù)支氣管動脈可發(fā)自主動脈弓頂。右側(cè)支氣管動脈絕大多數(shù)開口于右側(cè)壁和右前壁，左支氣管動脈大多開口于右前壁或左前壁。第4頁/共66頁支氣管動脈變異1.支氣管動脈與肋間動脈共干（右72.9%，左7.5%）。2.左右支氣管動脈共干。3.支氣管動脈開口于無名動脈、甲狀頸干、、鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)動脈等。支氣管動脈直徑支氣管動脈主干的直徑一般為1~2mm，當(dāng)有肺部病變時，支氣管動脈可增粗。第5頁/共66頁第6頁/共66頁第7頁/共66頁第8頁/共66頁第9頁/共66頁第10頁/共66頁第11頁/共66頁咯血的介入治療病因：肺部病變直接侵犯肺血管壁或肺血管本身病變導(dǎo)致破裂都可引起咯血。主要病變有支氣管擴張、肺結(jié)核、原發(fā)性肺癌、肺部化膿性疾病等，其次有塵肺、肺曲菌病、囊性纖維化、肺血管結(jié)構(gòu)不良等。血管：大咯血大部分來源于支氣管動脈，少數(shù)來源于肋間動脈和鎖骨下動脈，及少數(shù)來源于肺循環(huán)，故一般選用支氣管動脈栓塞。第12頁/共66頁適應(yīng)癥1.急性大咯血，內(nèi)科治療無效，且暫不具備手術(shù)條件者。2.反復(fù)大咯血，經(jīng)內(nèi)科治療無效，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者。3.經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者。4.不明原因的咯血，反復(fù)發(fā)作，可行支氣管動脈造影明確診斷并及時行栓塞治療。禁忌癥1.嚴重出血傾向，嚴重感染、主要臟器衰竭，一般情況太差不能平臥。2.插管不到位，或不能避免栓塞脊髓動脈的。第13頁/共66頁造影方法：1.導(dǎo)管：Cobra、RH、Simon、胃左等。2.造影劑：非離子型。1~3ml/s，總量5~15ml。3.表現(xiàn)：血管增生，迂曲、擴張，小動脈瘤、造影劑外溢等。栓塞技術(shù)1.栓塞劑：明膠海綿、彈簧鋼圈、PVA顆粒、海藻酸鈉、IBCA、無水乙醇等。2.注意事項：（1）當(dāng)有肋間動脈共干、脊髓動脈共干而導(dǎo)管不能超越時，絕對不能應(yīng)用液體栓塞劑。（2）每釋放一次栓子后，都應(yīng)手推造影劑觀察栓塞程度，以免返流及誤栓。（3）很多病變出血來源多條血管，應(yīng)逐一尋找逐一栓塞。第14頁/共66頁療效評價1.有效率：68%~98%之間，可將大咯血的死亡率由44.4%降至17.3%顧正明等：即期療效86.4%其中72.8%即可止血：遠期總有效率88.5%，有42.3%達到基本治愈。即使復(fù)發(fā)，程度也輕，生活質(zhì)量有所改善。郭季宣等對95例支氣管動脈栓塞治療肺結(jié)核大咯血，觀察1周，1、3個月止血有效率分別達92.6%、87.4%、78.9%。2.無效或復(fù)發(fā)：未栓塞所有血管，原發(fā)病復(fù)發(fā)和加重，肺動脈出血。第15頁/共66頁第16頁/共66頁第17頁/共66頁肺癌的介入治療肺癌的供血來源：肺癌的供血主要來自支氣管動脈（97%），此外，肋間動脈、鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)動脈、甲狀頸干、肋頸干、心包膈動脈、食管固有動脈等。有部分病人有多支動脈供血。肺癌伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，血管造影常可見到支氣管動脈分支分布到淋巴結(jié)，并可見淋巴結(jié)染色。第18頁/共66頁支氣管動脈造影1.方法：Cobra導(dǎo)管，非離子型造影劑2.表現(xiàn)：①支氣管動脈增粗、迂曲、分支增多常深入瘤體，可見血管受腫瘤侵蝕現(xiàn)象；②腫瘤周邊和瘤體內(nèi)出現(xiàn)粗細不均，迂曲、蜿蜒網(wǎng)狀或點狀新生血管和小血竇；③均勻或不均勻的腫瘤染色，出現(xiàn)葡萄串樣的血管湖，認為是惡性腫瘤的特征性改變。瘤體局部染色提示不染色部分常有其他動脈供血；④支氣管動脈向肺循環(huán)血液分流，即B-P分流，這是肺癌侵蝕破壞肺循環(huán)血管所致。少血供型表現(xiàn)為支氣管動脈不增粗、管壁不規(guī)則、瘤內(nèi)血管分支少而細，無腫瘤染色，中央?yún)^(qū)域無明顯血管，部分分支閉塞。第19頁/共66頁第20頁/共66頁第21頁/共66頁第22頁/共66頁第23頁/共66頁第24頁/共66頁支氣管動脈灌注化療（BAI）適應(yīng)癥1.晚期不能手術(shù)的肺癌。2.肺癌手術(shù)治療前化療。3.肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)者。4.與放射治療相結(jié)合。禁忌證1.有凝血功能障礙和造影劑過敏2.一般情況太差或有嚴重的心、肝、腎功能障礙。第25頁/共66頁化療藥物選擇：非小細胞肺癌：5-FU0.75g，MTX100mg，ADM40mg，EPI40mg，THP40mg，MMC10mg，CDDP80mg，卡鉑400mg。鱗癌：方案1.MTX+ADM+CDDP

方案2.MTX+THP+CDDP方案3.MTX+EPI+CDDP腺癌：方案1.5-FU+ADM+CDDP

方案2.5-FU+MMC+CDDP第26頁/共66頁小細胞肺癌：VP-16200mg，CDDP100mg，ADM40mg，EPI40mg，THP40mg。方案1.VP-16+CDDP方案2.VP-16+ADM+CDDP方案3.VP-16+EPI+CDDP方案4.VP-16+THP+CDDP特別強調(diào)指出，環(huán)磷酰胺（CTX）是細胞周期非特異性抗癌藥，需要先在肝臟中進行活化變成有活性作用型后才生效。因此不宜動脈直接灌注。當(dāng)肺癌并發(fā)阻塞性肺炎或肺不張時，應(yīng)在抗癌藥物灌注之前加灌抗生素，如先鋒霉素V2g，或青霉素160萬單位。 第27頁/共66頁療效評價：臨床癥狀改善，咯血減少或停止，咳嗽減輕，呼吸改善，胸痛消失等。胸片發(fā)查腫瘤縮小，肺不張復(fù)張等。劉子江等觀察227例病人，CR+PR117例，占51.5%，CR+PR+S有212例，占93.4%，P為無效15例，占6.6%。生存1年以上者70例，占58.8%。許紹雄等一組78例原發(fā)性肺癌BAI，CR22例，占28.2%；PR26例，占33.3%；S23例，占29.4%；P7例，占9%。總有效率（CR+PR+S）為90.9%。第28頁/共66頁一般認，BAI為的效果與肺癌的組織學(xué)類型，腫瘤分期、腫瘤對抗癌藥物的敏感性和藥物的用量、腫瘤的血供，插管的技術(shù)水平等因素有關(guān)。多血管型肺癌的療效好于少血管型，聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥，多次用藥優(yōu)于單次用藥，中央型肺癌優(yōu)于周圍型肺癌。BAI對合并的肺門淋巴結(jié)腫大，也有一定的治療作用。第29頁/共66頁第30頁/共66頁第31頁/共66頁第32頁/共66頁肺癌的栓塞治療適應(yīng)癥1.肺癌合并大出血者。2.肺癌血供豐富，插管位置滿意。3.多次灌注化療不敏感者。4.腫瘤存在多條供血動脈。禁忌癥1.有動脈插管禁忌癥。2.插管位置不滿意者。第33頁/共66頁栓塞技術(shù)1.術(shù)前讓病人口服強有力止咳藥，如可待因等。2.插管要足夠深，超越肋間動脈。3.栓塞前動脈內(nèi)注入2~5ml利多卡因。4.栓塞劑：明膠海綿顆粒，彈簧鋼圈，包含抗癌藥物的微囊，超液化碘油與抗癌藥物乳化劑。第34頁/共66頁療效評價:劉平采用順鉑微?；熕ㄈ委煼伟┎⒖┭颊?3例，達到了止血和栓塞的雙重效果，有效率（CR+PR）為69%。楊海山等采用MMC與碘化油乳劑化療栓塞20例肺癌患者，術(shù)后1~6個月復(fù)查總效率為100%。第35頁/共66頁第36頁/共66頁第37頁/共66頁并發(fā)癥的預(yù)防和處理脊髓損傷：脊髓前動脈由各節(jié)段肋間動脈分支共血。1.原因：高濃度的離子型造影劑；抗癌藥物濃度過高；脊髓動脈栓塞。2.預(yù)防：非離子型造影劑；稀釋抗癌藥物；充分插管到位。3.治療；地塞米松10mg/d減輕脊髓水腫，擴張血管可選用尼莫通10mg加入500ml液體內(nèi)緩慢滴注，每天一次，連用7天。罌粟堿10mg肌注，每天一次，7~10天。第38頁/共66頁食管炎：1.原因：藥物濃度過高。2.預(yù)防：降低藥物濃度。3.治療：流質(zhì)飲食，復(fù)合維生素B，慶大霉素與地塞米松、普魯卡因混合后口服。嚴重時鼻飼營養(yǎng)。第39頁/共66頁食管氣管漏1.原因：抗癌藥物濃度過高；異位栓塞。2.預(yù)防：稀釋藥物；不要過度栓塞。3.治療：食管支架，氣管支架。第40頁/共66頁炎性病變的介入治療肺膿腫1.支氣管動脈留置導(dǎo)管灌注抗生素。2.經(jīng)皮穿刺置管引流難治性肺結(jié)核：支氣管動脈置管灌注抗結(jié)核藥物。第41頁/共66頁肺動脈畸形的介入治療概念：肺動脈擴大迂曲，血流直接流入肺靜脈形成短路。表現(xiàn)：胸痛、咯血、紫紺，血管雜音。診斷：胸片、CT、肺動脈造影。治療：栓塞。彈簧鋼圈、可脫球囊、PVA顆粒、IBCA。并發(fā)癥：異位栓塞。胸痛、咯血。第42頁/共66頁第43頁/共66頁第44頁/共66頁第45頁/共66頁第46頁/共66頁胸部手術(shù)后并發(fā)癥的介入治療第47頁/共66頁食管—胃吻合口瘺食管（賁門、胃）癌手術(shù)—致命并發(fā)癥內(nèi)科支持治療—效果差—衰竭死亡外科手術(shù)修補—困難大—衰竭死亡胃腔巨大—

傳統(tǒng)覆膜內(nèi)支架置入無效蘑菇狀覆膜內(nèi)支架—專用吻合口堵瘺支架（Han’氏內(nèi)支架）第48頁/共66頁韓新巍式食管胃連接部瘺封堵支架第49頁/共66頁第50頁/共66頁第51頁/共66頁胸腔胃—氣道瘺胸腔內(nèi)胃腔與氣道相互交通！胃內(nèi)容物持續(xù)不斷進入氣道→一系列癥狀、體征新病種—罕少見疾病→長期未被認識疾病？難治性疾病→→無成熟經(jīng)驗借鑒？胸腔胃—走行后縱隔食管床區(qū)、與氣管支氣管鄰接粘合接受超劑量（食管劑量）放射治療殘余腫瘤侵襲破壞胃與氣道刺激性嗆咳：進食后（非進食時）（禁食無效）深呼吸后、咳嗽后不緩解平臥位（臥位嗆咳綜合征）強迫性坐立位第52頁/共66頁胸腔胃氣道瘺第53頁/共66頁第54頁/共66頁第55頁/共66頁