臨床法醫(yī)學(xué)四肢脊柱損傷

臨床法醫(yī)學(xué)

第十章四肢骨關(guān)節(jié)與

骨盆損傷遵義醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系余艦（教授）電話：電郵：目前一頁\總數(shù)九十四頁\編于點第一節(jié)骨折骨折(fracture)是指骨的完整性或連續(xù)性中斷。2023/4/252第十章四肢脊柱損傷目前二頁\總數(shù)九十四頁\編于點一、損傷的原因與機制

創(chuàng)傷性骨折由以下外力形式引起直接暴力間接暴力肌肉拉力疲勞性骨折（積累勞損）目前三頁\總數(shù)九十四頁\編于點直

接

暴

力目前四頁\總數(shù)九十四頁\編于點間接暴力目前五頁\總數(shù)九十四頁\編于點肌肉拉力目前六頁\總數(shù)九十四頁\編于點積累勞損目前七頁\總數(shù)九十四頁\編于點二、骨折類型按骨折處是否與外界相通分為：閉合性骨折和開放性骨折。按骨折的程度和形態(tài)分為：不完全骨折和完全骨折。按骨折端穩(wěn)定程度分為：穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折。螺旋性骨折、粉碎性骨折、撕脫性骨折目前八頁\總數(shù)九十四頁\編于點開放性骨折目前九頁\總數(shù)九十四頁\編于點骨折移位混合移位側(cè)方移位旋轉(zhuǎn)移位分離移位成角移位目前十頁\總數(shù)九十四頁\編于點三、骨折的愈合過程血腫機化演進(jìn)期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期

目前十一頁\總數(shù)九十四頁\編于點影響骨折愈合的因素

骨折愈合過程受很多因素影響，如年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、骨折的類型、骨折部位的血運、軟組織損傷程度、局部感染及治療方法等。特別應(yīng)注意的是醫(yī)源性影響，如反復(fù)、粗暴的手法復(fù)位，過度牽引，切開復(fù)位時廣泛剝離骨膜，清創(chuàng)術(shù)中摘除過多的碎骨片，固定不牢固及不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼取?/p>

目前十二頁\總數(shù)九十四頁\編于點四、臨床表現(xiàn)與體征全身表現(xiàn)：休克、發(fā)熱局部表現(xiàn)：骨折的一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、皮膚瘀斑、壓痛和功能障礙。骨折的專有體征：畸形：骨折端移位，患肢出現(xiàn)短縮、成角或異常彎曲等畸形；反常活動：骨折后在非關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)不正常的活動；骨擦音或骨擦感：檢查時有骨斷端摩擦音或摩擦感。目前十三頁\總數(shù)九十四頁\編于點骨折的功能鍛煉

骨折早期此期功能鍛煉主要是患肢肌舒縮活動。骨折中期此期間除做肌肉伸縮活動外，還應(yīng)在健肢或他人幫助下，逐步活動骨折部上、下關(guān)節(jié)。骨折后期骨折臨床愈合后，功能鍛煉主要是加強患肢關(guān)節(jié)的主動活動，促進(jìn)關(guān)節(jié)和肌肉早日恢復(fù)正常功能。目前十四頁\總數(shù)九十四頁\編于點骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛及縱軸叩擊痛。局部無反?；顒?。X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線。解除外固定后傷肢能滿足以下要求：上肢向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘，下肢不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。連續(xù)觀察2周不變形。目前十五頁\總數(shù)九十四頁\編于點骨折不愈合

骨折經(jīng)治療后，超過一般愈合所需時間仍未愈合時，即屬骨折延遲愈合或不愈合（骨不連）。兩者臨床表現(xiàn)相同，若X線顯示骨折間隙明顯，骨折端被致密硬化的骨痂封閉即為骨折不愈合；若X線表現(xiàn)尚未達(dá)此程度，骨髓腔尚未封閉者為延遲愈合。目前十六頁\總數(shù)九十四頁\編于點五、骨折影像學(xué)檢查X線檢查CT和MRI檢查目前十七頁\總數(shù)九十四頁\編于點六、四肢各部位的骨折目前十八頁\總數(shù)九十四頁\編于點(一)鎖骨骨折移位特點:近端受胸鎖乳突肌牽拉，向上、向后移位；遠(yuǎn)折段受上肢重量作用及胸大肌上份肌束的牽拉，向前、下移位，斷端可重疊目前十九頁\總數(shù)九十四頁\編于點臨床表現(xiàn)

姿勢：病人用健手托患肢肘部，頭頸向患側(cè)偏斜，以減輕上肢重量和胸鎖乳突肌牽拉所致疼痛。癥狀體征：局部腫脹，壓痛，并可觸及骨折端。兒童青枝骨折，畸形不明顯。若傷后不愿活動上肢，穿衣服時啼哭等癥狀應(yīng)考慮有鎖骨骨折的可能。嚴(yán)重暴力，骨折移位，局部腫脹明顯:應(yīng)注意合并鎖骨后臂叢神經(jīng)和血管損傷。目前二十頁\總數(shù)九十四頁\編于點治療

三角巾懸吊適用于青枝骨折或無移位骨折，懸吊時間為3～4周。手法復(fù)位及繃帶固定適用于有移位的鎖骨骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定目前二十一頁\總數(shù)九十四頁\編于點目前二十二頁\總數(shù)九十四頁\編于點(二)肱骨干骨折

移位特點

骨折在三角肌止點以下骨折在三角肌止點以上目前二十三頁\總數(shù)九十四頁\編于點臨床表現(xiàn)

局部可出現(xiàn)腫脹、畸形、壓痛、反?；顒蛹肮遣烈舻?。合并橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕、拇指不能外展及手背橈側(cè)、虎口皮膚感覺減退或消失。X線攝片可確定骨折的情況、移位方向。目前二十四頁\總數(shù)九十四頁\編于點治療

手法復(fù)位小夾板固定切開復(fù)位內(nèi)固定目前二十五頁\總數(shù)九十四頁\編于點(三)肱骨髁上骨折

移位特點根據(jù)受傷機制不同，可分為伸直型和屈曲型，伸直型常見。骨折線從前下方斜向后上方，遠(yuǎn)折段向后上方移位，亦可伴有尺側(cè)或橈側(cè)移位。近折段向前下移位，可損傷血管、神經(jīng)。當(dāng)?shù)箷r肘關(guān)節(jié)屈曲，肘后著地，暴力由肘部傳至肱骨下端時發(fā)生屈曲型骨折。骨折線由后下方斜向前上方，遠(yuǎn)折段向前上方移位。

目前二十六頁\總數(shù)九十四頁\編于點目前二十七頁\總數(shù)九十四頁\編于點臨床表現(xiàn)

肘部明顯腫脹、畸形，皮下瘀斑。伸直型遠(yuǎn)折段及鷹嘴向后突出，肘部呈半屈位，與肘關(guān)節(jié)后脫位相似，但肘后三角關(guān)系正常。屈曲型肘后方可捫及骨折近端，骨折端易刺破皮膚形成開放性骨折。對伸直型肱骨髁上骨折，應(yīng)注意有無血管神經(jīng)損傷。目前二十八頁\總數(shù)九十四頁\編于點治療

手法復(fù)位外固定持續(xù)牽引切開復(fù)位內(nèi)固定目前二十九頁\總數(shù)九十四頁\編于點（四）前臂雙骨折

直接暴力骨折：常由打擊或壓軋傷所致，兩骨骨折發(fā)生于同一平面，多為橫形或粉碎性骨折；間接暴力骨折：跌倒時手掌著地，暴力沿橈骨干上傳，致橈骨干中上段發(fā)生橫形或短斜形骨折。殘余暴力通過骨間膜斜向遠(yuǎn)側(cè)傳導(dǎo)至尺骨，造成較低位尺骨骨折；扭轉(zhuǎn)暴力骨折：跌倒時手掌著地而同時前臂發(fā)生旋轉(zhuǎn)，造成尺橈骨螺旋形或斜形骨折。其骨折線方向一致，多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折。尺橈骨骨干雙骨折的類型（1）直接暴力引起的骨折（2）間接暴力引起的骨折（3）扭轉(zhuǎn)暴力引起的骨折（1）（2）（3）目前三十頁\總數(shù)九十四頁\編于點臨床表現(xiàn)

局部疼痛、腫脹、畸形、功能障礙，可有反?；顒印⒐遣烈艋蚬遣粮?。X線攝片可明確骨折類型。攝片應(yīng)包括肘、腕關(guān)節(jié)，以便了解有無旋轉(zhuǎn)移位及上、下尺橈關(guān)節(jié)脫位。肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)目前三十一頁\總數(shù)九十四頁\編于點治療手法復(fù)位外固定切開復(fù)位內(nèi)固定X線所示目前三十二頁\總數(shù)九十四頁\編于點（五）橈骨下段骨折

橈骨下段骨折是指發(fā)生在橈骨下端3cm范圍內(nèi)的骨折，常見于成年及老年人，多由間接暴力引起。根據(jù)受傷機制和骨折移位特點，分伸直型（Colles）骨折和屈曲型（Smith）骨折，伸直型常見。少年兒童可發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離。目前三十三頁\總數(shù)九十四頁\編于點移位特點

伸直性（Colles）骨折屈曲型（Smith）骨折目前三十四頁\總數(shù)九十四頁\編于點臨床表現(xiàn)

腕關(guān)節(jié)明顯疼痛、腫脹，功能障礙。伸直型骨折明顯移位時，側(cè)面觀呈典型“餐叉畸形”，正面觀呈“槍刺刀”狀畸形。X線攝片可明確骨折類型。目前三十五頁\總數(shù)九十四頁\編于點治療

手法復(fù)位外固定治療為主，很少需要手術(shù)治療。目前三十六頁\總數(shù)九十四頁\編于點下肢骨折治療的特點復(fù)位要求要高，軸線對位力求接近正常

固定時間較長股骨骨折不易維持對位，需持續(xù)牽引治療目前三十七頁\總數(shù)九十四頁\編于點（六）股骨頸骨折股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年，尤以老年女性較多（骨質(zhì)疏松）目前三十八頁\總數(shù)九十四頁\編于點按骨折部位骨折類型及移位分類

頭下型經(jīng)頸型基底型目前三十九頁\總數(shù)九十四頁\編于點Pauwels分類法

按骨折線與股骨干垂直線所成的角度。角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折越不穩(wěn)定。分類目前四十頁\總數(shù)九十四頁\編于點按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°內(nèi)收型：Pauwels角>50°分類目前四十一頁\總數(shù)九十四頁\編于點Garden分類法按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：無移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位分類目前四十二頁\總數(shù)九十四頁\編于點臨床表現(xiàn)及診斷體征：

畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性腫脹：老年人常不明顯功能障礙：部分病人仍能走路或騎車患肢短縮病史：外傷史

目前四十三頁\總數(shù)九十四頁\編于點影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度目前四十四頁\總數(shù)九十四頁\編于點目前四十五頁\總數(shù)九十四頁\編于點手術(shù)治療適用于內(nèi)收型有移位的骨折。手術(shù)方法有：①X線透視下，閉合復(fù)位，經(jīng)皮穿針固定；②切開復(fù)位，加壓螺釘固定、角鋼板固定或動力髖固定等；③人工關(guān)節(jié)置換，老年人長期臥床治療易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，可視情況行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

治療目前四十六頁\總數(shù)九十四頁\編于點臨床表現(xiàn)及診斷體征：

畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性腫脹：老年人常不明顯功能障礙：部分病人仍能走路或騎車患肢短縮病史：外傷史

目前四十七頁\總數(shù)九十四頁\編于點（七）股骨干骨折小粗隆下2~5厘米至股骨髁上2~5厘米的骨折全身骨折的4％~6％男性多于女性，約2.8︰110歲以下兒童占多數(shù)，占1／2目前四十八頁\總數(shù)九十四頁\編于點移位特點

上1/3骨折近端由于髂腰肌、臀肌和外旋肌群的牽拉而屈曲、外展和外旋，遠(yuǎn)折端則受內(nèi)收群的牽拉而向上、向后、向內(nèi)移位，導(dǎo)致向外成角和短縮。中1/3骨折由于受內(nèi)收肌牽拉使骨折向外成角畸形。下1/3骨折近折端處于中立位，遠(yuǎn)折端受腓腸肌牽拉而向后下移位，可損傷腘窩的血管和神經(jīng)。

目前四十九頁\總數(shù)九十四頁\編于點臨床表現(xiàn)

局部劇烈疼痛，大腿明顯腫脹，可有短縮、成角、旋轉(zhuǎn)等畸形；有異?；顒雍凸遣烈?。常伴有休克。下1/3骨折可能合并血管、神經(jīng)損傷。X線可明確骨折部位、類型以及移位情況。

目前五十頁\總數(shù)九十四頁\編于點治療

非手術(shù)治療適用于比較穩(wěn)定的股骨干骨折、軟組織條件差者，用持續(xù)骨牽引復(fù)位，配合小夾板固定，一般需牽引8～10周。3歲以內(nèi)兒童股骨干骨折可采用懸吊牽引。目前五十一頁\總數(shù)九十四頁\編于點手術(shù)治療

適應(yīng)證：①非手術(shù)治療失??；②開放性骨折；③合并有血管、神經(jīng)損傷；④伴有多發(fā)性損傷；⑤老年人不宜長期臥床或有病理性骨折者。方法：①髓內(nèi)釘固定：適用于中上1/3的骨折；帶鎖髓內(nèi)針具有防旋轉(zhuǎn)功能，是近年出現(xiàn)的一種新的固定方法；②加壓鋼板螺釘固定適用于中下段骨折。

目前五十二頁\總數(shù)九十四頁\編于點目前五十三頁\總數(shù)九十四頁\編于點（八）脛腓骨干骨折

脛腓骨干骨折(fractureofshaftoftibiaandfibula)是較常見的骨折。脛骨的中下1/3交界處最易發(fā)生骨折，而此處骨折易傷及滋養(yǎng)動脈，致骨折延遲愈合或不愈合。擠壓傷所致脛腓骨骨折易發(fā)生骨筋膜室綜合征。腓總神經(jīng)繞過腓骨頸，所以腓骨上端骨折易傷及腓總神經(jīng)。目前五十四頁\總數(shù)九十四頁\編于點移位特點

脛骨的前、內(nèi)側(cè)位于皮下，肌肉均位于后外側(cè)。骨折后，斷端易向前內(nèi)側(cè)移位，并刺破皮膚，造成開放骨折。目前五十五頁\總數(shù)九十四頁\編于點臨床表現(xiàn)

局部疼痛、腫脹、畸形，可有反?；顒?。開放性骨折可致骨端外露。并發(fā)骨筋膜綜合征時，肌肉張力增大，明顯壓痛，活動足趾產(chǎn)生劇痛；可有足背動脈搏動消失，皮膚蒼白等表現(xiàn)。有腓總神經(jīng)損傷時可出現(xiàn)足下垂等表現(xiàn)。目前五十六頁\總數(shù)九十四頁\編于點治療

目的：恢復(fù)小腿長度，矯正畸形，防治并發(fā)癥。復(fù)位應(yīng)以脛骨為主，兼顧腓骨。可用手法復(fù)位：適用于穩(wěn)定骨折。石膏或小夾板固定；不穩(wěn)定骨折可用跟骨牽引配合小夾板固定。手術(shù)治療：適用于①手法復(fù)位失?。虎陂_放性骨折；③多段骨折。固定方法可用鋼板螺釘或髓內(nèi)針固定。外固定器特別適用于開放骨折清創(chuàng)術(shù)后，既方便換藥，又可及時調(diào)整、糾正殘余畸形。目前五十七頁\總數(shù)九十四頁\編于點鋼板螺釘髓內(nèi)釘目前五十八頁\總數(shù)九十四頁\編于點目前五十九頁\總數(shù)九十四頁\編于點（九）踝部骨折

分類及移位特點

踝部骨折分類方法很多，從臨床應(yīng)用角度分為Ⅰ型（內(nèi)翻內(nèi)收型）、Ⅱ型（外翻外展型、內(nèi)翻外旋型）、Ⅲ型外翻外旋型三種。Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型目前六十頁\總數(shù)九十四頁\編于點臨床表現(xiàn)

傷后踝部疼痛、腫脹、皮膚瘀斑、局部壓痛和活動障礙。重者可有內(nèi)、外翻畸形。踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片可明確骨折的部位、類型、移位情況。目前六十一頁\總數(shù)九十四頁\編于點治療1．非手術(shù)治療適用于無移位、無下脛腓關(guān)節(jié)分離的單純內(nèi)、外踝骨折。在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻（內(nèi)踝骨折）或外翻（外踝骨折）位“U”型石膏固定6～8周。2．切開復(fù)位內(nèi)固定適用于有移位的內(nèi)或外踝骨折及其它型踝部骨折，固定方法可用鋼板螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定。目前六十二頁\總數(shù)九十四頁\編于點切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)目前六十三頁\總數(shù)九十四頁\編于點七、法醫(yī)學(xué)鑒定（一）骨折的認(rèn)定（二）影像學(xué)資料的同一認(rèn)定（三）損傷機制的判斷（四）新鮮骨折與陳舊骨折（五）骨折醫(yī)療終結(jié)判斷2023/4/2564第十章四肢脊柱損傷目前六十四頁\總數(shù)九十四頁\編于點第五節(jié)骨盆損傷一、損傷原因與機制1.直接暴力2.間接暴力3.撕脫性骨折2023/4/2565第十章四肢脊柱損傷目前六十五頁\總數(shù)九十四頁\編于點定義

骨盆骨折:是一種嚴(yán)重外傷，多由直接暴力骨盆擠壓所致。半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克，及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率。目前六十六頁\總數(shù)九十四頁\編于點病因

常見原因有交通事故、意外摔倒或高處墜落等。目前六十七頁\總數(shù)九十四頁\編于點二、骨折類型目前最常用的骨盆環(huán)骨折分型是Tile分型它是以骨盆環(huán)后弓的完整性為分型依據(jù)分為三型A（穩(wěn)定型，后弓完整）B（部分穩(wěn)定型，后弓不全損傷）C（不穩(wěn)定，后弓完全損傷）目前六十八頁\總數(shù)九十四頁\編于點骨盆環(huán)后弓示意圖

第五腰椎橫突髂腰韌帶骨間骶髂韌帶髂骨目前六十九頁\總數(shù)九十四頁\編于點

A1：撕脫損傷

A2：直暴致的髂骨翼或前弓骨折A3：骶尾部橫骨折目前七十頁\總數(shù)九十四頁\編于點B1：翻書樣損傷（外旋）B2：側(cè)方加壓損傷（內(nèi)旋）B3：雙側(cè)目前七十一頁\總數(shù)九十四頁\編于點翻書樣損傷（外旋）目前七十二頁\總數(shù)九十四頁\編于點側(cè)方加壓損傷（內(nèi)旋）目前七十三頁\總數(shù)九十四頁\編于點C1：單側(cè)C2：雙側(cè)目前七十四頁\總數(shù)九十四頁\編于點骨盆環(huán)骨折的X線評價骨盆正位片骨盆入口位片骨盆出口位片目前七十五頁\總數(shù)九十四頁\編于點骨盆環(huán)損傷的CT評價

在診斷不清或無法確定是否存在后方骨盆環(huán)損傷的情況下

CT掃描檢查是目前診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)目前七十六頁\總數(shù)九十四頁\編于點髖臼骨折目前七十七頁\總數(shù)九十四頁\編于點骨折分型的解剖學(xué)基礎(chǔ)髖臼由兩個骨柱組成前柱由髂嵴、髂棘、髖臼前半和恥骨組成后柱由坐骨、坐骨棘、髖臼后半和形成坐骨切跡的密質(zhì)骨組成目前七十八頁\總數(shù)九十四頁\編于點分型

Letournel和Judet創(chuàng)立的髖臼骨折分類系統(tǒng)是應(yīng)用最廣的分類法。該分類系統(tǒng)把骨折分為五種基本骨折類型和五種復(fù)合骨折類型。見后圖。目前七十九頁\總數(shù)九十四頁\編于點注：雙柱骨折是指髖臼的關(guān)節(jié)骨折塊中沒有一個與中軸骨有連續(xù)性。

后壁后柱前壁前柱橫行后柱后壁橫行后壁前柱和后方半橫行T型雙柱目前八十頁\總數(shù)九十四頁\編于點髖臼骨折的X線評價骨盆正位片髖關(guān)節(jié)正位髂骨斜位閉孔斜位目前八十一頁\總數(shù)九十四頁\編于點髖關(guān)節(jié)正位片目前八十二頁\總數(shù)九十四頁\編于點右側(cè)髂骨斜位觀察后柱和前壁目前八十三頁\總數(shù)九十四頁\編于點右側(cè)閉孔斜位觀察閉孔、前柱和后壁目前八十四頁\總數(shù)九十四頁\編于點2023/4/2585第十章四肢脊柱損傷目前八十五頁\總數(shù)九十四頁\編于點2023/4/2586