化膿性腦膜炎專家講座

1化膿性腦膜炎Purulentmeningitis化膿性腦膜炎專家講座第1頁2目標(biāo)要求掌握：化膿性腦膜炎診療和治療標(biāo)準(zhǔn)熟悉：

1化膿性腦膜炎主要病因、臨床表現(xiàn)；

2化膿性腦膜炎主要并發(fā)癥；

3化膿性腦膜炎主要輔助檢驗(yàn)方法；4化膿性腦膜炎判別診療了解：化膿性腦膜炎發(fā)病機(jī)理化膿性腦膜炎專家講座第2頁3重點(diǎn)內(nèi)容化膿性腦膜炎病原學(xué)化膿性腦膜炎腦脊液特點(diǎn)化膿性腦膜炎診療和治療方法化膿性腦膜炎專家講座第3頁4難點(diǎn)化膿性腦膜炎發(fā)病機(jī)制和病理改變化膿性腦膜炎專家講座第4頁5概述概念化膿性腦膜炎是小兒時(shí)期常見由各種化膿性細(xì)菌所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病化膿性腦膜炎專家講座第5頁6病因1、常見病原（pathogens）及與年紀(jì)關(guān)系

肺炎鏈球菌（pneumococcus）

腦膜炎球菌（meningococcus）

流感嗜血桿菌（haemophilusinfluenzae）——最常見，占2/3

金黃色葡萄球菌（staphylococcusaureus）

革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌（escherichiacoli）——<2月幼嬰和免疫缺點(diǎn)者多見化膿性腦膜炎專家講座第6頁7CSFGramstain流感嗜血桿菌Streppneumoniae肺炎鏈球菌腦膜炎球菌化膿性腦膜炎專家講座第7頁82、機(jī)體免疫狀態(tài)營養(yǎng)不良（重度）、惡性腫瘤（白血?。?、先天免疫缺點(diǎn)、長久應(yīng)用激素條件致病菌3、有否先天發(fā)育畸形脊柱裂、脊膜膨出、鼻竇漏、皮膚竇道4、醫(yī)源性：腦外科手術(shù)、腰穿等病因化膿性腦膜炎專家講座第8頁9為何化腦在兒童尤其是嬰幼兒發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高？嬰幼兒期機(jī)體免疫功效普遍較微弱，缺乏特異性抗體，易感機(jī)會(huì)較多；屏障機(jī)制差（血腦屏障）在敗血癥基礎(chǔ)上產(chǎn)生腦膜炎機(jī)會(huì)較多；先天發(fā)育畸形在兒童期即表現(xiàn)出來?；撔阅X膜炎專家講座第9頁10發(fā)病機(jī)制（細(xì)菌侵入途經(jīng)）臨近組織器官感染呼吸道、皮膚粘膜、臍部、消化道血液（菌血癥）血腦屏障腦膜腦膜炎腦實(shí)質(zhì)炎顱神經(jīng)炎腦室膜炎中耳炎、乳突炎直接路徑顱腦外傷及手術(shù)、腦脊膜膨出、皮膚竇道化膿性腦膜炎專家講座第10頁11病理pathology細(xì)菌毒素、炎癥細(xì)胞因子作用于：部位：蛛網(wǎng)膜、軟腦膜和表層腦組織、腦室管膜、腦脈絡(luò)膜性質(zhì)：炎癥性血管充血，中性粒浸潤，纖維素滲出血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫血管壁壞死——灶狀出血閉塞性小血管炎——灶狀腦梗塞化膿性腦膜炎專家講座第11頁12臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)發(fā)病年紀(jì)90%化腦年紀(jì)在5歲以下，1歲以下為發(fā)病高峰季節(jié)

肺炎鏈球菌冬春多見，腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌春秋

多見起病情況急性起病，病前有數(shù)日上呼吸道或胃腸道感染病史各年紀(jì)組臨床表現(xiàn)有差異感染病原菌、臨床表現(xiàn)化膿性腦膜炎專家講座第12頁13臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)年長兒經(jīng)典臨床表現(xiàn)癥狀感染和腦功效障礙高熱煩躁不安皮膚瘀點(diǎn)瘀斑

進(jìn)行性意識(shí)障礙重復(fù)驚厥體征腦膜刺激征顱壓增高癥狀頭痛、嘔吐、前囟飽滿張力增高、頭圍增大，腦疝時(shí)

呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大

體征前囟膨隆、顱縫增寬、球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫等頸項(xiàng)強(qiáng)直克氏征陽性布氏征陽性化膿性腦膜炎專家講座第13頁14腦膜炎頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征陽性化膿性腦膜炎專家講座第14頁15小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)特點(diǎn)小兒處于生長發(fā)育動(dòng)態(tài)改變過程中

神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)困難前囟存在神經(jīng)反射：新生兒暫時(shí)性反射

淺反射提睪反射4-6個(gè)月

腹壁反射1歲

病理征出現(xiàn)時(shí)間：2歲小兒腦脊液正常值化膿性腦膜炎專家講座第15頁16臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)嬰幼兒起病隱匿

缺乏經(jīng)典癥狀和體征

（顱內(nèi)壓增高腦膜刺激征不顯著）體溫可高可低，體溫不升驚厥不經(jīng)典面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、

局部或全身性肌陣攣體征

顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不顯著

前囟飽滿或擔(dān)心，顱縫增寬、分離

腦膜刺激征不顯著僅表現(xiàn)為激惹化膿性腦膜炎專家講座第16頁17幾個(gè)常見化膿性腦膜炎臨床特點(diǎn)病原菌腦膜炎球菌肺炎球菌流感桿菌葡萄球菌大腸桿菌好發(fā)年紀(jì)各年紀(jì)6月-2歲1歲以內(nèi)嬰兒3歲以下新生兒及學(xué)齡兒新生兒發(fā)病季節(jié)冬末春初冬春較多秋季和冬季夏季較多不定侵入路徑上呼吸道常繼發(fā)于上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、顱腦損傷后上呼吸道上呼吸道、皮膚化膿性病灶臍、消化道、尿布疹、中耳炎、脊柱裂臨床特點(diǎn)發(fā)病急，進(jìn)展快，多有瘀點(diǎn)，瘀斑不經(jīng)典，腦膜刺激征少，偶有小出血點(diǎn)，易復(fù)發(fā)癥狀不經(jīng)典，可有少許出血點(diǎn)多伴有膿毒血癥，偶有出血點(diǎn)，常有皮疹不經(jīng)典腦脊液特點(diǎn)混濁，不易找到細(xì)菌膿性，粘稠不易流血，極易找到細(xì)菌膿性，涂片有革蘭氏陰性桿菌較稠，涂片易找到細(xì)菌較臭，涂片有革蘭氏陰性桿菌并發(fā)癥硬膜下積液，腦積水硬膜下積液化膿性腦膜炎專家講座第17頁18流行性腦脊髓膜炎瘀斑化膿性腦膜炎專家講座第18頁19流行性腦脊髓膜炎瘀斑化膿性腦膜炎專家講座第19頁20腰椎穿刺化膿性腦膜炎專家講座第20頁21并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液腦室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合征腦積水腦膿腫癲癇、智力低下、聽力損傷、視力障礙化膿性腦膜炎專家講座第21頁22并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液

發(fā)生率85-90%15-45%有癥狀抗生素治療48-72h后，腦脊液已好轉(zhuǎn)，發(fā)燒仍不退或退后又復(fù)生，顱內(nèi)壓增高癥狀硬膜下穿刺＞2ml，蛋白定量＞400mg/L（確診依據(jù)）頭顱B超、CT和MRI可幫助診療原因炎癥，血漿滲出/橋靜脈炎性栓塞，滲出、出血化膿性腦膜炎專家講座第22頁23并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液MRI化膿性腦膜炎專家講座第23頁24并發(fā)癥及后遺癥腦室管膜炎（主要見于延誤治療新生兒、小嬰兒）連續(xù)發(fā)燒、重復(fù)抽搐、意識(shí)障礙不改進(jìn)腦室液培養(yǎng)細(xì)菌與腦脊液相同腦室液細(xì)胞數(shù)≥50*106/L，中性粒細(xì)胞為主

糖定量＜1.68mmol/L，蛋白含量＞400mg/L（確診依據(jù)）頭顱B超，CT化膿性腦膜炎專家講座第24頁25并發(fā)癥及后遺癥抗利尿激素異常分泌綜合征：下丘腦受累→抗利尿激素分泌過多→水儲(chǔ)留→低鈉血癥血鈉<120meq/L：食欲減退,惡心,嘔吐,煩躁血鈉<110meq/L：昏迷,驚厥化膿性腦膜炎專家講座第25頁26并發(fā)癥及后遺癥腦積水多見于肺炎鏈球菌流感桿菌腦膜炎多見于新生兒和小嬰兒化膿性腦膜炎專家講座第26頁27腦積水腦脊液循環(huán):室間孔CSF由側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢產(chǎn)生→側(cè)腦室→

導(dǎo)水管

中央孔，馬、路氏孔三腦室

→四腦室→

蛛網(wǎng)膜下腔→蛛網(wǎng)膜顆?；匚铡箪o脈竇化膿性腦膜炎專家講座第27頁28腦積水梗阻性腦積水：稠厚膿塊或粘連→閉塞馬、路氏孔及大腦導(dǎo)水管→梗阻性腦積水交通性腦積水：大腦表面蛛網(wǎng)膜因炎癥發(fā)生粘連、萎縮→影響腦脊液吸收→交通性腦積水化膿性腦膜炎專家講座第28頁29診療與判別診療

diagnoseanddifferentialdiagnose早期診療是治療成功是否關(guān)鍵急性發(fā)燒重復(fù)驚厥、顱高壓表現(xiàn)、腦膜刺激征腦脊液檢驗(yàn)確診腦脊液/血培養(yǎng)、特異性免疫學(xué)確定病原影像學(xué)：明確病變范圍和并發(fā)癥化膿性腦膜炎專家講座第29頁30試驗(yàn)室檢驗(yàn)laboratoryexamination血象

WBC升高，以中性粒細(xì)胞為主腦脊液檢驗(yàn)

腰椎穿刺腦脊液檢驗(yàn)為確診依據(jù)

壓力↑↑

外觀混濁

常規(guī)WBC↑（≥1000，20%＜250）N↑

生化Pro↑↑Glu↓↓（＜血糖50%）化膿性腦膜炎專家講座第30頁31試驗(yàn)室檢驗(yàn)laboratoryexamination細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)

涂片腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑涂片革蘭染色找細(xì)菌

發(fā)覺細(xì)菌主要而簡便方法

培養(yǎng)咽拭、血、腦脊液等特殊檢驗(yàn)

腦脊液

免疫球蛋白測定

乳膠凝聚試驗(yàn)檢測細(xì)菌抗原

酵學(xué)檢驗(yàn)LDHADA化膿性腦膜炎專家講座第31頁32腦膜炎球菌腦脊液化膿性腦膜炎專家講座第32頁33抗酸染色粉紅色抗酸桿菌化膿性腦膜炎專家講座第33頁34肺炎鏈球菌化膿性腦膜炎專家講座第34頁35診療與判別診療結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎化膿性腦膜炎專家講座第35頁36判別診療之一：結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎呈亞急性起?。汉薪Y(jié)核接觸史、PPD陽轉(zhuǎn)或肺部等其它部位結(jié)核病灶者支持結(jié)核診療。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞數(shù)多<500×106/L，分類淋巴為主，腦脊液薄膜涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)可幫助診療確立。化膿性腦膜炎專家講座第36頁37判別診療化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎化膿性腦膜炎專家講座第37頁38判別診療之二：病毒性腦炎臨床表現(xiàn)與化腦相同感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均比化腦輕病程自限，<2周腦脊液清亮，白細(xì)胞數(shù)0至數(shù)百×106/L，淋巴為主，糖含量正常。腦脊液中特異性抗體和病毒分離有助診療?；撔阅X膜炎專家講座第38頁39判別診療之三：隱球菌性腦膜炎臨床和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相同病情進(jìn)展可能更遲緩頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更連續(xù)和嚴(yán)重腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌?；撔阅X膜炎專家講座第39頁40判別診療differentialdiagnosis

化膿性病毒性結(jié)核性隱球菌起病急性急性亞急性緩起中毒征重較輕重較輕CNS征重較輕顱N損傷頭痛顯著病情進(jìn)展快快較快/緩遲緩病史R/E感染前驅(qū)癥TB接觸喂養(yǎng)鴿子化膿性腦膜炎專家講座第40頁41腦脊液改變特點(diǎn)壓力白細(xì)胞蛋白糖涂片等其它化膿性不一樣程度↑數(shù)百-數(shù)千，多核為主↑或顯著↑顯著↓G染色見致病菌結(jié)核性不一樣程度↑數(shù)十-數(shù)百，淋巴為主↑或顯著↑顯著↓↓抗酸染色結(jié)核菌氯化物↓↓ADA↑病毒性不一樣程度↑正常-數(shù)百，淋巴為主正?；蜉p度↑正常特異Ab+隱球菌高或很高數(shù)十-數(shù)百，淋巴為主↑或顯著↑顯著↓墨汁染色隱球菌化膿性腦膜炎專家講座第41頁42強(qiáng)調(diào)：早期診療、及時(shí)、合理治療（一）控制感染：關(guān)鍵在抗菌素選取標(biāo)準(zhǔn)1.針對病原菌選擇

2.選擇易透入CSF之殺菌劑

3.早期、足量、靜脈給藥，療程足夠治療化膿性腦膜炎專家講座第42頁43治療：抗菌素選取病原菌未明確者：選取對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌與流感嗜血桿菌都有效抗菌素：頭孢三代抗菌素：頭孢三嗪（頭孢曲松）100mg/kg·d

頭孢噻肟100mg/kg·d能夠聯(lián)合使用萬古霉素40mg/Kg·d或氯霉素50-100mg/Kg·d化膿性腦膜炎專家講座第43頁44治療：抗菌素選取已知病原菌：肺炎球菌：青霉素（敏感者）：20-80萬U/Kg·d

或以上方案（對青霉素耐藥者）流感桿菌：氨芐青（敏感菌株）200mg/Kg·d氯霉素或三代頭孢（耐藥菌株）

金黃色葡萄球菌：乙氧奈青霉素（nafcillin）萬古霉素或利福平大腸桿菌：三代頭孢氯霉素或氯霉素化膿性腦膜炎專家講座第44頁45治療：抗菌素療程肺炎球菌和流感嗜血桿菌：靜脈點(diǎn)滴10-14天腦膜炎球菌：靜脈點(diǎn)滴7天金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎：>21天

化膿性腦膜炎專家講座第45頁46治療treatment抗生素選擇早期經(jīng)驗(yàn)性治療三代頭孢+萬古霉素肺炎球菌腦膜炎氨芐青霉素、（氯霉素）、三代頭孢菌素、青霉素萬古霉素療程10-14天流感桿菌腦膜炎氨芐西林、氯霉素、三代頭孢菌素療程2周葡萄球菌腦膜炎耐酶青霉素、頭孢菌素、萬古霉素療程3-4周大腸桿菌腦膜炎哌拉西林、氨基糖苷類或/及三代頭孢菌素療程4周治療48-72小時(shí)復(fù)查腦脊液以確定抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療效果，決定下一步治療化膿性腦膜炎專家講座第46頁47治療treatment