妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)專家講座

妊娠與甲狀腺疾病青島海慈醫(yī)院內(nèi)分泌科逄雯麗妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第1頁病例女性28歲妊娠3月血清總甲狀腺激素TT34.23（1.2~2.9nmol/L）TT4205（58~140nmol/L）血清游離甲狀腺激素FT35.2（2.1~5.4nmol/L）FT421.6（9.0~25.3nmol/L）TSH0.25（0.5~5.0mIU/L）診療？妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第2頁妊娠與甲狀腺疾病妊娠屬于人甲狀腺應(yīng)激/負(fù)荷試驗(yàn)碘缺乏或甲狀腺貯備能力降低時輕易發(fā)生甲狀腺功效減退癥產(chǎn)前功效正常橋本病輕易發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎早期妊娠有10~20%TPO/TgAb陽性而甲狀腺功效正常孕早期TPO/TgAb陽性者16%在孕晚期TSH超出4.0mIU/L33~50%TPO/TgAb陽性者發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第3頁經(jīng)過胎盤抗體及激素激素及抗體胎盤經(jīng)過率TRH++++TSH-T3-T4+ATD+++甲狀腺本身抗體（TRAb、TgAb、TPOAb）+++妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第4頁妊娠期甲狀腺改變?nèi)焉锖图谞钕偌膊∨嘤?xùn)第5頁妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝改變血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加T3代謝增加腎臟對碘去除率增加妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第6頁妊娠期TBG對甲狀腺激素水平影響妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第7頁甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）自妊娠6周起，水平將逐步，在妊中期到達(dá)高峰并維持至足月妊娠TBG可較孕前

2-3倍該改變主要是因?yàn)樘ケP合成較高水平雌激素造成

妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第8頁HCG對妊娠期TH水平影響妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第9頁HCG對妊娠期TH水平影響HCG對孕婦甲狀腺有直接刺激作用HCG在妊娠8-14周逐步到達(dá)高峰并對垂體分泌TRH水平產(chǎn)生抑制作用。妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第10頁甲狀腺本身抗體陽性及

低甲狀腺功效對母胎影響妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第11頁甲狀腺抗體陽性影響流產(chǎn)率（%）增加2~4倍TSH進(jìn)行性增高FT4顯著降低妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第12頁單純甲狀腺本身抗體陽性危害TPO抗體陽性可能引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥風(fēng)險后代認(rèn)知功效障礙（可能因?yàn)楸旧砻庖呒谞钕傺踪A備功效降低所致輕微甲減所致）ATA甲減指南單純甲狀腺本身抗體陽性婦女妊娠期間需要定時監(jiān)測血清TSH前半期妊娠每4~6周檢測1次26~32周最少檢測1次如發(fā)覺TSH超出特異性參考范圍應(yīng)給予L-T4治療（B）干預(yù)治療隨機(jī)對照研究甚少不推薦也不反對對單純甲狀腺本身抗體陽性者進(jìn)行干預(yù)治療（C）

中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第13頁妊娠期甲減與母/胎/嬰并發(fā)癥母親并發(fā)癥胎兒并發(fā)癥排卵功效紊亂低體重兒流產(chǎn)（甲減及/或TPOAb+）神經(jīng)/智力/心理發(fā)育缺點(diǎn)早產(chǎn)先天畸形（部分研究）胎盤早剝死產(chǎn)妊娠高血壓圍產(chǎn)期死亡（部分研究）分娩出血ATA甲減指南妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第14頁妊娠三期TSH特異參考范圍妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第15頁年ATA等多地推薦

妊娠期TSH特異參考范圍如無本試驗(yàn)室TSH參考范圍推薦以下為妊娠各期范圍第1期0.1-2.5mIU/L第2期0.2-3.0mIU/L第3期0.3-3.0mIU/L我國與眾不一樣妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第16頁年我國學(xué)者對妊娠期TSH特異參考范圍意見TSH上限顯著高于2.5mIU/L測定試劑差異對TSH參考值影響較大地域碘攝入量對TSH參考值影響較大同地域TSH參考值展現(xiàn)上升趨勢妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第17頁妊娠期甲減與亞臨床甲減診療標(biāo)準(zhǔn)臨床甲減血清TSH＞妊娠期特異參考值上限（97.5th）血清FT4＜妊娠期特異參考值下限（2.5th）（A）亞臨床甲減血清TSH＞妊娠期特異參考值上限（97.5th）血清FT4在妊娠期特異參考值范圍內(nèi)（2.5th-97.5th）（A）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第18頁低甲狀腺素血癥定義低甲狀腺素血癥血清FT4水平低于特異參考值第10或第5百分位點(diǎn)，同時血清TSH正常（妊娠期特異參考值2.5th-97.5th）（B）單純低甲狀腺素血癥甲狀腺本身抗體陰性低甲狀腺素血癥（B）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第19頁中國指南推薦TSH及FT4參考范圍妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第20頁中國指南推薦試劑企業(yè)T1T2T3方法5th10th5th10th5th10thDPC12.4614.3011.6612.2110.4011.10化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott12.9513.1810.4411.0310.3810.92化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche13.7214.0710.2510.549.579.99電化學(xué)發(fā)光免疫分析法Bayer12.1012.7010.8011.709.6010.30化學(xué)發(fā)光免疫分析法妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第21頁國內(nèi)孕早期TSH參考標(biāo)準(zhǔn)高于ATA妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第22頁母親低甲狀腺素血癥對后代影響Pop等追蹤研究（年）在妊娠12周時母體低T4血癥【血清FT4降低TSH正常（0.15-2.0mIU/L）其后代在1歲、2歲時智力發(fā)育和運(yùn)動能力評分均低于正常對照組】妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第23頁低T4血癥與后代荷蘭前瞻性非隨機(jī)研究母親孕期孤立低甲狀腺素血癥FT4水平在5th-10th百分位線以下后代3歲時不良預(yù)后增加1.5-2倍后續(xù)匯報將研究兒童IQ值妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第24頁鹿特丹研究

妊娠早期母體甲狀腺功效與幼兒認(rèn)知能力關(guān)系18個月與30個月混合分析輕度低T4血癥與語言表示遲滯顯著相關(guān)重度低T4血癥預(yù)示在兩個時間點(diǎn)（18個月與30個月）出現(xiàn)語言表示遲滯危險性更大校正混合原因后孕早期母體嚴(yán)重低T4血癥預(yù)示后代30個月時非語言認(rèn)知能力延遲風(fēng)險增加

結(jié)論妊娠早期母體低T4血癥是幼兒語言及非語言認(rèn)知能力發(fā)育決定原因妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第25頁妊娠合并甲減處理標(biāo)準(zhǔn)血清TSH＞10mIU/L不論FT4是否降低均按照臨床甲減處理（A）TSH治療目標(biāo)T1期0.1-2.5mIU/LT2期0.2-3.0mIU/LT3期0.3-3.0mIU/L一旦確定甲減馬上開始治療盡早到達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)（A）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第26頁妊娠合并甲減處理標(biāo)準(zhǔn)L-T4為首選替換治療藥品不給予三碘甲腺原氨酸（T3）或干甲狀腺素片治療（A）

干甲狀腺素片及T3、T4混合制劑達(dá)不到應(yīng)有胎盤經(jīng)過水平；如應(yīng)用前者在計(jì)劃妊娠時轉(zhuǎn)換為L-T4并檢測TSH水平在理想范圍（ATA甲減指南）已患臨床甲減、計(jì)劃妊娠婦女應(yīng)將血清TSH控制到＜2.5mIU/L水平后懷孕（A）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第27頁妊娠期亞臨床甲減處理標(biāo)準(zhǔn)妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局及后代神經(jīng)智力發(fā)育損害風(fēng)險但因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)證據(jù)不足對TPOAb陰性亞臨床甲減妊娠婦女不反對也不推薦L-T4治療（C）對TPOAb陽性亞臨床甲減妊娠婦女推薦L-T4治療（B）妊娠期亞臨床甲減治療目標(biāo)及檢測頻度與臨床甲減相同L-T4劑量可能小于臨床甲減可依據(jù)TSH升高程度應(yīng)用不一樣劑量L-T4治療妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第28頁治療接收L-T4治療甲減病人一旦月經(jīng)后錯或家庭妊娠試驗(yàn)陽性即應(yīng)自行增加L-T425%-30%（由1次/日劑量增至每七天9個劑量≈增加29%）馬上就診嚴(yán)格個性化標(biāo)準(zhǔn)增加10%~80%各不相同ATA指南不過也有病人不需增加劑量甚至有減量者（個別情況）取決于病因、孕前TSH水平及個體差異妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第29頁治療假如調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達(dá)標(biāo)時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4產(chǎn)后L-T4劑量減至妊娠前水平新近研究顯示超出50%橋本甲狀腺炎因產(chǎn)后本身免疫情況惡化致使產(chǎn)后劑量高于孕前水平產(chǎn)后4~6周測定TSH妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第30頁妊娠合并甲減處理標(biāo)準(zhǔn)單純低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局及后代神經(jīng)智力發(fā)育損害證據(jù)不足

不推薦L-T4治療（C）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第31頁影響L-T4劑量調(diào)整原因甲減病因I131或手術(shù)治療后甲狀腺容積小，增加量可能更多妊娠前藥品使用情況藥品劑型促排卵藥品使用妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第32頁治療應(yīng)該防止同時攝入L-T4及以下食品或藥品離子（如鈣劑、鐵劑等）補(bǔ)充劑含離子各種維生素黃豆、牛奶等食品最少間隔4小時以上妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第33頁妊娠-哺乳期碘補(bǔ)充WHO推薦正常成人每日補(bǔ)碘150ug、孕婦碘攝入量200-300ug（年）尿碘排泄妊娠期150-249ug/L哺乳期＞100ug/L妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第34頁碘缺乏與補(bǔ)碘WHO最新推薦標(biāo)準(zhǔn)擬妊娠/已妊娠/哺乳期婦女每日確保碘攝入量最少250ug（A）為確保上述碘攝入量，除正常飲食外，每日需額外補(bǔ)碘150ug補(bǔ)碘形式以碘化鉀為宜（或含相同劑量碘化鉀復(fù)合維生素）食物形式補(bǔ)碘（如海產(chǎn)品）均不能到達(dá)該劑量要求（B）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第35頁妊娠與碘攝入注意補(bǔ)充碘

提議在妊娠早期、最好在妊娠前開始碘鹽攝入不足者推薦碘化鉀或含碘各種維生素制劑為妊娠期設(shè)計(jì)含碘制劑最正確注意防止過量碘對胎兒甲狀腺不利影響妊娠期間防止應(yīng)用含碘藥品及診療試劑每日碘攝入量＞500-1100ug有致胎兒甲減危險（C）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第36頁妊娠期甲減L-T4治療小結(jié)甲減婦女妊娠前調(diào)整L-T4劑量使TSH＜2.5mIU/LL-T4劑量應(yīng)依據(jù)妊娠期TSH或FT4特異范圍調(diào)整L-T4增加幅度因甲減病因而異甲狀腺手術(shù)或核素治療者劑量增加幅度較大妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第37頁妊娠期甲減L-T4治療小結(jié)妊娠前半期每2-4周監(jiān)測TSH并酌情調(diào)整劑量最少于孕30周時重復(fù)TSH測定以確定劑量充分L-T4與鐵劑/鈣劑及含有鐵/鈣各種維生素豆類分開服用分娩后L-T4劑量恢復(fù)至妊娠前水平但需因人而異妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第38頁妊娠與碘攝入臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡危險性及獲益情況以指導(dǎo)孕婦含碘藥品及診療試驗(yàn)應(yīng)用各地應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)氐鈹z入情況及個人尿碘情況指導(dǎo)妊娠及哺乳期婦女碘補(bǔ)充

ATA指南妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第39頁妊娠與甲亢妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第40頁TRAb與妊娠TRAb（TSAb）促甲狀腺激素受體抗體Graves病人孕期TRAb活性連續(xù)一直造成已經(jīng)有Graves病惡化或于妊娠后新發(fā)生Graves病少數(shù)病人孕期刺激性抗體轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嘈钥贵wTSAb經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒血中易引發(fā)胎兒或新生兒甲亢孕期測定母親血清TSAb可預(yù)測新生兒甲亢可能性妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第41頁妊娠期未治療甲亢危害母體妊高癥、先兆子癇、充血性心衰、甲狀腺危象妊娠過程流產(chǎn)、胎盤分離、早產(chǎn)胎兒甲亢甲狀腺腫畸形宮內(nèi)生長停滯死胎新生兒甲亢一過性甲減足月小樣兒（增高9倍）新生兒甲亢（GD孕婦1~2%）嬰兒/兒童垂體-甲狀腺軸紊亂甲狀腺病變先天畸形妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第42頁342例甲亢患者妊娠結(jié)果未治療組死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病發(fā)生率降低妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第43頁妊娠甲狀腺毒癥病因主要包含兩種類型妊娠甲亢綜合征（SGH）或稱妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）、妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）與hCG濃度增高相關(guān)是妊娠早期甲亢最常見原因妊娠Graves病，與甲狀腺本身免疫異常相關(guān)原有Graves病繼續(xù)or孕期初發(fā)or停滯治療后于孕期復(fù)發(fā)妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第44頁妊娠甲亢綜合征臨床特點(diǎn)無本身免疫性甲狀腺疾病史TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功效改變多為暫時性伴猛烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時出現(xiàn)脫水和酮癥嘔吐嚴(yán)重程度與FT4升高程度正相關(guān)與TSH水平負(fù)相關(guān)是一個hCG相關(guān)性甲亢,hCG增高水平與病情程度相關(guān)常在妊娠前三個月發(fā)生妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第45頁妊娠合并甲亢診療T1期TSH＜0.1mIU/L提醒存在甲狀腺毒癥可能，應(yīng)該深入測定FT4、TT3、TRAb、TPOAb（A）血清TSH＜0.1mIU/LFT4＞妊娠特異參考值上限排除妊娠甲亢綜合征（SGH）后，甲亢診療能夠成立禁忌I131攝取率及放射性核素掃描檢驗(yàn)（A）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第46頁病例女性28歲妊娠3月血清總甲狀腺激素TT34.23（1.2~2.9nmol/L）TT4205（58~140nmol/L）血清游離甲狀腺激素FT35.2（2.1~5.4nmol/L）FT421.6（9.0~25.3nmol/L）TSH0.25（0.5~5.0mIU/L）診療？妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第47頁診療與判別診療妊娠期高甲狀腺素血癥——正常情況妊娠期間受TBG、HGB影響甲狀腺功效發(fā)生對應(yīng)改變TT4/FT4升高（＜1.5倍）TSH降低妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第48頁診療與判別診療疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而對應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時心率≥100次/分確診甲亢：血TSH<0.1mIU/L，TT3或FT4顯著升高判別甲亢原因：GTT：一過性，TT4與HCG消長一致（3月之內(nèi)）甲狀腺本身抗體陰性14-18周內(nèi)恢復(fù)正常甲狀腺功效妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第49頁判別甲亢病因

妊娠Graves病：可伴有突眼甲狀腺彌漫性腫大TRAb（TSAb）陽性妊娠前5個月癥狀加重，后3個月癥狀減輕妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第50頁妊娠合并甲亢治療Graves病合并妊娠時應(yīng)使病人及家眷知情權(quán)衡各種原因決定處理方案自主參加治療方案選擇妊娠期甲亢患者應(yīng)清楚了解所用治療方法利弊及其藥品副作用甲亢婦女還應(yīng)該了解產(chǎn)后甲亢可能復(fù)發(fā)或發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第51頁ATD對胎兒影響益治療甲亢預(yù)防中樞性甲減害甲減甲狀腺腫致畸妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第52頁甲亢控制指標(biāo)與治療妊娠期間檢測甲亢控制指標(biāo)首選血清FT4控制目標(biāo)使靠近或輕度高于血清FT4參考值上限（B）（因?yàn)槿焉镏衅谥梁笃贔T4正常值范圍是下降，當(dāng)前尚無公認(rèn)妊娠各期血清甲狀腺激素正常值范圍）應(yīng)用ATD治療婦女FT4、TSH應(yīng)每2~6周檢測1次（B）妊娠期間標(biāo)準(zhǔn)上不采取手術(shù)治療甲亢如確實(shí)需要手術(shù)選擇最正確時期是T2期后半期（A）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第53頁妊娠期抗甲狀腺藥品選擇PTU與MMI等效劑量比10-15:1起始劑量取決于癥狀嚴(yán)重程度及甲狀腺激素水平PTU50-100mg/d，或MMI5-15mg/天（中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南04）假如重復(fù)，可再次使用ATD治療妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第54頁妊娠期ATD應(yīng)用血清FT4到達(dá)正常后數(shù)月，血清TSH水平仍處于抑制狀態(tài)TSH水平不能作為監(jiān)測指標(biāo)FT4作為監(jiān)測甲狀腺功效指標(biāo)孕婦血清FT4水平與臍帶血FT4水平顯著相關(guān)（不與FT3相關(guān)）努力使孕婦血清FT3正常（可能過分治療，引發(fā)胎兒甲狀腺功效減低）

妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第55頁妊娠期ATD應(yīng)用與監(jiān)測孕期最終3個月更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測至預(yù)產(chǎn)期前1個月是胎兒大腦快速發(fā)展階段抗甲狀腺藥品切不可過量部分病人孕期后3個月可能完全緩解以致停藥Graves病史或患病者于20-24周測定TRAb（ATA指南）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第56頁甲亢控制指標(biāo)與治療Graves病甲亢或既往有該病病史者應(yīng)于妊娠24~28周測定血清TRAb（對評定妊娠結(jié)局有幫助）（B）存在高滴度TRAb孕婦需自T2期開始監(jiān)測胎兒心率、超聲檢驗(yàn)胎兒甲狀腺體積對含有高危甲亢原因新生兒應(yīng)親密監(jiān)測甲狀腺功效（B）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第57頁抗甲狀腺藥品對母胎影響比較甲巰咪唑胚胎病皮膚發(fā)育不良面包異常鼻后孔閉鎖氣管食管瘺發(fā)育延遲妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第58頁MMI與PTU比較PTUMMI透過胎盤組織能力最少在妊娠中期相當(dāng)控制甲亢療效（妊娠期FT4正常需要時間）7周8周輕微副作用發(fā)生頻率兩藥相同5~20%劑量依賴性嚴(yán)重副作用粒細(xì)胞降低癥大致相當(dāng)ANCA相關(guān)血管炎PTU可發(fā)生MMI罕見妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第59頁妊娠期甲亢治療T1期優(yōu)選PTUMMI為二線選擇T2、T3期優(yōu)選MMI（E）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第60頁P(yáng)TU肝臟毒性肝損害-25%是藥品引發(fā)肝衰竭第三大原因病因過敏反應(yīng)或本身免疫嚴(yán)重肝損害-1~2:1,000急性肝衰竭成人-1:10,000兒童-1:2,00030項(xiàng)報道急性肝衰竭死亡13例肝移植23例治療任何時間均可發(fā)生（6-450天平均120天）日均劑量-300mg（成人及兒童）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第61頁P(yáng)TU肝臟毒性美國FDA數(shù)據(jù)妊娠期婦女嚴(yán)重肝損害2例報道均為服用PTU1例死亡1例肝移植PTU相關(guān)肝衰竭是美國肝臟移植第三位病因妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第62頁MMI與先天畸形1980-年多篇匯報MMI使用與先天畸形無明確相關(guān)母體甲功N畸形例數(shù)%甲亢未用MMI5036甲亢使用MMI11721.7甲功正常未用MMI35010.3甲功正常使用MMI12600累計(jì)64360.93未用MMI40041應(yīng)用MMI24320.82妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第63頁ATD致畸性18,131例新生兒存在主要畸形+母親妊娠早期服用藥品127例服用ATD者與藥品顯著相關(guān)80例CBM/MMI鼻后孔閉鎖n=4臍膨出癥n=6內(nèi)臟逆位或右位心n=147例PTU內(nèi)臟逆位或右位心n=3腎發(fā)育不良n=2心臟流出道異常n=5妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第64頁妊娠期ATD選擇MMIPTU胎兒先天性缺點(diǎn)發(fā)生危險性很小母體肝衰竭發(fā)生危險性很小胎兒先天缺點(diǎn)能夠超出危險性一樣小但可能造成母體死亡肝衰竭嗎？妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第65頁ATD與其它藥品聯(lián)合使用ATD與LT4聯(lián)合使用合并應(yīng)用LT4使所需ATD劑量增加

妊娠期甲亢不提議合并使用LT4妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第66頁ATD與其它藥品聯(lián)合使用β受體阻斷劑應(yīng)用普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)，患病率為24.4%,正常人5.5%；可能引發(fā)胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩、低血壓、等并發(fā)癥故應(yīng)慎重使用妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第67頁TRAb與后代胎兒甲狀腺對TRAb反應(yīng)可能高于母體甲狀腺反應(yīng)性TRAb水平低者保持母體FT4在上限或高于正常參考范圍10%對TRAb水平很高同時活性很強(qiáng)者，應(yīng)通知婦女存在胎兒甲亢危險性妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第68頁母體ATD所致甲減原因與處理主要原因母體ATD經(jīng)過胎盤+血清TRAb水平低ATD劑量應(yīng)調(diào)整至維持母體TT4（×1.5）FT4在非妊娠參考范圍上1/3或稍高水平（＜10%）TSH在妊娠全程均保持受抑制狀態(tài)如能測到TSH可酌情降低ATD劑量（不盡然）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第69頁甲亢治療監(jiān)測未控制甲亢及/或高水平TRAb（超出正常上限3倍）母親胎兒應(yīng)連續(xù)超聲監(jiān)測胎兒心率生長情況羊水容量胎兒甲狀腺腫等

ATA指南妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第70頁手術(shù)適應(yīng)證及時機(jī)手術(shù)適應(yīng)證反抗甲狀腺藥品過敏抗甲藥療效不佳不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD心理負(fù)擔(dān)重，過分擔(dān)心藥品副作用手術(shù)時機(jī)妊娠4~6個月

妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第71頁妊娠甲亢綜合征治療全部妊娠劇吐病人均應(yīng)測定甲狀腺功效多數(shù)對癥治療可緩解支持糾正脫水必要時住院治療不推薦抗甲狀腺藥品治療ATA/中國指南僅少數(shù)需要抗甲狀腺藥品治療（普通少于2月）妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第72頁小結(jié)當(dāng)前推薦以下ATD治療方案妊娠早期使用PTU治療，中晚期轉(zhuǎn)換為MMI治療使用最小ATD藥品尤其是TRAb水平低者更需注意保持母體FT4在正常妊娠婦女參考范圍上限或高于10%之內(nèi)即使ATD危險性很小，但為防止其危險，計(jì)劃妊娠婦女能夠考慮在孕前行131I或手術(shù)治療（？）TRAb水平很高且活性很強(qiáng)者，通知胎兒甲亢危險。因胎兒對TRAb反應(yīng)可能高于母體甲狀腺妊娠和甲狀腺疾病培訓(xùn)第73頁甲亢