醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座

醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第1頁(yè)醫(yī)囑書寫規(guī)范1234醫(yī)囑處理與謄錄方法醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)醫(yī)囑查對(duì)制度醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第2頁(yè)醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑單是病人住院過(guò)程中醫(yī)療，護(hù)理，治療用藥主要憑據(jù)以及病人出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算主要依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛法律憑證,由此可見確保醫(yī)囑單真實(shí)性及準(zhǔn)確性至關(guān)主要。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第3頁(yè)醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑內(nèi)容：包含醫(yī)囑時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、隔離種類、飲食、體位、各種檢驗(yàn)和治療、藥品名稱、劑量、使用方法、醫(yī)師和護(hù)士署名。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第4頁(yè)醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑種類1、長(zhǎng)久醫(yī)囑——指兩次以上定時(shí)醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停頓時(shí)間后即失效。2、暫時(shí)醫(yī)囑——指一次完成醫(yī)囑，診療性一次檢驗(yàn)、處置、暫時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。3、備用醫(yī)囑——又叫“預(yù)測(cè)醫(yī)囑”，依病情需要，分長(zhǎng)久備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和暫時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長(zhǎng)久備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需由醫(yī)師注明停頓時(shí)間后方為失效。暫時(shí)備用醫(yī)囑，僅在要求時(shí)間內(nèi)有效，過(guò)期還未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第5頁(yè)醫(yī)囑書寫規(guī)范書寫要求1、藥名用拉丁、英文、漢字、不許用化學(xué)分子式。2、用全藥名或要求縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫。3、液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。4、藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但普通慣用藥能夠省略。5、液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時(shí)，單位克能夠省略。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第6頁(yè)醫(yī)囑書寫規(guī)范書寫次序（長(zhǎng)久醫(yī)囑）1.護(hù)理常規(guī)，如骨科護(hù)理常規(guī)，內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2.護(hù)理級(jí)別，如一級(jí)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理3.飲食，如普食，糖尿病飲食4.病重，病危，如普通疾病不用寫5.臥位，如絕對(duì)臥床，抬高傷肢6.特殊處理，如測(cè)Bpqd，霧化吸入7.各種藥品，按靜脈、肌肉、口服次序書寫。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第7頁(yè)醫(yī)囑書寫規(guī)范6、藥品名稱、劑量、單位、使用方法字體要一致，即用英文都用英文，用漢字都用漢字，不能中英文混合應(yīng)用。7、每項(xiàng)醫(yī)囑前填寫日期、時(shí)間，醫(yī)囑后署名。8、靜脈給藥數(shù)藥并用時(shí)，先寫溶藥溶劑名，后按主次次序排寫藥名。成組寫上使用方法。9、醫(yī)囑必須準(zhǔn)確正規(guī)，如有錯(cuò)誤，不準(zhǔn)隨意涂改，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“取消”并由醫(yī)生簽全名。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第8頁(yè)暫時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容為暫時(shí)處理醫(yī)療辦法包含各種檢驗(yàn)和治療處置等。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第9頁(yè)醫(yī)囑書寫規(guī)范我科醫(yī)囑存在問題(1)醫(yī)囑單署名不全(2)將暫時(shí)醫(yī)囑書寫于長(zhǎng)久醫(yī)囑單上或長(zhǎng)久醫(yī)囑書寫暫時(shí)醫(yī)囑單;(3)長(zhǎng)久醫(yī)囑漏開收費(fèi)項(xiàng)目；(4)醫(yī)囑中一級(jí)護(hù)理或禁食停頓,漏開二級(jí)護(hù)理或飲食;(5)醫(yī)囑使用方法錯(cuò)誤，如口服劑，使用方法是靜滴、肌注。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第10頁(yè)醫(yī)囑書寫規(guī)范注意事項(xiàng)（1）口服藥醫(yī)囑，下達(dá)長(zhǎng)久醫(yī)囑，護(hù)士發(fā)藥給病人。（2）靜脈醫(yī)囑：應(yīng)將藥品與溶媒按1組下達(dá)，不要分開下。（3）凡是急診手術(shù)病人，檢驗(yàn)醫(yī)囑：血常規(guī)、凝血項(xiàng)目均應(yīng)及時(shí)執(zhí)行。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第11頁(yè)醫(yī)囑處理與謄錄方法校對(duì)審核錄入打印醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行抄執(zhí)行單擺藥醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第12頁(yè)醫(yī)囑處理與謄錄方法1、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，辦公室護(hù)士按醫(yī)囑處理標(biāo)準(zhǔn)：先暫時(shí)、后長(zhǎng)久，先執(zhí)行后打印標(biāo)準(zhǔn)處理醫(yī)囑2、將醫(yī)囑治療部分如：肌肉注射、靜脈注射等，轉(zhuǎn)抄執(zhí)行單給責(zé)班，責(zé)班必須與醫(yī)囑查對(duì)后備藥，另一名護(hù)士再次查對(duì)后方可執(zhí)行。3、將護(hù)理部分如：停吸氧、灌腸、停心電監(jiān)護(hù)等，寫到護(hù)理執(zhí)行本上，責(zé)任護(hù)士與醫(yī)囑查對(duì)后方可執(zhí)行。4、辦公室護(hù)士將長(zhǎng)久醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到治療本上，或停頓對(duì)應(yīng)醫(yī)囑5、打印化驗(yàn)單條形碼，登記6、打印醫(yī)囑單。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第13頁(yè)醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)1、護(hù)士接到醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)。2、查對(duì)醫(yī)囑無(wú)質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。如發(fā)覺醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào),不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)該及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并處理3、醫(yī)囑執(zhí)行應(yīng)按緩急分配執(zhí)行。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第14頁(yè)醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)4.接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得私自更改。在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中，必須嚴(yán)格恪守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生。5.醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并及時(shí)與醫(yī)生反饋。6.凡需下一班執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)向相關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容器、特殊檢驗(yàn)要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn)備，并在交班匯報(bào)中詳細(xì)交班。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第15頁(yè)醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)7.病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時(shí)停頓以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。8.護(hù)士每班應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢驗(yàn)上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班期間應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入工作站查看有沒有新開醫(yī)囑。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全部醫(yī)囑天天總查對(duì)一次。并在《醫(yī)囑查對(duì)登記本》上署名，發(fā)覺錯(cuò)誤應(yīng)馬上更正。9.無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士普通不得給患者進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重患者緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士能夠針對(duì)病情暫時(shí)給予必要處理，但應(yīng)該做好統(tǒng)計(jì)并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第16頁(yè)醫(yī)囑處理與謄錄方法10.依據(jù)醫(yī)囑和各項(xiàng)處置內(nèi)容收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。隨時(shí)查對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充收費(fèi)醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第17頁(yè)醫(yī)囑查對(duì)制度1．醫(yī)生錄入醫(yī)囑后，護(hù)士查對(duì)正確后轉(zhuǎn)抄執(zhí)行單。2．醫(yī)囑做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用藥時(shí)間劑量不準(zhǔn)不執(zhí)行、自備藥無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行。3.搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，同時(shí)將搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑藥品名稱、劑量使用方法及各項(xiàng)緊急處置內(nèi)容和時(shí)間統(tǒng)計(jì)下來(lái)，保留空安瓿、用具、輸血袋，經(jīng)兩人查對(duì)后棄去。搶救結(jié)束后醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士將執(zhí)行情況統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單中。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行專家講座第18頁(yè)醫(yī)囑查對(duì)制度4.在執(zhí)行有雙重檢驗(yàn)要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方檢驗(yàn)無(wú)誤后，執(zhí)行并統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單中。5.護(hù)士在執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑時(shí)，要及時(shí)填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。6．醫(yī)囑要