ICU常用評(píng)估工具專家講座

ICU慣用評(píng)定量表ICUZYICU常用評(píng)估工具專家講座第1頁一、Glasgow昏迷評(píng)分二、疼痛級(jí)別評(píng)定法三、鎮(zhèn)靜評(píng)定四、譫妄評(píng)定五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定ICU慣用評(píng)定量表ICU常用評(píng)估工具專家講座第2頁GCS評(píng)分注意點(diǎn)：1.應(yīng)統(tǒng)計(jì)最好評(píng)分2.總分3-15分，如前后評(píng)分改變大于2分，應(yīng)引發(fā)重視3.語言反應(yīng)定向力評(píng)定分3方面

人物：能說出自己名字，并能認(rèn)出家人地點(diǎn)：能說出自己家住址，能說出當(dāng)前所在地點(diǎn)時(shí)間：能說出今年是幾幾年4.疼痛刺激方法：中樞：擠捏斜方肌壓迫上眼眶以指關(guān)節(jié)摩擦胸骨外周：壓迫甲床（適合用于評(píng)定偏癱）注意：疼痛刺激應(yīng)連續(xù)20-30秒如有淤青出現(xiàn)，應(yīng)停頓使用對(duì)應(yīng)刺激方法如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法ICU常用評(píng)估工具專家講座第3頁疼痛級(jí)別評(píng)定法數(shù)字評(píng)分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛程度分級(jí)法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)ICU常用評(píng)估工具專家講座第4頁1.數(shù)字評(píng)分法（Numericalratingscale，NRS）數(shù)字分級(jí)法用0～10數(shù)字代表不一樣程度疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度數(shù)字。012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡

劇痛

程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛ICU常用評(píng)估工具專家講座第5頁2．描述性疼痛程度分級(jí)法（Verbalratingscale，VRS）

0級(jí)：無疼痛

I級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級(jí)（中度）：疼痛顯著，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。

III級(jí)（重度）：疼痛猛烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可

伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。ICU常用評(píng)估工具專家講座第6頁3.面部表情疼痛量表

表情圖

分值（分）01—23—45—67—89—10說明非常愉快，無疼痛有一點(diǎn)疼痛有輕微疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠猛烈疼痛，哭泣ICU常用評(píng)估工具專家講座第7頁4.疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一個(gè)擔(dān)心狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機(jī)順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)反抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)ICU常用評(píng)估工具專家講座第8頁BPS評(píng)分總分：3—12分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強(qiáng)疼痛行為反應(yīng)ICU常用評(píng)估工具專家講座第9頁

5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)觀察指標(biāo)描述評(píng)分面部表情觀察不到肌肉擔(dān)心放松、中性表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情擔(dān)心1出現(xiàn)上述全部面部運(yùn)動(dòng)并有眼瞼緊閉（能夠表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動(dòng)

根本不動(dòng)（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運(yùn)動(dòng)不指向疼痛位點(diǎn)或不是為了保護(hù)目標(biāo)而動(dòng)）或正常體位 沒有活動(dòng)0遲緩、小心活動(dòng)，觸摸或者摩擦痛處，經(jīng)過活動(dòng)獲取他人注意 防衛(wèi)活動(dòng)1拔管，試圖坐起，肢體亂動(dòng)/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護(hù)人員，試圖爬離病床躁動(dòng)不安2ICU常用評(píng)估工具專家講座第10頁CPOT評(píng)分

觀察指標(biāo)描述評(píng)分呼吸機(jī)順應(yīng)性（插管患者）無報(bào)警，通氣順暢 耐受呼吸機(jī)或活動(dòng)0咳嗽，可觸發(fā)報(bào)警但自動(dòng)停頓報(bào)警 咳嗽但耐受1不一樣時(shí)：人機(jī)反抗,報(bào)警經(jīng)常被觸發(fā) 人機(jī)反抗2發(fā)聲（拔除氣管插管患者）正常音調(diào)交談或不出聲

0嘆息，呻吟 1喊叫，哭泣 2肌肉擔(dān)心度 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無抵抗 放松 0被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有抵抗 擔(dān)心，僵硬 1強(qiáng)烈抵抗，造成不能完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 非常擔(dān)心或僵硬 2ICU常用評(píng)估工具專家講座第11頁CPOT評(píng)分CPOT總分為0—8分，評(píng)分>3分為判定疼痛截止值(cutoff值)，敏感度為75．4％，特異度為64％。ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者是疼痛高危人群，因?yàn)闅夤懿骞懿荒苡行П硎?，疼痛?jīng)常被忽略。有研究顯示，超出82％患者轉(zhuǎn)出ICU后能回想與氣管插管相關(guān)痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)初并未被及時(shí)發(fā)覺并處理。主要原因是缺乏能夠發(fā)覺并對(duì)疼痛進(jìn)行相對(duì)客觀評(píng)定工具。CPOT是當(dāng)前為數(shù)不多適合ICU機(jī)械通氣患者使用疼痛評(píng)定工具。ICU常用評(píng)估工具專家講座第12頁三、鎮(zhèn)靜評(píng)定1.Ramsay評(píng)分2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）

3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)4.客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)ICU常用評(píng)估工具專家講座第13頁1.Ramsay評(píng)分分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或二者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對(duì)指令應(yīng)答4睡眠對(duì)眉間輕叩或大聽覺刺激反應(yīng)輕快5睡眠對(duì)眉間輕叩或大聽覺刺激反應(yīng)遲緩6睡眠對(duì)眉間輕叩或大聽覺刺激無反應(yīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo)ICU常用評(píng)估工具專家講座第14頁Ramsay評(píng)分臨床應(yīng)用對(duì)于普通ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后病人應(yīng)使其到達(dá)5～6分對(duì)于病情平穩(wěn)患者只需到達(dá)2分注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分>5分超出6小時(shí)需停藥（2）全部患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分水平缺點(diǎn)：2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分ICU常用評(píng)估工具專家講座第15頁

2.Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）

分值狀態(tài)臨床癥狀+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮擔(dān)心但身體只有輕微移動(dòng)0警覺但平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超出十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超出十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)ICU常用評(píng)估工具專家講座第16頁RASS評(píng)定步驟RASS評(píng)定步驟：得分1．觀察病人a.病人清醒，煩躁不安，或躁動(dòng)不安0-42．假如病人沒有清醒，呼叫病人名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者。a．病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸-1b．病人醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持-2c．病人在聲音刺激后有動(dòng)靜，但沒有眼睛接觸-33．假如病人對(duì)聲音刺激無反應(yīng)，采取推搖病人肩膀和/或按摩胸骨進(jìn)行身體刺激a．病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動(dòng)靜-4b．病人對(duì)任何刺激都沒有反應(yīng)-5ICU常用評(píng)估工具專家講座第17頁3.Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)分值狀態(tài)臨床癥狀7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并重復(fù)語言提醒勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮，或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提醒勸阻可平靜4平靜合作平靜，輕易喚醒服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖動(dòng)可喚醒并服從簡單指令，但之后快速入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令I(lǐng)CU常用評(píng)估工具專家講座第18頁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評(píng)定目標(biāo)患者平靜合作評(píng)分達(dá)目標(biāo)無循環(huán)波動(dòng)無躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診療調(diào)整改療評(píng)定ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度最有效、最可靠是RASS和SAS（B，IPAD指南）ICU常用評(píng)估工具專家講座第19頁

個(gè)體化選擇評(píng)分方法主客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評(píng)分是伎倆不是目標(biāo)，鎮(zhèn)靜評(píng)分選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用主要在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更加好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有利于病人鎮(zhèn)靜程度判斷鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用注意事項(xiàng)ICU常用評(píng)估工具專家講座第20頁無評(píng)定，勿鎮(zhèn)靜ICU常用評(píng)估工具專家講座第21頁四、譫妄評(píng)定譫妄是一個(gè)急性、可逆精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性改變及波動(dòng)為特點(diǎn)。譫妄主要表現(xiàn)為注意力易轉(zhuǎn)移、思維混亂、感覺異常(存在幻覺與錯(cuò)覺)及意識(shí)障礙、精神活動(dòng)亢進(jìn)、行為異常(活動(dòng)過分或活動(dòng)降低)、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動(dòng)。

ICU常用評(píng)估工具專家講座第22頁譫妄分為三種類型:活動(dòng)過多型、活動(dòng)過少型、混合型活動(dòng)過多型以多語、運(yùn)動(dòng)增多、攻擊行為、刻板動(dòng)作、反應(yīng)靈敏為主活動(dòng)過少型表現(xiàn)為面無表情、說話遲緩、運(yùn)動(dòng)遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡最有效和可靠譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，IPAD指南）ICU常用評(píng)估工具專家講座第23頁監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)含糊評(píng)定法

(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)ICU常用評(píng)估工具專家講座第24頁ICU意識(shí)紊亂評(píng)定法（CAM-ICU）

有研究顯示：敏感性95%，特異性98%1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識(shí)改變程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）

患者有特征1+2+（3或4），則診療為譫妄ICU常用評(píng)估工具專家講座第25頁CAM-ICU譫妄評(píng)定第一步：RASS評(píng)分如RASS是-4或-5分，暫停評(píng)定，過一會(huì)再評(píng)定假如RASS在-4以上（-3到+4），繼續(xù)做第二步評(píng)定）第二步：評(píng)定譫妄監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)含糊評(píng)定法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)ICU常用評(píng)估工具專家講座第26頁CAM-ICU評(píng)定特征1：意識(shí)狀態(tài)急性改變或重復(fù)波動(dòng)1A或1B回答“是”為陽性陽性陰性1A：與基線情況相比，患者意識(shí)狀態(tài)是否不一樣？或1B：在過去24小時(shí)內(nèi)，患者意識(shí)狀態(tài)是否有任何波動(dòng)？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如RASS）、GCS、或既往譫妄評(píng)定得分波動(dòng)是否ICU常用評(píng)估工具專家講座第27頁CAM-ICU評(píng)定特征2：注意缺損2A或2B得分小于8分為陽性陽性陰性2A：ASE字母法：統(tǒng)計(jì)得分（假如沒有測試，標(biāo)NT）跟病人說，“我要給你讀10個(gè)字母，任何時(shí)候當(dāng)你聽到字母A，捏一下我手表示。”然后用正常語氣朗誦以下字母SAVEAHAART評(píng)分：假如讀到字母A，病人沒有捏、或讀到其它字母時(shí)病人做出捏動(dòng)作均為錯(cuò)誤。得分（共10分）：

2B：ASE圖片法：統(tǒng)計(jì)得分（假如沒有測試，標(biāo)NT）指導(dǎo)語在圖片部分注明得分（共10分）：ICU常用評(píng)估工具專家講座第28頁ICU常用