診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座

診療性操作和介入手術(shù)麻醉

麻醉科劉伯強(qiáng)診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第1頁第一部分診療性操作麻醉診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第2頁診療檢驗(yàn)麻醉（一）特點(diǎn)及要求1、多在遠(yuǎn)離手術(shù)室條件下進(jìn)行麻醉，故一切麻醉所需用具盡可能齊備。2、必要監(jiān)測設(shè)備，如無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度及心電圖等。3、麻醉藥品及搶救藥品能隨時(shí)備用。4、應(yīng)配置麻醉輔助人員，能幫助麻醉醫(yī)師及時(shí)給病人以妥善處理。5、有些檢驗(yàn)只需要病人能配合不動(dòng)，故成人可用鎮(zhèn)靜藥加局部麻醉。不合作小兒可用安定或淺麻醉，待操作完成后能快速清醒診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第3頁氣管、支氣管鏡檢驗(yàn)及取異物麻醉

支氣管鏡檢驗(yàn)難不難受？試想一根筷子粗管道從鼻孔插入，經(jīng)過喉頭、聲門然后進(jìn)入氣管、支氣管，由此帶來咳嗽反射和窒息感令每個(gè)曾經(jīng)清醒狀態(tài)下接收過鏡檢患者心有余悸，不良記憶和恐懼感經(jīng)常成為終生心理負(fù)擔(dān)。以往到內(nèi)鏡中心接收支氣管鏡檢驗(yàn)患者只能選擇表麻或清醒鎮(zhèn)靜兩種麻醉方法。表麻下患者完全清醒，內(nèi)心恐懼和咳嗽反射強(qiáng)烈，整個(gè)檢驗(yàn)過程難以配合；清醒鎮(zhèn)靜下接收鏡檢可降低痛苦，減輕咳嗽反射，但檢驗(yàn)后不可防止地伴隨頭暈、惡心等不適感覺。診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第4頁氣管、支氣管鏡檢驗(yàn)及取異物麻醉支氣管鏡操作分為兩大類：以診療為目標(biāo)稱為診療性支氣管鏡，以治療為目標(biāo)稱為治療性支氣管鏡；支氣管鏡有硬質(zhì)金屬支氣管鏡和軟質(zhì)纖維支氣管鏡兩種，即使當(dāng)前金屬支氣管鏡檢驗(yàn)多為纖維支氣管鏡所取代，但它依然保留用做小兒支氣管內(nèi)異物取出，插入氣管擴(kuò)張器以及氣道內(nèi)腫瘤切除等手術(shù)診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第5頁氣管、支氣管鏡檢驗(yàn)及取異物麻醉1.纖維支氣管鏡可經(jīng)鼻腔或口腔插入氣道，大部分病人可在鎮(zhèn)靜和表面麻醉下進(jìn)行，全麻主要用于小兒以及在清醒狀態(tài)下不能忍受操作成人2.鎮(zhèn)靜常適用苯二氮卓類和阿片類藥，連續(xù)靜滴異丙酚也可安全用于鎮(zhèn)靜3.鼻腔表面局麻藥+血管收縮藥+鼻腔內(nèi)3-5ml液體石蠟，氣管粘膜表面麻醉也可有效地經(jīng)過氣道和環(huán)甲膜穿刺來完成診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第6頁氣管、支氣管鏡檢驗(yàn)及取異物麻醉4.全麻病人，纖維支氣管鏡能夠經(jīng)過氣管導(dǎo)管專用轉(zhuǎn)角接頭密封圈插入氣管內(nèi)，機(jī)械通氣仍可照常進(jìn)行，只是氣管導(dǎo)管內(nèi)存在支氣管鏡，使通氣腔隙降低，增加了流經(jīng)氣管導(dǎo)管阻力，所以應(yīng)選取盡可能粗氣管導(dǎo)管，麻醉維持也仍可用吸入麻醉，纖維支氣管鏡檢驗(yàn)也慣用肌松藥控制呼吸，以降低氣管粘膜刺激引發(fā)嗆咳反射5.在清醒鎮(zhèn)靜和麻醉病人，LMA也可用于作為通道，即使喉罩氣道內(nèi)腔比氣管導(dǎo)管大，但仍需注意可能增加氣流阻力診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第7頁氣管、支氣管鏡檢驗(yàn)及取異物麻醉金屬支氣管鏡可產(chǎn)生猛烈粘膜刺激，所以常在全麻下進(jìn)行，小兒尤其如此麻醉方法：檢驗(yàn)普通在全身麻醉和保留自主呼吸條件下進(jìn)行，吸入純氧，間歇靜脈注射依靠咪酯或丙泊酚等，并配合小劑量芬太尼均可到達(dá)目標(biāo)，除短時(shí)間手術(shù)外，較為慣用方法是單次注入丙泊酚和芬太尼，繼而連續(xù)靜滴丙泊酚，可提供較滿意麻醉也可采取靜脈麻醉藥+肌松藥及間歇肺通氣麻醉方法，逐步加深吸入麻醉藥或逐步加大靜脈麻醉藥如丙泊酚維持麻醉診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第8頁縱隔鏡檢驗(yàn)麻醉縱隔鏡是一個(gè)特殊用途內(nèi)鏡，是在喉鏡及硬質(zhì)支氣管鏡和硬質(zhì)食管鏡等內(nèi)鏡基礎(chǔ)上發(fā)展起來專門用于縱隔檢驗(yàn)內(nèi)鏡?？v隔鏡檢驗(yàn)術(shù)是一個(gè)比較安全，可靠檢驗(yàn)伎倆，可對肺癌進(jìn)行臨床分期以指導(dǎo)治療，尤其對診療困難縱隔腫物（包含縱隔淋巴結(jié)結(jié)核等）可提供有價(jià)值診療依據(jù)?？v隔鏡檢驗(yàn)在很大程度上取代了過去因縱隔腫物診療不明而進(jìn)行開胸活檢術(shù)。而且縱隔鏡可與纖維支氣管鏡和胸腔鏡互補(bǔ)，在診療縱隔腫物中發(fā)揮著主要作用。診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第9頁氣管、支氣管鏡檢驗(yàn)及取異物麻醉介紹一個(gè)較新麻醉處理方法：1）采取吸痰管捆綁在支氣管鏡上與檢驗(yàn)同時(shí)行高頻噴射通氣方法，可取得滿意供氧效果。因高頻通氣可在開放氣道工作，所以是支氣管鏡麻醉最正確供氧方式。2）同時(shí)，還可引用國際上最先進(jìn)靜脈給藥方式―――靶控輸注用在無痛技術(shù)上。靶控輸注將人體藥代-藥效學(xué)模型與計(jì)算機(jī)相結(jié)合，對藥品在體內(nèi)過程、效應(yīng)過程進(jìn)行模擬，尋找到最為合理用藥方案，繼而控制藥品注射泵，使血藥濃度一直穩(wěn)定于預(yù)定值。計(jì)算機(jī)參加顛覆了傳統(tǒng)手工推藥方式，徹底改變?nèi)藶榻o藥隨機(jī)性和不穩(wěn)定性，在麻醉過程平穩(wěn)和麻醉后快速清醒方面顯現(xiàn)獨(dú)特極大優(yōu)勢，為靜脈麻醉質(zhì)量帶來質(zhì)飛躍。實(shí)踐證實(shí)，靶控輸注與高頻通氣各自發(fā)揮最大優(yōu)勢，最終整合成一個(gè)最適合麻醉方法，使以往高風(fēng)險(xiǎn)無痛支氣管鏡檢驗(yàn)變得操作簡便、安全可靠。診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第10頁縱隔鏡檢驗(yàn)麻醉麻醉注意事項(xiàng)：1.檢驗(yàn)常壓迫大血管，可造成靜脈回流障礙和動(dòng)脈受壓2.術(shù)前應(yīng)開放兩條大靜脈通道，因?yàn)樯锨混o脈有受壓可能，開放靜脈應(yīng)有一條在下肢3.縱隔鏡檢驗(yàn)有引發(fā)氣管壓迫可能，術(shù)中應(yīng)注意氣道壓力改變，及時(shí)了解氣道有沒有受壓4.有大出血可能診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第11頁胃鏡檢驗(yàn)麻醉普通胃鏡檢驗(yàn)不足：普通胃鏡檢驗(yàn)僅在表面麻醉下進(jìn)行，內(nèi)鏡直接刺激咽喉部，引發(fā)咽部不適、嗆咳、屏氣、惡心、嘔吐、疼痛和躁動(dòng)等不適感，造成呼吸紊亂甚至SpO2降低，影響術(shù)者操作和延誤檢驗(yàn)時(shí)間；同時(shí)常因患者精神擔(dān)心、胃內(nèi)大量注氣或過快吸氣等原因致交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增多和血壓升高；冠狀動(dòng)脈痙攣、血流下降、心肌缺血缺氧、心率增快以及肺血管痙攣和通氣、換氣功效障礙致低氧和高碳酸血癥等，造成可能出現(xiàn)心律失常、心肌梗死等心血管意外。即使這些反應(yīng)在正常循環(huán)狀態(tài)下能很好耐受，但對合并或有潛在心肺疾患老年人是非常有害。診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第12頁胃鏡檢驗(yàn)麻醉無痛胃鏡檢驗(yàn)優(yōu)越性：患者無痛苦，耐受性良好，醫(yī)生能從容、仔細(xì)、徹底地完成整個(gè)檢驗(yàn)和治療，從而顯著降低漏診、誤診和因操作倉促引發(fā)治療效果不理想等；患者術(shù)中無回想，防止了精神創(chuàng)傷，提升了術(shù)中滿意度，使原本不舒適胃鏡操作被更多人接收，增加了患者檢驗(yàn)和復(fù)查信心；降低了危險(xiǎn)性，提升其安全性，增加了受檢者范圍，尤其對老年患者意義重大。診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第13頁胃鏡檢驗(yàn)麻醉麻醉處理：1.單純丙泊酚麻醉：遲緩靜注異丙酚2～3mg/kg2.聯(lián)合麻醉：靜注咪唑安定0.02-0.04mg/kg，芬太尼1～2μg/kg，3min后遲緩靜注異丙酚1.5～2.5mg/kg，依據(jù)體動(dòng)情況可追加異丙酚0.5～0.75mg/kg異丙酚是一個(gè)新型快效、短效靜脈麻醉藥，含有清醒快速完全，連續(xù)輸注后無蓄積等特點(diǎn)，咪唑安定能夠產(chǎn)生劑量依賴性遺忘、抗焦慮、催眠、肌松和鎮(zhèn)靜作用，聯(lián)合使用不但能夠消除受檢者擔(dān)心、恐懼心理，還可抑制迷走神經(jīng)反射，防止循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生較大波動(dòng)，尤其適適用于胃鏡檢驗(yàn)。但鎮(zhèn)痛作用不顯著，而芬太尼有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，與異丙酚、咪唑安定適用，不但增強(qiáng)了麻醉效果，而且降低了藥品用量，縮短了誘導(dǎo)及清醒時(shí)間，到達(dá)了滿意麻醉效果診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第14頁胃鏡檢驗(yàn)麻醉無痛胃鏡檢驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)麻醉性鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥假如給藥劑量過大、給藥速度過快，都會(huì)引發(fā)呼吸抑制，甚至呼吸暫停。同時(shí)，因?yàn)槟昙o(jì)依賴生理、病理和環(huán)境與遺傳等原因,老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對靜脈麻醉藥與鎮(zhèn)痛藥敏感性增加,而且更輕易出現(xiàn)呼吸和循環(huán)抑制等不良反應(yīng)；在患者意識(shí)消失后，嗆咳反射和吞咽反射等保護(hù)性反射也隨之消失，尤其是患有胃食管返流等疾病患者，輕易引發(fā)嘔吐、返流，甚至誤吸。診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第15頁胃鏡檢驗(yàn)麻醉老年人無痛胃鏡檢驗(yàn)麻醉前準(zhǔn)備及管理

1完善麻醉前檢驗(yàn)和評(píng)定：老年人因?yàn)槿硇陨砉πЫ档停瑢β樽砗褪中g(shù)耐受能力較差，并存在高血壓、冠心病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等疾病發(fā)生率高，因而麻醉風(fēng)險(xiǎn)普遍高于青壯年患者。胃腸鏡檢驗(yàn)前需要對患者全身情況、主要器官功效及其生理和病理狀態(tài)作全方面評(píng)定，應(yīng)詳細(xì)了解患者現(xiàn)在和過去病史，必要時(shí)可進(jìn)行一些特殊檢驗(yàn)。麻醉管理2麻醉監(jiān)測在整個(gè)檢驗(yàn)過程中，除嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率、心電圖和血氧飽和度外，還應(yīng)隨時(shí)保持呼吸道通暢和連續(xù)有效給氧，及時(shí)發(fā)覺不良反應(yīng)并給予緊急處理。

診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第16頁胃鏡檢驗(yàn)麻醉

3藥品選擇要針對老年患者生理及藥理學(xué)改變特殊性，選取對循環(huán)呼吸抑制輕、半衰期短短效麻醉藥,而且藥品劑量需對應(yīng)減小。對待老年患者,全身麻醉用藥要聯(lián)合應(yīng)用，以小劑量藥品優(yōu)化組合,發(fā)揮協(xié)同作用,從而減小各自藥品用量、防止不良反應(yīng)，盡可能降低對生理干擾

4麻醉實(shí)施首先要聯(lián)適用藥，降低各自用藥劑量，減弱對呼吸功效抑制作用；另首先藥品推注速度非常遲緩，降低了呼吸和循環(huán)抑制發(fā)生；同時(shí)檢驗(yàn)過程中連續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，確?；颊哐豕?，使其不致發(fā)生低氧血癥。在麻醉實(shí)施過程中，應(yīng)該備有必要搶救藥品、氣管插管用具和對應(yīng)應(yīng)急辦法。診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第17頁結(jié)腸鏡檢驗(yàn)麻醉結(jié)腸鏡檢驗(yàn)多項(xiàng)選擇取靜脈麻醉，以丙泊酚復(fù)合小劑量芬太尼最為慣用，術(shù)后清醒快速，術(shù)中應(yīng)連續(xù)吸氧診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第18頁宮腔鏡麻醉宮腔鏡檢驗(yàn)時(shí)普通不需麻醉，也可在靜脈麻醉下進(jìn)行，靜脈全麻可選取小劑量咪達(dá)唑侖+丙泊酚+芬太尼聯(lián)合應(yīng)用效果確切，術(shù)后清醒快速宮腔鏡手術(shù)可選在椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全麻下進(jìn)行宮腔鏡檢或者手術(shù)時(shí)需警覺子宮穿孔可能診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第19頁纖維膽道鏡麻醉1.全麻狀態(tài)下使用2.術(shù)后經(jīng)T管探查，普通給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜即可3.警覺膽心反射發(fā)生診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第20頁胸腔鏡和腹腔鏡麻醉注意單肺通氣并發(fā)癥診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第21頁鼻內(nèi)鏡和關(guān)節(jié)鏡麻醉鼻內(nèi)鏡麻醉注意出血關(guān)節(jié)鏡全麻時(shí)因?yàn)槭中g(shù)期間要求很好肌松，全麻需用肌松藥診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第22頁第二部分介入手術(shù)麻醉診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第23頁術(shù)前準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生心理準(zhǔn)備：手術(shù)室外麻醉是在沒有科內(nèi)同事幫助下獨(dú)立工作，要獨(dú)自處理手術(shù)中發(fā)生全部問題，需要堅(jiān)強(qiáng)意志，處變不驚；事先列好需要準(zhǔn)備設(shè)備、消耗材料、麻醉藥品、搶救藥品清單，親自檢驗(yàn)，一一準(zhǔn)備，抵達(dá)后再次檢驗(yàn)，在開始麻醉；設(shè)備及耗材準(zhǔn)備：1.麻醉機(jī)：工作正常麻醉機(jī)、氣源（氧氣、笑氣、負(fù)壓）及其接頭，工作前確認(rèn)工作正常；2.監(jiān)護(hù)儀：依據(jù)需要準(zhǔn)備，備足耗材，2－3個(gè)基數(shù)為佳；3.藥品：麻醉藥品和搶救藥品：依據(jù)需要準(zhǔn)備，麻醉藥品要準(zhǔn)備手術(shù)需要2－3倍，搶救藥品需要更多準(zhǔn)備。4.特殊用具：依據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備特殊用物。診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第24頁介入治療性手術(shù)有：血管內(nèi)介入性手術(shù)、氣管內(nèi)介入性手術(shù)、胃腸道及彈道介入性手術(shù)。這類手術(shù)不一樣于普通手術(shù)，在X線指導(dǎo)下進(jìn)行，對麻醉醫(yī)生有提出了新要求。部分手術(shù)甚至有轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)可能，所以，準(zhǔn)備要考慮多方面需求，加上多數(shù)為放射科醫(yī)生手術(shù)，手術(shù)技巧差，他們對全身麻醉了解有限，要有充分心理準(zhǔn)備。診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第25頁大血管介入性治療（胸腹主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腔靜脈）大血管介入性治療包含胸腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)支架植入術(shù)、胸腹主動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張－支架植入術(shù)，布加氏綜合癥破膜術(shù)，門靜脈高壓肝內(nèi)分流術(shù)等。設(shè)備及耗材準(zhǔn)備：1.麻醉機(jī)：工作正常麻醉機(jī)、氣源（氧氣、笑氣、負(fù)壓）及其接頭，工作前確認(rèn)工作正常；2.監(jiān)護(hù)儀：依據(jù)需要準(zhǔn)備，備足耗材，2－3個(gè)基數(shù)為佳；3.藥品：麻醉藥品和搶救藥品：依據(jù)需要準(zhǔn)備，麻醉藥品要準(zhǔn)備手術(shù)需要2－3倍，搶救藥品需要更多準(zhǔn)備。特殊用具：依據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備特殊用診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第26頁胸腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)支架植入術(shù)1.手術(shù)要求：支架釋放時(shí)進(jìn)行降壓，全程要求血壓平穩(wěn)，不超出110/70mmhg。2.麻醉選擇：全身麻醉，靜脈吸入復(fù)合，3.監(jiān)測：普通監(jiān)測＋右橈動(dòng)脈血壓：4.麻醉要求：誘導(dǎo)平穩(wěn)，麻醉較深，依據(jù)術(shù)中造影需要控制呼吸（短時(shí)間停頓呼吸）5.術(shù)后：完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管，假如清醒過程中血壓升高，可較早拔管；也能夠帶管護(hù)送SICU；6.注意事項(xiàng)：全程應(yīng)用降壓藥品，硝普鈉首選，可應(yīng)用鈣阻斷劑或硝酸甘油；7.特殊情況：中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，多因?yàn)橹Ъ軣o法封閉破口或支架進(jìn)入假腔引發(fā)，前者需改為開放性手術(shù)，有時(shí)間護(hù)送到手術(shù)室，更換氣管導(dǎo)管（雙腔），開放容量輸液通路，按大血管手術(shù)麻醉要求進(jìn)行。后者可堵塞大血管血流，引發(fā)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，需要即刻改開放性手術(shù)，故應(yīng)該作全方面準(zhǔn)備。診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第27頁胸腹主動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張－支架植入術(shù)

1.手術(shù)要求：維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束后可能引發(fā)血壓波動(dòng)！2.麻醉選擇：全身麻醉，靜脈吸入復(fù)合，或局部浸潤麻醉或椎管內(nèi)麻醉，但要注意肝素抗凝問題3.監(jiān)測：普通監(jiān)測＋橈動(dòng)脈血壓（不受手術(shù)影響那一側(cè)）：4.麻醉要求：依據(jù)術(shù)中造影需要控制呼吸（短時(shí)間停頓呼吸）或囑病人屏氣，所以，術(shù)中普通不給予鎮(zhèn)靜劑。應(yīng)用各種血管活性藥品維持生命體征平穩(wěn)5.術(shù)后：完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管，假如清醒過程中血壓波動(dòng)，可較早拔管；也能夠帶管護(hù)送SICU；6.特殊情況：中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，多因?yàn)槭中g(shù)無法進(jìn)行，需改為開放性手術(shù)，假如放棄手術(shù)，則清醒后護(hù)送病人會(huì)病房；假如改開放手術(shù)，則直接護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第28頁布加氏綜合癥破膜術(shù)，門靜脈高壓肝內(nèi)分流術(shù)1.普通特點(diǎn)：這類病人普通情況差，尤其是肝功效更差，加之手術(shù)時(shí)間長，病人手術(shù)耐受性遠(yuǎn)低于前訴病人2.手術(shù)要求：維持生命體征平穩(wěn)，注意手術(shù)結(jié)束后可能引發(fā)心功效衰竭！3.麻醉選擇：局部浸潤麻醉4.監(jiān)測：普通監(jiān)測＋橈動(dòng)脈血壓5.麻醉要求：依據(jù)術(shù)中造影需要囑病人屏氣，所以，術(shù)中普通不給予鎮(zhèn)靜劑。應(yīng)用各種血管活性藥品維持生命體征平穩(wěn)，主動(dòng)給予利尿劑。診斷性操作和介入手術(shù)的麻醉專家講座第29頁頸動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)1.普通特點(diǎn)：病人多有腦缺血甚至腦梗塞歷史，普通情況均較差，且手術(shù)中腦缺血可能加重，術(shù)中維持腦灌注非常主要！2.麻醉選擇：局部浸潤麻醉3