陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座

結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在

結(jié)核病/潛伏感染中臨床應(yīng)用

遵義醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院呼吸二科陳玲

.07.10遵義陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第1頁內(nèi)容123結(jié)核病診療技術(shù)與IGRA檢測IGRA臨床應(yīng)用流行病學(xué)陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第2頁流行病學(xué)

全球：20億人感染結(jié)核分枝桿菌每年新發(fā)病例達(dá)800~1000萬每年死亡人數(shù)300萬每年新發(fā)病例僅冰山一角

我國：5.5億人感染結(jié)核分枝桿菌

潛伏感染是活動結(jié)核“后備庫”降低活動性結(jié)核病新發(fā)病例需要控制潛伏感染W(wǎng)HO：在20億人中逐步消除大量存在潛伏性感染20億900萬300萬陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第3頁Internationaltravelaward

fromtheBill&MelindaGatesFoundation結(jié)核分枝桿菌四性：潛伏性（Latency)

持留性（persistence)

休眠性（dormancy)

耐藥性（resistance)193participantsfrom39countries0513-18,非洲烏干達(dá)，坎帕拉陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第4頁國家“十二五”科技重大專題陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第5頁感染與免疫1882年柯赫：細(xì)菌不是結(jié)核病全部病因“一旦感染，終生感染”結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與機(jī)體免疫狀態(tài)親密相關(guān)陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第6頁潛伏感染再認(rèn)識WHO年《結(jié)核潛伏感染管理指南》：潛伏感染：

結(jié)核分技桿菌刺激人體后出現(xiàn)連續(xù)免疫反應(yīng)，但沒有活動性結(jié)核臨床依據(jù)一個狀態(tài)。結(jié)核感染演變過程：

感染-不形成病灶-潛伏感染感染-病灶形成-自愈-潛伏感染感染-病灶形成-治愈-潛伏感染問題：1.怎樣診療？2.怎樣區(qū)分潛伏與活動？陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第7頁內(nèi)容123結(jié)核病診療技術(shù)與IGRA檢測IGRA臨床應(yīng)用流行病學(xué)陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第8頁結(jié)核病常規(guī)診療技術(shù)病史和癥狀/體征影像學(xué)檢驗(yàn)病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）支氣管鏡檢驗(yàn)陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第9頁結(jié)核分枝桿菌潛伏感染診療方法結(jié)核皮膚試驗(yàn)（Tuberculinskintest,TST):PPD

重癥結(jié)核、免疫下降、HIV、激素等檢測水平低下；

不能區(qū)分BCG

接種和環(huán)境分枝桿菌感染，假陽性率高；陽性率30-45%。TST陽性可能是遠(yuǎn)期感染。γ-干擾素釋放試驗(yàn)（InterferonGammaReleaseAssays，IGRA）,檢測效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，統(tǒng)稱結(jié)核感染T細(xì)胞檢測，區(qū)分BCG接種和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌感染；敏感性/特異度70-95%；成年人IGRA對近期感染有優(yōu)勢。

診療結(jié)核潛伏感染一個新技術(shù)。陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第10頁IGRA國內(nèi)外現(xiàn)實(shí)狀況年以前，全球只有澳大利亞和英國兩種

γ干擾素釋放試驗(yàn)試劑盒被同意用于臨床檢測。美國、英國、加拿大：將IGRA全方面替換TST年衛(wèi)生部將“結(jié)核感染T細(xì)胞檢測”增補(bǔ)為臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。我院：年3月在省內(nèi)率先開展。陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第11頁IGRA檢測原理原理：首次感染結(jié)核菌后體內(nèi)會存在致敏淋巴細(xì)胞；再次接觸結(jié)核分技桿菌抗原（ESA-6、CFP-10）時，致敏淋巴細(xì)胞活化為效應(yīng)性淋巴細(xì)胞，釋放γ干擾素；γ干擾素水平能夠作為診療潛伏感染指標(biāo)。IGRAs陽性可能是近期感染。陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第12頁體液免疫和細(xì)胞免疫過程陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第13頁IGRA檢測方法兩種IGRAs：統(tǒng)稱“結(jié)核感染T細(xì)胞檢測”酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）:對全血中致敏T細(xì)胞再次受到結(jié)核特異性抗原刺激后所釋放IFN-Y水平進(jìn)行檢測。酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)（ELISPOT）:在特異性抗原刺激下，測定外周血單個核細(xì)胞中能釋放IFN-y效應(yīng)T細(xì)胞數(shù)量。試劑盒包含：

T-SPOT-TB（酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)）QFT-GIT（QuantiFERON-TBGOLDInTube)

TB-IGRA（酶聯(lián)免疫吸附）A.TB-IGRA陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第14頁標(biāo)本要求血:肝素抗凝血（5ml綠頭管抽1管）成人4-6ml;兒童2-3ml常溫送檢（不可冰浴、冰凍）

4h內(nèi)送達(dá)試驗(yàn)室

注意：輸血及PET-CT（2周后）漿膜腔積液樣本（胸水，腹水，腦積液,心包積液等）：

50ml離心管（無菌）加0.2ml肝素抗凝劑與血標(biāo)本同時送檢。

陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第15頁酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT-TB）血標(biāo)本：（ESA-6）（CFP-10）陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第16頁酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT-TB）血液胸水胸腔積液中IFN-γ水平顯著高于外周血（＞4倍）陰性對照A抗原B抗原陽性對照陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第17頁酶聯(lián)免疫吸附（TB-IGRA）

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每個樣本均設(shè)有陽性及空白對照每批檢測用標(biāo)準(zhǔn)品制作標(biāo)準(zhǔn)曲線陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第18頁ELISPOT檢測結(jié)核分枝桿菌感染組別總例數(shù)臨床診療結(jié)核結(jié)核潛伏感染情況結(jié)核感染情況感染人數(shù)感染率感染人數(shù)感染率監(jiān)獄人員9206065.22%6065.22%醫(yī)務(wù)人員230626.09%626.09%涂陽患者4400.00%4100.00%其它肺病1000.00%00.00%總

數(shù)12046755.83%7059.17%T-SPOT-TB在篩查結(jié)核潛伏感染人群中應(yīng)用價值陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第19頁ELISA檢測結(jié)核分枝桿菌感染組別總例數(shù)臨床診療結(jié)核結(jié)核潛伏感染情況結(jié)核感染情況感染人數(shù)感染率感染人數(shù)感染率監(jiān)獄人員214613060.75%13663.55%醫(yī)務(wù)人員8702629.89%2629.89%涂陽患者262600.00%26100.00%其它肺病9000.00%00.00%總

數(shù)3363215646.73%18856.25%TB-IGRA在篩查結(jié)核潛伏感染人群中應(yīng)用價值陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第20頁安全性與有效性安全性：無風(fēng)險，無并發(fā)癥及不良反應(yīng)。有效性：特異性好，不受卡介苗（BCG）接種影響；靈敏度高，幾乎不受個體免疫功效低下影響；國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：靈敏度95.3%；特異性94.1%；陽性預(yù)測值95.4%；陰性預(yù)測值93.9%降低醫(yī)療糾紛?？焖?，24小時匯報結(jié)果陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第21頁內(nèi)容123結(jié)核病診療技術(shù)與IGRA檢測

IGRA臨床應(yīng)用流行病學(xué)陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第22頁IGRA臨床應(yīng)用診療結(jié)核分枝桿菌潛伏感染；對疑似結(jié)核病患者含有輔助診療作用，尤其臨床高度懷疑結(jié)核病，但缺乏細(xì)菌學(xué)/病理學(xué)證據(jù)；陰性結(jié)果有很好判別診療價值：肺炎、肺癌、不明原因胸腹腔積液/心包積液/腦積液等判別診療；原因不明發(fā)燒（FUO）患者結(jié)核感染排篩；特殊與高危人群結(jié)核病篩查。不能區(qū)分結(jié)核活動性與潛伏感染。陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第23頁TST皮試IGRAs檢測臨床意義提議++即便是結(jié)核感染低危原因人群，仍應(yīng)懷疑結(jié)核感染按結(jié)核潛伏感染處理+-假陽性可能性大（BCG接種）結(jié)核分枝桿菌感染可能性大，提議暫時不給藥品治療，增加隨診。-+常出現(xiàn)在HIV感染或免疫抑制者需結(jié)合臨床癥狀，如懷疑結(jié)核分枝桿菌感染，按結(jié)核潛伏感染處理--基本不考慮結(jié)核分枝桿菌感染除非高度懷疑患者細(xì)胞免疫被強(qiáng)烈抑制，不然不考慮抗結(jié)核分枝桿菌治療，必要時8-10周后再次隨訪。注：以上數(shù)據(jù)僅限于抗酸桿菌培養(yǎng)陰性且臨床不能排除結(jié)核分枝桿菌感染患者。IGRA臨床應(yīng)用：診療潛伏感染陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第24頁IGRA臨床應(yīng)用：輔助診療結(jié)核病對疑似結(jié)核病患者含有輔助診療作用，尤其臨床高度懷疑結(jié)核病，但缺乏細(xì)菌學(xué)/病理學(xué)證據(jù)。-05-25-12-08-12-16-03-18-12-16病例一：女，26歲，因“早孕2月，少許陰道流血2天”于-12-03入院；入院18小時出現(xiàn)發(fā)燒，體溫最高達(dá)39.6℃，行頭孢呋辛皮試陽性，交待后拒絕使用其它抗生素；-12-06出現(xiàn)陰道流液，找到羊齒狀結(jié)晶，考慮難免流產(chǎn)，放棄保胎；-12-07排出死嬰，仍高熱；TB-IGRA（+）；-12-20病理診療：子宮內(nèi)膜結(jié)核；HRZE/Lfx抗結(jié)核藥品治療18月。陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第25頁IGRA臨床應(yīng)用：判別診療陰性結(jié)果有很好判別診療價值：肺炎、肺癌、不明原因胸腹腔積液/心包積液/腦積液等判別診療。病例二：男，60歲，因“間斷發(fā)燒1年，加重2月”入院。午后低熱為主，最高體溫40.2℃，伴畏寒、咳嗽、白痰。胸部CT：雙肺感染伴多發(fā)結(jié)節(jié)，雙側(cè)胸腔少許積液與胸膜增厚。常規(guī)檢驗(yàn)（-），

T-SPOT（-），曾予“泰能+萬古霉素+伏立康唑”抗感染治療癥狀無緩解。肺部彌漫性大B淋巴細(xì)胞瘤陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第26頁IGRA臨床應(yīng)用：發(fā)燒原因排篩原因不明發(fā)燒（FUO）患者結(jié)核感染排篩；定義：發(fā)燒連續(xù)2～3周以上，體溫幾度超出38.5℃，經(jīng)完整病史問詢、體格檢驗(yàn)以及常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)不能明確診療者。80%5～10%病因：感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診療不明者陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第27頁IGRA臨床應(yīng)用：特殊人群常規(guī)篩查特殊人群結(jié)核病篩查：①HIV患者；②與活動性結(jié)核病患者親密接觸青少年和兒童（包含在密閉環(huán)境中集體生活學(xué)生人群）；③試管嬰兒術(shù)前；④血液透析患者；⑤器官移植或骨髓移植前；⑥塵肺患者…陳玲結(jié)核感染T細(xì)胞檢測在結(jié)核病潛伏感染中的臨床應(yīng)用專家講座第28頁IGRA臨床應(yīng)用：高危人群必要時篩查高危人群結(jié)核