不明原因發(fā)熱講義專家講座

不明原因發(fā)燒風濕免疫科王玉華不明原因發(fā)熱講義專家講座第1頁分享內容概述(定義、病因)診療思緒和步驟經驗和體會不明原因發(fā)熱講義專家講座第2頁定義發(fā)燒（fever,pyrexia）:當機體在致熱源作用下或各種原因引發(fā)體溫調整中樞功效障礙時，體溫升高超出正常范圍

正常人體溫范圍：36~37℃口腔體溫:36.3~37.2℃

肛門體溫:36.5~37.7℃

腋窩體溫:36~37℃NB:注意生理性原因，測量方法是否準確，是否存在偽熱不明原因發(fā)熱講義專家講座第3頁發(fā)燒分類（1）發(fā)燒程度（以口腔溫度為標準）?.低熱：T在37.3℃~38℃。?.中度熱：T在38.1℃~39℃。?.高熱：T在39.1℃~41℃。?.超高熱：T41℃以上。不明原因發(fā)熱講義專家講座第4頁稽留熱指體溫恒定地維持在39-40℃以上高水平，達數天或數周，24h內體溫波動不超出1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期、急性腎盂腎炎不明原因發(fā)熱講義專家講座第5頁弛張熱是指T常在39度以上，波動幅度大，24小時內波動范圍超出1℃，但最低仍高于正常。常見于敗血癥、化膿性炎癥、重癥肺結核、川崎病、晚期腫瘤、惡性組織細胞病等。不明原因發(fā)熱講義專家講座第6頁間歇熱體溫驟升可達39℃以上，連續(xù)數小時，又快速降至正常水平或正常以下，間歇數小時至數日又如此重復發(fā)作，常見于瘧疾，急性腎盂腎炎等。不明原因發(fā)熱講義專家講座第7頁波狀熱體溫逐步上升達39℃或以上，數天后又逐步下降至正常水平，連續(xù)數天后又逐步升高，如此重復屢次。常見于布氏桿菌病不明原因發(fā)熱講義專家講座第8頁回歸熱體溫急劇上升至39C或以上，連續(xù)數天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各連續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金(Hodgkin)病等不明原因發(fā)熱講義專家講座第9頁不規(guī)則熱不明原因發(fā)熱講義專家講座第10頁發(fā)燒分類起病急緩解連續(xù)時間?.急性發(fā)燒：自然熱程在2周內?中程發(fā)燒：熱程在2周~2月?長久發(fā)燒：連續(xù)時間》2月不明原因發(fā)熱講義專家講座第11頁發(fā)燒分類（3）病因分類?.生理性?

器質性

感染性非感染性不明原因

不明原因發(fā)熱講義專家講座第12頁生理性體溫升高不明原因發(fā)熱講義專家講座第13頁常見功效性低熱不明原因發(fā)熱講義專家講座第14頁發(fā)燒連續(xù)3周以上體溫超出38.3度且住院1周未能確診者1961年由Petersdorf和Beeson發(fā)燒連續(xù)3周以上體溫數次高于38.3℃經詳細問詢病史、查體和常規(guī)試驗室檢驗仍不能確診者不明原因發(fā)不明熱（feverofunknownorigin，F(xiàn)UO)1999年全國發(fā)燒性疾病研討會不明原因發(fā)熱講義專家講座第15頁注意事項絕大多數發(fā)燒病因是能夠在短時間內確定病因，真正FUO在發(fā)病率并不高FUO與發(fā)燒原因待查區(qū)分門急診大夫不要妄下FUO診療不明原因發(fā)熱講義專家講座第16頁偽熱

藥品熱甲狀腺疾病

病因未明感染性腫瘤性風濕免疫病

病因分類不明原因發(fā)燒不明原因發(fā)熱講義專家講座第17頁ArchInternMed，，163：545-551．不明原因發(fā)熱講義專家講座第18頁不明原因發(fā)熱講義專家講座第19頁漢字文件報道成人FUO病因分布（1979-年）感染性疾病中以結核病最多見(23．8％)不明原因發(fā)熱講義專家講座第20頁不明原因發(fā)熱講義專家講座第21頁分享內容概述(定義、病因)診療思緒和步驟經驗和體會不明原因發(fā)熱講義專家講座第22頁詳細病史采集熱型細心查體是否發(fā)燒伴隨癥狀必要輔助檢驗不明原因發(fā)熱講義專家講座第23頁病史問詢關鍵點不明原因發(fā)熱講義專家講座第24頁詳細查體（易忽略）頸部聽診心臟雜音肝區(qū)叩擊痛心臟雜音隱私部位癥狀重點：皮疹、出血點、淋巴結肝脾腫大、關節(jié)炎，局部隆起、腫塊不明原因發(fā)熱講義專家講座第25頁不明原因發(fā)熱講義專家講座第26頁感染性疾病病原學明確

普通細菌

病毒

傳染病(個人史）

特殊部位感染不明原因發(fā)熱講義專家講座第27頁結核病肺外結核為主，病變范圍廣泛，可涉及肝脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等現(xiàn)在很多結核毒血癥狀并不顯著，一定要注意甄別。正確評價結核抗體、PPD及TB-SPOT不明原因發(fā)熱講義專家講座第28頁風濕病發(fā)燒發(fā)燒是風濕病常見癥狀，可為低熱、也可為高熱，往往可表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)燒，普通無寒顫抗生素無效，炎性指標增快伴隨癥狀多不明原因發(fā)熱講義專家講座第29頁

風濕病分類(1)（ACR,1993）分類疾?、?彌漫性結締組織病

SLE、RA、PSS、SS、PM、

DM、MCTD、JRA、系統(tǒng)性血管炎、彌漫性筋膜炎等

Ⅱ.脊柱關節(jié)病

AS、RS、PSA等Ⅲ.退行性變

原發(fā)性、繼發(fā)性Ⅳ.感染相關風濕病病毒性關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎V.代謝及內分泌痛風、假痛風、淀粉樣變、相關風濕病Whipple’s病不明原因發(fā)熱講義專家講座第30頁Ⅵ.腫瘤性滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉移瘤Ⅶ.神經血管性雷諾病、紅斑肢痛癥、交感 神經營養(yǎng)不良Ⅷ.骨及軟骨性疾病骨質疏松、骨軟化、致密性 骨炎、缺血性骨壞死Ⅸ.非關節(jié)性風濕病滑囊炎、筋膜炎、附著點炎、 肌腱炎、椎間盤病變Ⅹ.其它相關節(jié)表現(xiàn)周期性風濕病、間歇性關疾病節(jié)積液

風濕病分類(2)（ACR,1993）

分類疾病不明原因發(fā)熱講義專家講座第31頁風濕性疾病病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性骨關節(jié)炎關節(jié)軟骨變性系統(tǒng)性硬化癥血管炎皮下纖維組織增生類風濕關節(jié)炎滑膜炎血管炎強直性脊柱炎附著點炎干燥綜合征外分泌腺炎血管炎多發(fā)性肌炎/皮肌炎橫紋肌血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡小血管炎血管炎病不一樣大小動、靜脈炎痛風關節(jié)腔內炎癥不明原因發(fā)熱講義專家講座第32頁

風濕性疾病風濕病大多相關節(jié)病變和癥狀皮疹常見異質性強，多為慢性病程，逐步累及多個器官和系統(tǒng)

遷延性、重復性、致殘性血清中炎性指標增高血清中存在各種本身抗體不明原因發(fā)熱講義專家講座第33頁風濕病系統(tǒng)損害心血管內科（心包炎、心肌炎、心內膜炎、高血壓）泌尿內科（蛋白尿、血尿、浮腫、腎功效衰竭）血液科（白細胞降低、紅細胞降低、血小板降低等）呼吸科（間質性肺炎、肺動脈高壓、胸腔積液）消化科（肝功效損害、黃疸、）婦產科（重復流產、月經不調）血管外科（血管狹窄、動脈瘤形成等）皮膚科（各種皮損)耳鼻喉科（馬鞍鼻、過敏性鼻炎等）口腔科（口腔潰瘍、猖獗性齲齒、腮腺腫大等）神經內科（TIA發(fā)作、腦血管意外、周圍神經病變等）眼科（干眼癥、結膜炎、葡萄膜炎等）皮膚科（各種皮疹）

大部分風濕免疫性疾病都含有多系統(tǒng)損害特點，當患者出現(xiàn)相關癥狀，在對應科室治療效果不顯著時，能夠考慮請風濕科除外系統(tǒng)性疾病可能不明原因發(fā)熱講義專家講座第34頁光過敏口腔潰瘍網狀青斑雷諾現(xiàn)象風濕病早期表現(xiàn)——皮膚損害不明原因發(fā)熱講義專家講座第35頁盤狀紅斑蝶形紅斑腎臟等內臟損害雷諾現(xiàn)象系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)發(fā)燒、乏力是早期起病癥狀之一皮疹、關節(jié)痛是較常見不適表現(xiàn)腎臟損害是部分SLE患者首發(fā)癥狀不明原因發(fā)熱講義專家講座第36頁

類風濕關節(jié)炎（RA）近端指關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)腫脹疼痛，伴晨僵是RA最類型表現(xiàn)不明原因發(fā)熱講義專家講座第37頁強直性脊柱炎（AS）隱匿性下腰痛是最具特征性早期癥狀。為難以定位鈍痛，常感覺在臀部或骶髂區(qū)深部

另外單關節(jié)腫脹疼痛，也需要考慮脊柱關節(jié)病不明原因發(fā)熱講義專家講座第38頁干燥綜合征（SS）口干眼干猖獗齒腮腺腫大口干，眼干是早期表現(xiàn)，重復腮腺腫大需要及時就診不明原因發(fā)熱講義專家講座第39頁多發(fā)性肌炎/皮肌炎技工手光過敏，V型陽光疹Gotton皮疹眶周水腫性紅斑四肢近端及頸部肌肉無力，一定要警覺多發(fā)性肌炎另外，當出現(xiàn)上述經典皮疹時，就需要考慮皮肌炎了不明原因發(fā)熱講義專家講座第40頁白塞?。˙D）口腔和外生殖器潰瘍，以及眼炎（常見為虹膜炎）是BD經典表現(xiàn)不明原因發(fā)熱講義專家講座第41頁成人still’病

不明原因發(fā)熱講義專家講座第42頁腫瘤性疾病淋巴瘤

異質性強，可無特異性癥狀，淺表淋巴結腫大亦可不顯著

以發(fā)燒為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16-30%

周期熱最具特征，Pel-Ebstein型熱病程較長，最長達3-4年不明原因發(fā)熱講義專家講座第43頁Munchausen綜合征（孟喬森綜合癥）是指一個經過描述、幻想疾病癥狀，假裝有病乃至主動傷殘自己或他人，以取得同情心理疾病。它還有求醫(yī)癖、住院癖、佯病癥等俗名。此疾病得名于德國一位男爵——孟喬森男爵，此人虛構了許多自己冒險故事，如在月球上漫步，拽著自己頭發(fā)讓自己升天等。1951年，一篇發(fā)表在英國著名醫(yī)學雜志柳葉刀上文章，第一次以孟喬森綜合癥名義命名這種癥狀。人工發(fā)燒自殘性疾病欺詐性發(fā)燒

不明原因發(fā)熱講義專家講座第44頁治療性診療停藥觀察：時間、指征、病人情況試用抗菌素藥品:藥品選擇、治療時間、觀察方法診療性治療：試用范圍支持治療贏得時間和創(chuàng)造時機不明原因發(fā)熱講義專家講座第45頁對我們要求不明原因發(fā)熱講義專家講座第46頁分享內容概述(定義、病因)診療思緒和步驟經驗和體會不明原因發(fā)熱講義專家講座第47頁病例分享(一）患者男性，木匠，山西農民乏力、發(fā)燒、皮疹50余天，加重1周入院于年5月19日入院50天乏力低熱、多汗，全身散在紅色皮疹，當地查血常規(guī)正常，炎性指標高。1周前出現(xiàn)高熱。入院查體：全身多發(fā)淋巴結腫大，肝脾輕大。不明原因發(fā)熱講義專家講座第48頁病例2女性，74歲，北京市民，發(fā)燒伴腰痛2月2月前出現(xiàn)發(fā)燒，Tmax38-39度，伴腰痛。人民醫(yī)院住半月，予抗生素治療有部分效果。后又到廣安門中醫(yī)院治療20天無效。腰椎核磁等檢驗無特殊提醒。入院查體：胸9-10壓痛，雙腎區(qū)叩擊痛。不明原因發(fā)熱講義專家講座第49頁誰比我還慘，讓我知道先!不明原因發(fā)熱講義專家講座第50頁患者楊x，女性，38歲入院時間：年09月13日16時44分

主訴：發(fā)燒皮疹、關節(jié)疼痛兩周

現(xiàn)病史：年8月30日開始出現(xiàn)發(fā)燒、咽痛、多關節(jié)疼痛，Tmax波動在38-39度，熱前有畏寒、寒戰(zhàn)，熱時伴紅色充血性皮疹（后背及上肢為主），服用退熱藥后數小時后，熱退疹退，其它伴隨癥狀也顯著緩解。9月4日至山西某院風濕科，診為風濕熱，予頭孢、左氧氟沙星、依靠考昔等治療，病情無改進，因發(fā)覺肝功異常轉至某院內分泌科，檢驗發(fā)覺雙側腹股溝、頸部淋巴結增大；本身抗體均陰性，WBC20.67*10^9/L，

Fer1054.6μg/L；ALT102U/L，AST69U/L，γ-GT438U/L。診為成人stiil’病。9月8日起予甲強龍80mgx3d，40mgx3d，癥情較前好轉，但夜間仍有發(fā)燒、皮疹，最高39℃，故轉入我院。體格檢驗：T37.0℃P73次/分BP120/80mmHg，頸部、雙側腹股溝可及數個0.5cm大小淋巴結，活動度科，質軟，有壓痛，表面光滑。心肺腹查體陰性。雙肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、第一掌指關節(jié)、膝關節(jié)壓痛（+），無顯著腫脹。不明原因發(fā)熱講義專家講座第51頁初步診療

發(fā)燒皮疹原因待查不明原因發(fā)熱講義專家講座第52頁（一）

感染性疾病，最常見為細菌感染，如肺炎鏈球菌等感染可致發(fā)燒、咽痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿急、尿頻等不適，該患者有咽痛、發(fā)燒，但無咳嗽、咳痰等相關臨床表現(xiàn)，外院屢次血培養(yǎng)未見異常，不支持診療。除了病原學類型，還要注意特殊部位感染，如感染性心內膜炎可出現(xiàn)發(fā)燒、皮疹，但皮疹多為血管栓塞所致，該患者皮疹消退快，且心臟未聞及雜音，可能性小，可完善心臟超聲；患者肝區(qū)叩擊痛陽性，需警覺肝膿腫可能，可完善腹部超聲；其次為病毒感染，如柯薩奇病毒、流感病毒等感染可出現(xiàn)毒血癥，表現(xiàn)為發(fā)燒等不適，多有自限性，為7-10天，外周血可出現(xiàn)淋巴細胞百分比升高，而該患者病程2周，血常規(guī)提醒淋巴細胞不高，不支持診療。其它感染如支原體、衣原體感染，結合外院相關檢驗，不支持診療；慢性EB病毒感染、CMV感染可致發(fā)燒、淋巴結腫大、皮疹，但外院已行相關檢驗暫不支持。其它地域性感染性疾病，如布氏桿菌病、鉤端螺旋體病等有接觸史，出現(xiàn)發(fā)燒、皮疹、關節(jié)腫痛、淋巴結腫大等，該患者無疫水等接觸史，當前不支持診療；其它感染呈季節(jié)性，如乙腦、流行性出血熱等疾病發(fā)病多呈秋冬等季節(jié)性，該患者無接觸史、無對應臨床表現(xiàn)，考慮可能性??；結核感染，可見于各年紀組人群，可出現(xiàn)乏力、盜汗等不適，亦可不出現(xiàn)，該患者發(fā)燒，仍需考慮結核感染可能，可完善TB-SPOT等相關篩查指標，必要時可診療性抗結核治療。（二）非感染性疾病(1）本身免疫性疾?。涸摶颊甙l(fā)燒、皮疹、咽痛、熱退疹出，血白細胞顯著升高，血清鐵蛋白升高，應考慮成人still病，但該病為排它性診療，需除外感染、腫瘤性疾病方可診療，仍有待深入完善相關檢驗；當前無口腔潰瘍等相關臨床表現(xiàn)及輔助檢驗支持結締組織??；其次大血管炎，該患者P2略大于A2，影像學提醒肺動脈增寬，需考慮大血管炎，但患者當前血管處未聞及血管雜音，當前不考慮；小血管炎，患者外院可疑ANCA陽性，但當前患者無肺、腎等臟器受累臨床表現(xiàn)，考慮可能性小，可復查ANCA；（2）腫瘤性疾病

可分為髓性血液病和實體瘤，髓性血液病可出現(xiàn)發(fā)燒，該患者臨床表現(xiàn)為發(fā)燒，血常規(guī)提醒白細胞進行性升高，伴頸前及腹股溝淺表淋巴結腫大，需考慮白血病可能，可完善骨穿等相關檢驗；實體瘤包含肺癌、肝癌等疾病及血液系統(tǒng)腫瘤如淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤，該患者無咳痰、咯血等肺癌及其它非血液系統(tǒng)腫瘤相關證據支持。血液系統(tǒng)實體瘤，如淋巴瘤，該患者主要表現(xiàn)為發(fā)燒、淋巴結腫大、皮疹及關節(jié)腫痛，需警覺淋巴瘤可能，必要時可行淋巴結活檢，但淋巴瘤不易確診，有時數次淋巴結活檢未能有淋巴瘤證據。發(fā)性淋巴瘤，該患者無貧血、溶骨性破壞證據，考慮可能性小，必要時可完善骨髓活檢。（3）代謝性疾病，如甲狀腺疾病、垂體性疾病亦可表現(xiàn)為發(fā)燒，但多有特異臨床表現(xiàn)，如甲狀腺腫大等不適，該患者僅有發(fā)燒，無相關特異性臨床表現(xiàn)，結合患者相關病史，暫不支持診療。（4）超敏反應綜合征

患者服用藥品或食物后所致機體超急性炎性病變后可出現(xiàn)關節(jié)腫痛、皮疹、肝功異常，該患者起病前20余天曾服用阿莫西林，外院血IgE升高，需考慮該疾病可能。（5）風濕熱，多見于兒童，發(fā)病前2-3周有上呼吸道感染等病史，主要表現(xiàn)為游走性關節(jié)炎、環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)、心肌炎等，該患者青年女性，皮疹非環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)，伴關節(jié)痛，但無關節(jié)腫脹，無心肌炎等表現(xiàn)，血ASO處于正常范圍，不支持診療。不明原因發(fā)熱講義專家講座第53頁輔助檢驗血常規(guī)：白細胞20.67*10^9/L，分葉核細胞70%，余基本正常；尿便常規(guī)（-）；3次血培養(yǎng)、TB-Ab、PPD、TB-spot、PCT、病毒六項（-）生化：丙氨酸氨基轉移酶

129U/L，天冬氨酸氨基轉移酶

146U/L，白蛋白

31g/L，堿性磷酸酶

206U/L，谷酰轉肽酶247U/L乳酸脫氫酶348U/L，a—羥丁酸脫氫酶226U/L，血清鐵5.3μmol/L；血沉：102mm/hr；C反應蛋白108.5mg/L；血ANA+抗ENA抗體、抗CCP抗體、ANCA、ACL、甲功（-)血清鐵蛋白大于1500ng/ml本身免疫常規(guī)陰性腫瘤標志物均處于正常范圍。超聲（甲狀腺、心臟、腹部、腹膜后）、胸及全腹CT（除左附件囊腫外）未見異常骨穿：骨髓及外周血粒系增生活躍。不明原因發(fā)熱講義專家講座第54頁初步診療：成人still’病

淋巴瘤不除外

不明原因發(fā)熱講義專家講座第55頁治療不明原因發(fā)熱講義專家講座第56頁治療經歷（到-9-4）開始時間用量停頓時間及原因甲潑尼龍-9-8屢次沖擊，40mg以下幾乎連體溫都不能控制甲氨蝶呤-9-147.5mg/周，維持到現(xiàn)在環(huán)磷酰胺-9-18最頻繁時，每七天1gx4次，總量11g無效，且出現(xiàn)閉經環(huán)孢霉素A-10-18最大量150mg/日-6-7查肌酐升高羥氯喹（自用）-3羥氯喹0.22/日-7自覺無用修美樂-2-9共8支-5-18無效，病情加重益賽普-7-1050mg/周，共8次-8-28月底無效，病情加重IVIG屢次不明原因發(fā)熱講義專家講座第57頁不明原因發(fā)熱講義專家