三叉神經(jīng)痛的治療與護(hù)理

三叉神經(jīng)痛的治療與護(hù)理第1頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三叉神經(jīng)痛的歷史（中國(guó)篇）2000年前，《黃帝素問(wèn)》，“奇病論”，包含有對(duì)三叉神經(jīng)痛的描述。“帝曰：人有病頭痛，以數(shù)年不已，此安得之?名曰何病?歧伯曰：當(dāng)有所犯大寒．內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主．腦逆故令頭痛，齒亦痛，病名曰：厥逆”三國(guó)時(shí)期，神醫(yī)華佗——曹操第2頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三叉神經(jīng)痛的歷史（外國(guó)篇）“有一種類型的疼痛，其影響一側(cè)牙齒和同側(cè)上、下頜，具有面部陣發(fā)性疼痛，并伴有嚴(yán)重的焦慮；可以斷定，疼痛是由牙根的神經(jīng)引起，發(fā)作性疼痛和焦慮的原因是因?yàn)閯?dòng)脈靠近神經(jīng)?！薄狫urjani(1066—1136)動(dòng)脈靠近神經(jīng)預(yù)言，目前已成為被廣泛接受的三叉神經(jīng)痛病因

第3頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（一）一嗅二視三動(dòng)眼四車五叉六外展七面八聽(tīng)九舌咽迷副舌下十二全歌訣第4頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（二）

第一支：眼神經(jīng)

第二支：上頜神經(jīng)第三支：下頜神經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)第5頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（三）頭面部皮神經(jīng)分布示意圖第6頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（四）V

maxillaryn(上頜神經(jīng))

ophthalmicn(眼神經(jīng))

mandibularnerve(下頜n)pons(腦橋)lacrimn(淚腺)frontal(額)nnasociliary(鼻睫)n眶上神經(jīng)lacrimalgland(淚腺)鼻背,腔,篩竇,眼球Vganglion(三叉神經(jīng)節(jié))額皮infraorbital(眶下)n

sup.alveolar(上牙槽)nauriculotemporalnbuccal(頰)nlingual(舌)ninf.alveolarn眼口間皮膚上牙,牙齦顳部皮膚頰部皮膚,粘膜舌前2/3一般感覺(jué)Taste.舌前2/3味覺(jué)mental頦n下唇皮膚lowerteeth下牙,牙齦masticat.brs(咀嚼肌支)mastic.mm.咀嚼肌鼓索下頜舌骨肌NZygomaticn.(顴神經(jīng))顴部皮膚滑車上神經(jīng)VII第7頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三叉神經(jīng)痛的概述（一）定義：是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的、由口腔或顏面部刺激引起的、歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘的陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛分類：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病率：

100~200/100000

第8頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三叉神經(jīng)痛的概述（二）疼痛特征（天下第一痛）1、單側(cè)性2、部位3、疼痛劇烈4、陣發(fā)性5、誘發(fā)因素與扳機(jī)點(diǎn)6、表情和動(dòng)作嘩！好痛第9頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三叉神經(jīng)痛的概述（三）三叉神經(jīng)痛對(duì)人體的影響：

生活心理生理第10頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三叉神經(jīng)痛的概述（四）A動(dòng)眼神經(jīng)B三叉神經(jīng)C大腦后動(dòng)脈D小腦上動(dòng)脈E小腦約90%以上的原發(fā)性TN由微血管壓迫所致,其中約80%為小腦上動(dòng)脈壓迫

,其次為小腦前下動(dòng)脈或靜脈壓迫等第11頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三叉神經(jīng)痛的概述（五）A動(dòng)眼神經(jīng)B滑車神經(jīng)C三叉神經(jīng)D基底動(dòng)脈E大腦后動(dòng)脈F小腦上動(dòng)脈G右側(cè)后交通支動(dòng)脈H中腦I小腦第12頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三叉神經(jīng)痛的治療（一）

藥物治療

老：卡馬西平/本妥英鈉/野木瓜新：奧卡西平/加巴噴丁/巴氯芬/神經(jīng)妥樂(lè)平手術(shù)治療射頻熱凝術(shù)經(jīng)皮球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)法外周神經(jīng)切斷、撕脫術(shù)立體定向放射治療反復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療微血管減壓術(shù)¤有效率在90%-95%之間中醫(yī)治療封閉治療穿刺治療三叉神經(jīng)后根切斷術(shù)第13頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三叉神經(jīng)痛的鑒別與診斷常見(jiàn)牙痛副鼻竇炎青光眼不常見(jiàn)顳頜關(guān)節(jié)炎偏頭痛/舌咽神經(jīng)痛/面部神經(jīng)痛小腦腦橋瘤/腫瘤侵犯顱底第14頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日死亡病例討論（一）病例1男性,63歲。因右面部發(fā)作性電擊樣疼痛6年入院。入院診斷為右三叉神經(jīng)痛(Ⅱ、Ⅲ支),患者既往有高血壓病史11年。手術(shù)采用全身麻醉,切口為右耳后橫切口,入顱后顯微鏡下操作,電凝切斷巖靜脈時(shí)因撕破巖上竇引起出血,采用明膠海綿填塞壓迫后出血停止,術(shù)中發(fā)現(xiàn)為小腦上動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)根部,分離后用Teflon棉將神經(jīng)與血管墊開(kāi),常規(guī)縫合硬膜及切口,意識(shí)清醒后拔管后返回病室。當(dāng)晚患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙,發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)呼吸困難,意識(shí)處于中度昏迷狀態(tài),雙側(cè)瞳孔散大。急送手術(shù)室將原切口打開(kāi)探查,發(fā)現(xiàn)右橋小腦區(qū)硬膜下血腫,清除血腫達(dá)30ml左右;術(shù)中發(fā)現(xiàn)巖上竇破孔處有活動(dòng)出血,繼續(xù)采用明膠海綿填塞壓迫止血。術(shù)后患者病情未見(jiàn)緩解,次日呼吸心跳停止死亡。第15頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日死亡病例討論（二）病例2男性,52歲。因左面部發(fā)作性電擊樣疼痛7年入院。入院診斷為左三叉神經(jīng)痛(Ⅰ、Ⅱ支),患者既往體健。手術(shù)在局麻下進(jìn)行,切口采用左耳后橫切口;術(shù)中見(jiàn)巖靜脈明顯粗大,電凝切斷后發(fā)現(xiàn)小腦出現(xiàn)腫脹,患者出現(xiàn)躁動(dòng),靜脈給與安定后勉強(qiáng)暴露三叉神經(jīng)根部,發(fā)現(xiàn)小腦上動(dòng)脈壓迫神經(jīng)根,分離后用Teflon棉墊開(kāi),關(guān)閉顱腔后返回病室。術(shù)后患者意識(shí)處于朦朧狀態(tài),躁動(dòng),2小時(shí)后出現(xiàn)呼吸停止,緊急氣管插管,床旁將手術(shù)切口打開(kāi)減壓后送入手術(shù)室探查。術(shù)中見(jiàn)小腦明顯腫脹,腦組織從手術(shù)骨窗疝出,腦組織內(nèi)大量散在點(diǎn)狀出血,并有畸形血管團(tuán),未發(fā)現(xiàn)明顯腦內(nèi)及硬膜下血腫。切除左側(cè)小腦外1/3進(jìn)行減壓。術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù),但意識(shí)始終處于中度昏迷狀態(tài),術(shù)后增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦內(nèi)有明顯畸形血管團(tuán)影。術(shù)后3月患者死于肺部感染。第16頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日死亡病例討論（三）病例3女性,76歲。因右面部發(fā)作性電擊樣疼痛5年入院。入院診斷為右三叉神經(jīng)痛(Ⅱ、Ⅲ支)。患者有近30年高血壓病史。手術(shù)在全麻下進(jìn)行,切口采用右耳后橫切口;巖靜脈予以電凝切斷,小腦上動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)根部,分離后用Teflon棉墊開(kāi),手術(shù)過(guò)程順利。但術(shù)后患者意識(shí)由清楚逐漸轉(zhuǎn)為淡漠,次日逐漸發(fā)展到淺昏迷狀態(tài)。CT掃描示右小腦外側(cè)皮層下腦內(nèi)血腫約12ml,小腦腫脹,腦干受壓。當(dāng)日行二次手術(shù)血腫清除;術(shù)后患者意識(shí)狀況無(wú)明顯好轉(zhuǎn),術(shù)后一周因肺部感染、心肺功能衰竭死亡。第17頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日死亡病例討論（四）病例4女性,69歲。因右面部發(fā)作性電擊樣疼痛5年入院。入院診斷為右三叉神經(jīng)痛(Ⅱ、Ⅲ支)。既往有高血壓史20年,糖尿病史15年。手術(shù)在全麻下進(jìn)行,切口為右耳后橫切口;電凝切斷巖靜脈,三叉神經(jīng)根顯露清楚,小腦上動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)根部,血管神經(jīng)分離后用Teflon棉墊開(kāi),手術(shù)順利。但術(shù)后第二天患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙,CT掃描顯示右小腦外側(cè)皮層下腦內(nèi)血腫,量約15ml。二次手術(shù)后患者意識(shí)狀況有所好轉(zhuǎn),但因出現(xiàn)難以控制的肺部感染、并發(fā)腎功能衰竭,于術(shù)后50天死亡。第18頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日死亡病例討論（五）病例5男性,57歲。因左面部發(fā)作性電擊樣疼痛2年半入院。入院診斷為左三叉神經(jīng)痛(Ⅱ支)?；颊呒韧w健。手術(shù)在全麻下進(jìn)行,切口為左耳后橫切口;巖靜脈電凝切斷后顯露三叉神經(jīng)根,見(jiàn)粗大椎基底動(dòng)脈由三叉神經(jīng)根下方將三叉神經(jīng)推向天幕;分離時(shí)見(jiàn)血管張力較高,推離神經(jīng)根困難,勉強(qiáng)在三叉神經(jīng)根與血管間墊入Teflon棉后仍見(jiàn)三叉神經(jīng)成角明顯,遂將三叉神經(jīng)感覺(jué)根Ⅱ支切斷,檢查未見(jiàn)出血,關(guān)閉顱腔。但在翻轉(zhuǎn)體位后進(jìn)行麻醉復(fù)蘇過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)及自主呼吸不恢復(fù),且血壓進(jìn)行性下降,查體見(jiàn)患者四肢軟癱,雙側(cè)瞳孔散大,光反射消失。由于患者已處于頻死狀態(tài)故未采取進(jìn)一步CT檢查及手術(shù)探查,多名神經(jīng)外科專家會(huì)診后考慮為“椎基底動(dòng)脈瘤破裂”所致。術(shù)后10日,患者因家屬放棄進(jìn)一步搶救治療死亡。因家屬拒絕尸檢,患者確切死亡原因未能明了。

第19頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日死亡病例討論（六）原因分析：病例1患者死亡的原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)對(duì)巖靜脈的處理不當(dāng),以致術(shù)后巖靜脈再次出血,后顱窩急性硬膜下血腫形成腦疝導(dǎo)致患者死亡。病例2患者死亡的原因?yàn)樾∧X內(nèi)存在有畸形血管團(tuán),而巖靜脈作為畸形血管團(tuán)的主要回流靜脈,當(dāng)切斷后造成血液回流障礙引起急性小腦腫脹,最后形成腦疝而導(dǎo)致患者死亡。病例3與病例4患者直接死亡的原因?yàn)榉尾扛腥炯岸嗯K器衰竭,但根本的死亡原因?yàn)榛颊咝g(shù)后并發(fā)小腦內(nèi)血腫不得不接受二次手術(shù)，造成出血最大的可能是巖靜脈切斷后毛細(xì)血管壓力增高,導(dǎo)致腦內(nèi)血管破裂出血?？偨Y(jié)：切斷巖靜脈后導(dǎo)致小腦、腦干出血或梗塞以及后顱窩硬膜下血腫是導(dǎo)致手術(shù)患者最重要的死亡原因。第20頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期日微血管減壓術(shù)