再論心肺復蘇專家講座

論年版美國心肺復蘇指南再論心肺復蘇專家講座第1頁年在美國德克薩斯州達拉斯市，美國心臟病學會（AHA）主持召開了年心肺復蘇國際共識會議，并依據(jù)會議內(nèi)容和共識，編寫了年版美國心肺復蘇指南，取代了年版美國心肺復蘇指南。年版美國心肺復蘇指南更強調(diào)用除顫器除顫，假如用除顫器除顫2—3次依然無效，則可用以胺碘酮除顫（這是美國心肺復蘇指南上第一次明確指出胺碘酮能夠用于心肺復蘇），假如沒有胺碘酮，能夠使用利多卡因，即胺碘酮和利多卡因在心肺復蘇時能夠二者選其一（胺碘酮針劑劑型：150mg/3ml，胺碘酮使用方法：150mg胺碘酮+20ml5%葡萄糖水遲緩推注，按3mg/kg計算，或者400-600mg胺碘酮+500ml5%葡萄糖水滴注，按3mg/kg計算）。再論心肺復蘇專家講座第2頁按照美國心臟病學會通例，每隔5年要從新頒布一次新心肺復蘇指南，所以在年頒布了心肺復蘇指南以后，于年美國心臟病學會邀請了29個國家356位心肺復蘇教授對最近幾年來相關心肺復蘇文件進行了全方面、公正評價、分析以后，終于于年10月份由美國心臟病學會頒布了年版美國心肺復蘇指南。我科在美國《circulation》雜志，即《循環(huán)》雜志公布了20多天后馬上組織人員翻譯成漢字在全科討論學習，因為其內(nèi)容繁多，如同出版了一本小冊子，故在這里我們不進行全文討論，只是選擇其中一部分主要改變加以介紹。順便提一句，美國心肺復蘇指南都是每隔5年由《循環(huán)》雜志公布。再論心肺復蘇專家講座第3頁

1、胸外心臟按壓頻率100次/分>100次/分2、胸外心臟按壓深度4-5cm>5cm3、心肺復蘇次序ABCCAB（即強化了胸外心臟按壓，弱化了人工呼吸）4、電擊除顫非常強調(diào)電擊除顫更強調(diào)CPR5、CPR藥品腎上腺素、胺碘酮或利多卡因、阿托品不常規(guī)使用阿托品再論心肺復蘇專家講座第4頁我科依據(jù)年和年版美國心肺復蘇指南成功搶救了多個心跳驟停病人，現(xiàn)將我們搶救體會介紹以下。再論心肺復蘇專家講座第5頁1、關于胸外心臟按壓頻率我們認為胸外心臟按壓頻率應該盡可能快，才能確保胸外心臟按壓頻率在100次/分以上，可能有些人會提出疑問，假如盡可能快話，有可能造成200次/分以上，這么做適當嗎？我們體會是假如按壓標準，不論怎樣快按壓，絕不可能到達200次/分以上，大約在100次/分多一點。但有一點需要強調(diào)是，假如胸外心臟按壓標準，則是一個非常費勁事，一個人最多只能堅持標準胸外心臟按壓5分鐘，超出5分鐘則按壓動作走樣，按壓不標準，影響心肺復蘇效果，最終造成心肺復蘇失敗。所以最好有2-3名訓練有素醫(yī)生輪番上前進行胸外心臟按壓，以爭取最好心肺復蘇效果。再論心肺復蘇專家講座第6頁2、胸外心臟按壓深度我們體會是，因為無法測定每次胸外心臟按壓實際深度，只能憑預計按壓深度在5cm以上，總之在確保不按斷肋骨前提下，每次盡可能按壓深一些，以到達以下效果：即在給患者人工呼吸時候，假如患者吸入是空氣（如口對口人工呼吸）而不是氧氣，或者在氣管導管插好以后因為種種原因搶救現(xiàn)場沒有氧氣（如院前搶救），只能給病人空氣（如簡易呼吸皮囊），那么病人血氧飽和度應該在90以上，即表明按壓深度能夠；假如給患者氣體是純氧，那么患者血氧飽和度應該≥95，在這種情況下病人腦細胞是不會缺氧。再論心肺復蘇專家講座第7頁3、心肺復蘇次序年版美國心肺復蘇指南最主要改變是將心肺復蘇次序由過去ABC改為CAB，即將年版首先是人工呼吸，然后才是胸外心臟按壓改為年版首先是胸外心臟按壓，也就是說一旦確診病人心臟驟停，首先應該進行是胸外心臟按壓，而不是人工呼吸，因為心肺復蘇必須是爭分奪秒，這一點是尤其主要。年版美國心肺復蘇指南中要求，由普通民眾即非專業(yè)醫(yī)務人員進行心肺復蘇時（如警察、消防隊員、保安人員、航班乘務員），剛開始搶救時，能夠只進行胸外心臟按壓，暫時不對患者進行人工呼吸，尤其是單人心肺復蘇時。再論心肺復蘇專家講座第8頁4、電擊除顫年版美國心肺復蘇指南非常強調(diào)電擊除顫，而年版美國心肺復蘇指南更強調(diào)CPR，即一旦確診患者心跳驟停，不論現(xiàn)場有沒有除顫儀，首先應該進行胸外心臟按壓，而不是首先進行電擊除顫,因為準備電擊出顫是需要花費一定時間，而心肺復蘇必須是分秒必爭。（在這里順便說一下，開胸心臟按壓只是在做開胸手術(shù)時遇見心跳驟停，才進行開胸心臟按壓，除此之外遇見心跳驟停都是首先進行胸外心臟按壓）。再論心肺復蘇專家講座第9頁5、心肺復蘇藥品年版美國心肺復蘇指南提出常規(guī)利用阿托品，而年版美國心肺復蘇指南則要求不常規(guī)使用阿托品，阿托品只是在心跳恢復竇性心律以后，視心律快慢決定是否給與阿托品。再論心肺復蘇專家講座第10頁因為我科非常重視心肺復蘇，能夠說心肺復蘇概念深入人心，上至退休返聘老醫(yī)生，下至剛才參加工作規(guī)范化培訓醫(yī)生，都知道最新版本心肺復蘇指南，而且能夠自覺利用到麻醉實際工作中。勿須諱言，麻醉科是一個高風險科室，一上麻醉，病人就有可能因麻醉死亡，問題關鍵是我們應該怎樣做麻醉，才能將與麻醉相關死亡率降至最低。下面介紹一下發(fā)達國家與麻醉相關心跳驟停與死亡率。再論心肺復蘇專家講座第11頁心跳驟停/萬死亡率/萬日本3.30.54加拿大1.10.6美國1.40.75再論心肺復蘇專家講座第12頁當前我國沒有權(quán)威雜志和官方機構(gòu)對與麻醉相關心跳驟停與死亡率做出統(tǒng)計，所以我們無法得到一個權(quán)威數(shù)據(jù)。不過有一點，我相信比上述國家與麻醉相關心跳驟停與死亡率必定高。福建三明市第二人民醫(yī)院發(fā)生麻醉死亡就是一個很好例子。再論心肺復蘇專家講座第13頁上個月重醫(yī)附一院閔蘇教授組織了一個學習班，即重慶市麻醉科主任、手術(shù)室護士長學習班，在會上講課嘉賓中來自廣州佘守章教授剛從成都華西附一院參觀學習以后到重慶，佘守章教授感嘆說，華西附一院與麻醉相關死亡率為1/20-30萬，這遠遠低于日本、加拿大、美國等發(fā)達國家麻醉死亡率，上個月我所在醫(yī)院組織了一批科主任到華西附一院參觀學習，我也去了華西附一院麻醉科，據(jù)我了解，華西附一院去年做了7.7萬臺麻醉，沒有出現(xiàn)一例與麻醉相關心跳驟停，更沒有與麻醉相關死亡。這說明只要我們重視麻醉安全問題，采取切實有效辦法，是能夠到達，甚至超出西方發(fā)達國家麻醉質(zhì)量安全水平。再論心肺復蘇專家講座第14頁就我科而言，前面我談到，我科非常重視心肺復蘇，心肺復蘇概念深入人心，從而取得了很好效果。比如，我科最終一例與麻醉相關死亡發(fā)生在年初，這年以來5年中，我科完成麻醉約13萬例，沒有出現(xiàn)一例與麻醉相關死亡，但出現(xiàn)了一例與麻醉相關心跳驟停再論心肺復蘇專家講座第15頁即我科一位老師率領一名實習麻醉醫(yī)師做一臺全身麻醉，當插好氣管導管以后，老師就到隔壁手術(shù)間做下一臺手術(shù)麻醉，在我們科里，一名老師率領3-4名實習醫(yī)生或者進修醫(yī)生負責3-4臺麻醉是常事，大約7-8分鐘以后，實習麻醉醫(yī)生發(fā)覺病人血氧飽和度開始下降，這名實習麻醉醫(yī)生沒有經(jīng)驗，認為是麻醉機有問題，所以一直不停檢驗和調(diào)整麻醉機，沒有叫負責老師來看，一直到十幾分鐘以后，病人血氧飽和度為0，血壓為0，心率約40-50次/分，其它實習麻醉醫(yī)生見情況不妙，趕快把負責老師叫來再論心肺復蘇專家講座第16頁而負責老師來到現(xiàn)場以后，馬上意識到是氣管導管插到食道里，而不是插到氣管里，造成了病人缺氧，這名老師馬上拔掉氣管導管，改為麻醉面罩加壓給氧，同時叫實習麻醉醫(yī)生抽取1mg腎上腺素靜脈注射，以預防病人心跳驟停，正當靜脈注射腎上腺素時，病人出現(xiàn)了室顫，因為當初正在推注腎上腺素，故不到10秒鐘病人由室顫轉(zhuǎn)為竇性心律，緊接著病人心率恢復到100次/分以上，血壓也能夠測到而且偏高（150/100mmHg），總之病人躲過了這一劫，成功做完了手術(shù)而且是術(shù)后馬上清醒。事后我們總結(jié)這一教訓時認為，這次心跳驟停問題出在氣管插管上，老師因為忙，即使看見學生將氣管導管插入，但老師沒有用聽診器常規(guī)聽呼吸音，只是主觀認為氣管導管已經(jīng)插入氣管內(nèi)，少了一個步驟，正因為少了這么一個步驟，差一點造成病人死亡。這個教訓是非常深刻。再論心肺復蘇專家講座第17頁另外我們在最近5年所完成約13萬例麻醉中，也遇見過與麻醉無關心跳驟停，比如去年一個七十多歲老年婦女，因患乳腺癌，在全麻術(shù)后送回病房，當初病人恢復得很好，意識非常清醒，由我科一個剛參加工作4個多月規(guī)培醫(yī)生送回病房，在病房交接時候，病人生命體征都是正常，當交接簽字完成以后，我科規(guī)培醫(yī)生離開了病房。再論心肺復蘇專家講座第18頁就在這時病人對腫瘤科醫(yī)生和護士說，她想坐在床上而不是躺在床上，腫瘤科醫(yī)生護士同意了，她剛在床上坐了一會，突然對腫瘤科醫(yī)生護士說她心里不舒適，而且用手緊緊抓住胸前衣服，顯得非常難受，而且很快倒在床上，于是腫瘤科醫(yī)生護士馬上叫走到門外麻醉科規(guī)培醫(yī)生回來，看是怎么一回事，這個規(guī)培麻醉醫(yī)生一看心電監(jiān)護儀其心電波形表現(xiàn)為室顫，這個麻醉醫(yī)生馬上用手觸摸頸動脈，沒有發(fā)覺頸動脈搏動，于是馬上判斷為心跳驟停，再論心肺復蘇專家講座第19頁馬上進行胸外心臟按壓，同時叫腫瘤科醫(yī)生靜脈推注腎上腺素和利多卡因，同時叫腫瘤科醫(yī)生護士通知麻醉科老師來進行氣管插管，在靜脈推注了腎上腺素和利多卡因以后，病人馬上由室顫轉(zhuǎn)為竇性心律，于是馬上通知心內(nèi)科帶上心電圖機會診，其心電圖顯示為急性心肌梗塞。1小時后將病人送至ICU，ICU抽血檢驗發(fā)覺其肌鈣蛋白顯著增高，第二天ICU抽血檢驗發(fā)覺其心肌酶譜顯著增高，從而也證實了病人急性心梗診療，第三天應病人家眷要求，我院派出救護車送