婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座

1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease,GTD武漢大學(xué)中南院陳慧君婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第1頁2妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病gestationaltrophoblastdisease,GTD)葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病理分類妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床分類婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第2頁3年9月在美國華盛頓召開第16屆國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)會議制訂，并在(IntJGynecolObstet)刊出了FIGO尤其匯報，即第1版“FIGO婦科惡性腫瘤分期、分類及臨床實(shí)踐指南”(以下簡稱指南)，今后于年、年和年分別出版了逐有修改第2、第3和第4版指南.婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第3頁4GTD／GTN疾病譜有臨床和病理組織學(xué)之分。疾病譜均主要分為葡萄胎(完全性和部分性)、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及中間型滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。[瘤。中間型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病又分為：①種植型中間滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，包含胎盤部位過分反應(yīng)(EPS)，以往也稱合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎或融合細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎，屬良性病變，以及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)，屬惡性腫瘤。②絨毛膜中間滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。ケP部位結(jié)節(jié)和斑塊(EPN)，屬良性，以及上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤ETT，屬惡性腫瘤。第1～3版均僅提到PSTT，而第4版增加了ETT內(nèi)容，使臨床和病理醫(yī)師有了全方面了解。婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第4頁5第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第5頁6葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第6頁7完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第7頁8發(fā)病相關(guān)原因完全性葡萄胎地域差異（亞洲和拉丁美洲，種族?）營養(yǎng)情況與社會經(jīng)濟(jì)原因年紀(jì)（>40歲）前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第8頁9完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較第一節(jié)葡萄胎特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在胎膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體缺乏存在扇貝樣輪廓絨毛缺乏存在滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫局限滋養(yǎng)細(xì)胞異型性彌漫，顯著局限，輕度婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第9頁10臨床表現(xiàn)因?yàn)樵\療技術(shù)進(jìn)步，經(jīng)典癥狀葡萄胎越來越少見第一節(jié)葡萄胎停經(jīng)后陰道流血：8-12周，組織自行排出，繼發(fā)貧血感染子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象：出現(xiàn)早卵巢黃素化囊腫：多雙側(cè)，清宮后2-4月自行消退腹痛：子宮快速擴(kuò)張甲狀腺功效亢進(jìn)征象婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第10頁11葡萄胎排空后HCG消退規(guī)律首次降至陰性平均時間約9周最長不超出14周連續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第一節(jié)葡萄胎完全性葡萄胎局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險分別15%和4%。高危原因有：①hCG>100,000U/L②子宮顯著大于對應(yīng)孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm

年紀(jì)？重復(fù)葡萄胎？部分性葡萄胎局部侵犯風(fēng)險4%，普通無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。缺乏顯著高危原因。婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第11頁12診斷癥狀—停經(jīng)后陰道流血

體征—子宮異常增大輔助檢驗(yàn)超聲：落雪狀、蜂窩狀HCG：孕8-10周后仍連續(xù)升高，大105U/LDNA倍體分析：判別完全性、部分性第一節(jié)葡萄胎婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第12頁13葡萄胎B型超聲圖像完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第13頁14葡萄胎患者所需檢驗(yàn)包含神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、血壓在內(nèi)體格檢驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功效、凝血功效、血型，必要時甲功HCG：葡萄胎清宮前1天，清宮后1天。胸片，欠明確、疑有肺栓塞或轉(zhuǎn)移，

行血?dú)夥治?、肺CT組織學(xué)是葡萄胎確實(shí)診方法第一節(jié)葡萄胎婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第14頁15處理

一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥（休克、子癇前期、甲亢）時先對癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術(shù)：時間短、出血少、不易穿孔在手術(shù)室內(nèi)、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生進(jìn)行，輸液、備血充分?jǐn)U張宮頸管，大號吸頭（8、9號）負(fù)壓吸引大部分組織吸出、子宮顯著縮小后，改用刮匙輕柔刮宮縮宮素：開始吸宮后使用，肺栓塞？第一節(jié)葡萄胎婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第15頁16子宮大于孕12周大小或一次難以刮凈，可

于一周后二次刮宮。超出孕16周大小，應(yīng)到專門機(jī)構(gòu)---肺栓塞每次刮出物均應(yīng)送病檢。婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第16頁17子宮切除術(shù)：不能預(yù)防外轉(zhuǎn)移，不常規(guī)推薦適合用于年紀(jì)較大、無生育要求者不能替換隨訪第一節(jié)葡萄胎預(yù)防性化療：不作常規(guī)推薦僅適合用于有高危原因且隨訪困難完全性葡萄胎葡萄胎排空前或排空時，多療程直至HCG轉(zhuǎn)陰卵巢黃素化囊腫：普通不作處理急性扭轉(zhuǎn)，穿刺抽液婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第17頁18隨訪必須定時隨訪，以盡早發(fā)覺滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪內(nèi)容hCG：每七天一次，直至連續(xù)3次陰性，再每個月一次共6個月，然后再每2月一次共6個月，自第一次陰性后共計1年問詢病史——注意有沒有異常陰道流血、咯血等癥狀婦科檢驗(yàn)B超、胸片或CT第一節(jié)葡萄胎婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第18頁19避孕隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕時間1年方法：避孕套或口服避孕藥第一節(jié)葡萄胎婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第19頁20第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN第三十二章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第20頁21妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第21頁22妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎（invasivemole）全部繼發(fā)于葡萄胎絨癌（choriocarcinoma）可繼發(fā)于非葡萄胎妊娠葡萄胎后可發(fā)生侵蝕性葡萄胎或絨癌，非葡萄胎妊娠后只繼發(fā)絨癌侵葡普通惡性程度不高，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少；絨癌轉(zhuǎn)移早而廣泛第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第22頁23侵蝕性葡萄胎病理特征大致觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一水泡狀組織鏡下：水泡狀組織侵入子宮肌層，可見絨毛結(jié)構(gòu)、滋養(yǎng)細(xì)胞增生及異型性但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第23頁24絨癌病理特征大致觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞片狀高度增生，顯著異型，不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，大片出血壞死。腫瘤不含間質(zhì)和本身血管。第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第24頁25臨床表現(xiàn)無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：大多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫連續(xù)存在腹痛，普通無，穿透漿膜急性腹痛假孕癥狀第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第25頁26轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大多繼發(fā)于絨癌，主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早而且廣泛，共同特點(diǎn)是局部出血。肺轉(zhuǎn)移—

最常見，胸痛、咯血陰道轉(zhuǎn)移—

陰道壁藍(lán)紫色結(jié)節(jié)，破潰可大出血肝，腦轉(zhuǎn)移—

主要致死原因其它：脾、腎、膀胱、消化道、骨等第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第26頁27臨床診療1.葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶；2.血HCG：主要診療依據(jù)第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第27頁28葡萄胎后GTN診療標(biāo)準(zhǔn)①4次呈平臺狀態(tài)（

10％），即1，7，14，21日②3次升高（>10％），即1，7，14日③連續(xù)異常達(dá)6個月或更長第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤非葡萄胎后GTN診療標(biāo)準(zhǔn)

足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后4周以上血HCG仍連續(xù)高水平，或一度下降后又上升

排除妊娠物殘留或再次妊娠婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第28頁29第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤3.超聲：子宮原發(fā)灶、盆腔轉(zhuǎn)移灶4.胸部X線攝片：常規(guī)檢驗(yàn)5.CT和MRI：用于較小病灶肺轉(zhuǎn)移，腦、肝轉(zhuǎn)移。對胸片陰性者，應(yīng)常規(guī)查肺CT；對胸片或肺CT陽性者，應(yīng)常規(guī)查腦、肝CT或MRI。婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第29頁30組織學(xué)診療侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中見到絨毛或退化絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診療并不是必需，但有組織學(xué)證據(jù)時以組織學(xué)診療為準(zhǔn)。

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第30頁31妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大致觀絨癌侵蝕性葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第31頁32解剖學(xué)分期(FIGO,年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期全部其它轉(zhuǎn)移婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第32頁33改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,年)評分0124年紀(jì)(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間(月)＜44～67～12≥13治療前血hCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包含子宮)－3～4cm≥5cm－轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥兩種或兩種以上聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第33頁34治療治療標(biāo)準(zhǔn)以化療為主、手術(shù)和放療為輔綜合治療在明確診療基礎(chǔ)上，依據(jù)預(yù)后評分，分層治療（低?！?分I-III期患者，高?！?分I-III期和IV期患者）第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第34頁35治療（1）化療低?；颊呤走x單一藥品化療高?；颊呤走x聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第35頁36推薦慣用單藥化療藥品及其使用方法藥品劑量、給藥路徑、療程日數(shù)療程間隔治療失敗率MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周10%WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周30%MTX+1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周20-25%

四氫葉酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日（二十四小時后用）MTX250mg靜脈滴注,維持12小時30%Act-D10～12g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周8%5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日2周＊*＊指上一療程化療結(jié)束至下一療程化療開始間隔時間

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第36頁37聯(lián)合化療方案及使用方法（續(xù)）EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA

第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起二十四小時給，每12小時1次，共2次）

第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共2次。

第4至7日休息（無化療）第二部分CO

第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第37頁38聯(lián)合化療方案及使用方法5-Fu+KSM方案

療程間隔3周＊5-Fu

26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM

6g/kg·d，靜脈滴注8日＊指上一療程化療結(jié)束至下一療程化療開始間隔時間

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第38頁39化療療效評定每一療程結(jié)束后每七天一次測定血hCG，結(jié)合婦科檢驗(yàn)、超聲、胸片、CT等檢驗(yàn)在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血hCG下降最少1個對數(shù)稱為有效第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第39頁40化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功效損害、腎功效損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功效、腎功效等檢驗(yàn)了解骨髓及肝腎功效，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時處理第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第40頁41化療停藥指征hCG連續(xù)3次陰性后，低?；颊咦钌俳o予1個療程化療，而對于化療過程中hCG下降遲緩和病變廣泛者可給予2～3個療程化療；高?；颊呃^續(xù)化療3個療程，其中第1個療程必須為聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第41頁42治療（2）手術(shù)治療—輔助治療對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、降低腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定情況下應(yīng)用子宮切除術(shù)、子宮病灶剜出術(shù)肺葉切除術(shù)（3）放射治療—輔助治療較少應(yīng)用，主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第42頁43隨訪治療后嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年，今后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:I～I(xiàn)II期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，普通于化療停頓≥12個月才可妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第43頁44第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

Placentalsitetrophoblastictumor,PSTT第三十二章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第44頁45概念起源于胎盤種植部位一個特殊類型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良

腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第45頁46臨床特點(diǎn)與診療發(fā)生于生育期年紀(jì)表現(xiàn)為閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多血hCG：多數(shù)陰性或輕度升高。與腫瘤負(fù)荷不成百分比，無預(yù)后評定價值HPL：普通為輕度升高或陰性超聲檢驗(yàn)：缺乏特異性確診依據(jù)為組織學(xué)診療第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第46頁47處理手術(shù)：首選治療方法全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)I期、年輕婦女可保留卵巢化療：對化療不敏感

用于有高危原因者術(shù)后輔助治療首選方案為EMA-CO隨訪：同其它妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第47頁48病例分析患者，女，35歲，已婚1、停經(jīng)68天，B超提醒宮內(nèi)異?；芈?3天。2、患者平素月經(jīng)規(guī)律，3/30天，量較少，無痛經(jīng)，LMP.7.4。因5年未避孕未孕于年7月18日協(xié)和醫(yī)院行促排卵治療，8月8日查血HCG

877.2mIU/mL?；颊哂?月30日出現(xiàn)下腹隱痛，伴少許陰道流血，色暗紅，急診黃岡婦幼，查B超提醒宮腔內(nèi)可見

4.1X3.3CM混合回聲區(qū)，其內(nèi)可見稍強(qiáng)無回聲及無回聲區(qū)?；颊呔苄猩钊胫委煟孕须x院，述未予特殊處理，自行好轉(zhuǎn)。9月11日協(xié)和醫(yī)院復(fù)查B超提醒宮腔內(nèi)密集無回聲區(qū)（10x8cm），肌層回聲欠均?；颊攥F(xiàn)有輕度惡心、嘔吐，偶有下腹隱痛，無顯著陰道流血、頭昏、眼花等不適。為深入就診來我院。婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第48頁493、既往體健，孕6產(chǎn)0，人流3次，胚胎停育1次，自然流產(chǎn)1次。4、查體：T37.1℃、R20次/分、BP

105/58mmHg、P

68次/分，腹軟，肝脾肋下未及，淺表淋巴結(jié)無腫大。婦檢：外陰（-）；陰道暢；宮頸光滑；宮體如孕3月余大小，質(zhì)軟。5、輔檢：.8.30黃岡婦幼B超：子宮大小

5.2X5.7X5.0CM，宮腔內(nèi)可見

4.1X3.3CM混合回聲區(qū)，CDFI：其內(nèi)可見少許血流信號。雙側(cè)附件區(qū)未見顯著異常。

9月11日協(xié)和醫(yī)院復(fù)查B超提醒宮腔內(nèi)密集無回聲區(qū)（10x8cm），肌層回聲欠均。婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第49頁50問題1：初步診療是什么？需要與哪些疾病判別診療？初步診療：葡萄胎判別診療：先兆流產(chǎn)異位妊娠

共同點(diǎn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血、HCG升高判別點(diǎn)：B超、血HCG動態(tài)改變組織學(xué)是葡萄胎確實(shí)診方法婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第50頁51問題2：需要深入完善哪些輔助檢驗(yàn)？血、尿常規(guī)、凝血象、肝腎功效、血型、甲狀腺功效（備選）胸片彩超血β-HCG患者情況：9月12日，血β-HCG

145100IU/L婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第51頁52問題3：怎樣處理？清宮：風(fēng)險？

出血穿孔肺栓塞注意事項？應(yīng)對辦法？輸液、備血手術(shù)室內(nèi)、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生孕16周-專門機(jī)構(gòu)呼吸循環(huán)支持有嚴(yán)重并發(fā)癥（休克、子癇前期、甲亢）時先對癥處理，穩(wěn)定病情充分?jǐn)U張宮頸管，大號吸頭（8、9號）負(fù)壓吸引大部分組織吸出、子宮顯著縮小后，改用刮匙輕柔刮宮縮宮素：開始吸宮后使用，肺栓塞？子宮大于孕12周大小或一次難以刮凈，可于一周后二次刮宮。每次刮出物均應(yīng)送病檢。婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第52頁53患者情況：9月13日清宮，清出物見葡萄樣組織，無胎兒及其從屬物9月14日復(fù)查血β-HCG45150IU/L9月15日病檢示：完全性水泡狀胎塊9月16日復(fù)查B超：少許宮腔積血。給予出院問題4：最終診療？完全性葡萄胎婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第53頁54問題6：怎樣隨訪？hCG：每七天一次，直至連續(xù)3次陰性，再每個月一次共6個月，然后再每2月一次共6個月，自第一次陰性后共計1年問詢病史——注意有沒有異常陰道流血、咯血等癥狀婦科檢驗(yàn)B超、胸片或CT婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第54頁55患者情況：9月23日復(fù)查血β-HCG：1430IU/L10月1日外院血β-HCG：

1890IU/L10月8日復(fù)查血β-HCG：

4137IU/L10月8日彩超示：子宮大小

7.6X5.0X3.5CM，前壁肌層可見4.0X3.1CM不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲區(qū)，邊界不清，CDFI：其內(nèi)可見較豐富血流信號，內(nèi)膜可顯示，厚0.4CM。雙側(cè)附件區(qū)未見顯著異常，陶氏腔內(nèi)見2.2X0.5CM液性暗區(qū)?，F(xiàn)有連續(xù)少許陰道流血，無腹痛，無胸痛、咯血等。婦檢：陰道后穹窿可見一蠶豆大小藍(lán)紫色結(jié)節(jié)，子宮稍大質(zhì)軟。婦產(chǎn)科學(xué)配套妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病陳慧君專家講座第55頁56問題7：診療？診療標(biāo)準(zhǔn)？侵蝕性葡萄胎？絨癌？排除妊娠物殘留或再次妊娠葡萄胎后GTN診療標(biāo)準(zhǔn)，HCG①4次呈平臺狀