兒童急性腎衰竭專家講座

急性腎衰竭鄭新兒童急性腎衰竭專家講座第1頁(yè)定義急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）是各種原因引發(fā)腎生理功效在短期內(nèi)急劇下降或喪失臨床綜合征，患兒體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水及電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。兒童急性腎衰竭專家講座第2頁(yè)病因1腎前性2腎實(shí)質(zhì)性3腎后性兒童急性腎衰竭專家講座第3頁(yè)腎前性腎衰竭系指任何原因引發(fā)有效循環(huán)血容量降低，致使腎血流量不足、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）顯著降低所。常見原因包含：嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸道液體大量丟失、大面積燒傷、手術(shù)或創(chuàng)傷出血等引發(fā)絕對(duì)血容量不足；休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引發(fā)相對(duì)血容量不足。兒童急性腎衰竭專家講座第4頁(yè)腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭亦稱為腎性腎衰竭，系指各種腎實(shí)質(zhì)病變所造成腎衰竭，或因?yàn)槟I前性腎衰竭未能及時(shí)去除病因、病情深入發(fā)展所致。常見原因包含：急性腎小管壞死（ATN）、急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、腎血管病變（血管炎、血管栓塞和彌散性血管內(nèi)栓塞）、以及慢性腎臟疾患在一些誘因刺激下腎功效急劇衰退。兒童急性腎衰竭專家講座第5頁(yè)腎后性腎衰竭各種原因所致泌尿道梗阻引發(fā)急性腎衰竭，如輸尿管腎盂連接處狹窄、腎結(jié)石、腫瘤壓迫、血塊堵塞等。兒童急性腎衰竭專家講座第6頁(yè)發(fā)病機(jī)制1．腎小管損傷:腎缺血或腎中毒時(shí)引發(fā)腎小管急性嚴(yán)重?fù)p傷2．腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎缺血和腎毒素能使腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)活化3．缺血-再灌注腎損傷腎缺血再灌注時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流造成細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷；同時(shí)局部產(chǎn)生大量氧自由基4．非少尿型急性腎小管壞死發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)槟I單位受損輕重不一所致兒童急性腎衰竭專家講座第7頁(yè)臨床表現(xiàn)1急性腎衰竭伴少尿或無(wú)尿表現(xiàn)者稱為少尿型2非少尿型系指血尿素氮、血肌酐快速升高，肌酐去除率快速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)。臨床常見少尿型急性腎衰竭兒童急性腎衰竭專家講座第8頁(yè)臨床過(guò)程分為三期1少尿期普通連續(xù)1～2周，長(zhǎng)者可達(dá)4～6周連續(xù)少尿大于15天，或無(wú)尿大于10天者，預(yù)后不良兒童急性腎衰竭專家講座第9頁(yè)少尿期臨床表現(xiàn)（1）水鈉潴留：患兒可表現(xiàn)為全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫和心力衰竭（2）電解質(zhì)紊亂：常見高鉀、低鈉、低鈣、高鎂、高磷和低氯血癥（3）代謝性酸中毒：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振、甚至昏迷，血pH值降低（4）尿毒癥：因腎排泄障礙使各種毒性物質(zhì)在體內(nèi)積聚所致。可出現(xiàn)全身各系統(tǒng)中毒癥狀兒童急性腎衰竭專家講座第10頁(yè)尿毒癥期1）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐和腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血或黃疸2）心血管系統(tǒng)：主要因水鈉潴留所致，表現(xiàn)為高血壓和心力衰竭，還可發(fā)生心律失常3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有嗜睡、神志混亂、焦慮不安、抽搐、昏迷4）血液系統(tǒng)：急性腎衰竭常伴有正細(xì)胞正色素性貧血5）感染：感染是急性腎衰竭最為常見并發(fā)癥，以呼吸道和尿路感染多見兒童急性腎衰竭專家講座第11頁(yè)2．利尿期當(dāng)急性腎衰竭患兒尿量逐步增多，全身水腫減輕，24小時(shí)尿量達(dá)250ml/m以2上時(shí)，即為利尿期。普通連續(xù)1～2周，可出現(xiàn)脫水、低鈉和低鉀血癥3．恢復(fù)期利尿期后，腎功效改進(jìn)，尿量恢復(fù)正常，血尿素氮和肌酐逐步恢復(fù)正常，而腎濃縮功效需要數(shù)月才能恢復(fù)正常，少數(shù)患者遺留不可逆性腎功效損害。此期患兒可表現(xiàn)為虛弱無(wú)力、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和免疫功效低下。兒童急性腎衰竭專家講座第12頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)1．尿液檢驗(yàn)?zāi)蛞簷z驗(yàn)有利于判別腎前性急性腎衰竭和腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭2．血生化檢驗(yàn)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)濃度改變及血肌酐和尿素氮3．腎影像學(xué)檢驗(yàn)多采取腹平片、超聲波、CT、磁共振等檢驗(yàn)有利于了解腎臟大小、形態(tài)，血管及輸尿管、膀胱有沒有梗阻4．腎活檢是對(duì)原因不明急性腎衰竭可靠診療伎倆，可幫助診療和評(píng)定預(yù)后兒童急性腎衰竭專家講座第13頁(yè)診療1．診療依據(jù)①尿量顯著降低：出現(xiàn)少尿（每日尿量<250ml/m）或無(wú)尿（每日尿量<502ml/m）；②氮質(zhì)血癥：血清肌酐≥176μmol/L，血尿素氮≥15mmol/L，或每日血肌酐增≥442μmol/L，或血尿素氮增加≥3.57mmol/L，有條件者測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率（如內(nèi)生肌酐去除率）常每分鐘≤30ml/1.73m；③有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。無(wú)尿量降低為非少尿型急性腎衰竭。兒童急性腎衰竭專家講座第14頁(yè)2．病因診療（1）腎前性和腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭（2）腎后性急性腎衰竭：泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢驗(yàn)有利于發(fā)覺造成尿路梗阻病因。兒童急性腎衰竭專家講座第15頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)是去除病因，主動(dòng)治療原發(fā)病，減輕癥狀，改進(jìn)腎功效，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生.（1）去除病因和治療原發(fā)病：腎前性急性腎衰竭應(yīng)注意及時(shí)糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙，包含補(bǔ)液、輸注血漿和白蛋白、控制感染等。防止接觸腎毒性物質(zhì)，嚴(yán)格掌握腎毒性抗生素用藥指征，并依據(jù)腎功效調(diào)整用藥劑量，親密監(jiān)測(cè)尿量和腎功效改變。兒童急性腎衰竭專家講座第16頁(yè)（2）飲食和營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)選擇高糖、低蛋白、富含維生素食物，盡可能供給足夠能量。供給熱量210～250J/kg·d），蛋白質(zhì)0.5g/kg·d），應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，脂肪占總熱量30%～40％。兒童急性腎衰竭專家講座第17頁(yè)（3）控制水和鈉攝入：堅(jiān)持“量入為出”標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格限制水、鈉攝入，有透析支持則可適當(dāng)放寬液體入量。每日液體量控制在：尿量+顯性失水（嘔吐、大便、引流量）+不顯性失水-內(nèi)生水。無(wú)發(fā)燒患兒每日不顯性失水為300ml/m，體溫每升高1℃，不顯性失水增加75ml/m；22內(nèi)生水在非高分解代謝狀態(tài)為250～350ml/m。所用液體均為非電解質(zhì)液。髓袢利尿劑（呋塞2米）對(duì)少尿型急性腎衰竭可短期試用。兒童急性腎衰竭專家講座第18頁(yè)（4）糾正代謝性酸中毒：輕、中度代謝性酸中毒普通無(wú)須處理。當(dāng)血漿HCO-<12mmol/L或動(dòng)脈血pH<7.2，可補(bǔ)充5％碳酸氫鈉5ml/kg（5）糾正電解質(zhì)紊亂：包含高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥處理。兒童急性腎衰竭專家講座第19頁(yè)（6）透析治療：凡上述保守治療無(wú)效者，均應(yīng)盡早進(jìn)行透析。透析指征：①嚴(yán)重水潴留，有肺水腫、腦水腫傾向；②血鉀≥6.5mmol/L或心電圖有高鉀表現(xiàn)；③嚴(yán)重酸中毒，血漿HCO-<12mmol/L或動(dòng)脈血pH<7.2；④嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，血漿尿素氮>28.6mmol/L，或血漿肌酐>707.2μmol/L，尤其是高分解代謝患兒。當(dāng)前透析指征有放寬趨勢(shì)。透析方法包含腹膜透析、血液透析和連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)三種技術(shù)，兒童、尤其是嬰幼兒以腹膜透析為慣用。兒童急性腎衰竭專家講座第20頁(yè)2．利尿期治療利尿期早期，腎小管功效和GFR還未恢復(fù)，血肌酐、尿素氮、血鉀和酸中毒仍繼續(xù)升高，伴伴隨多尿，還可出現(xiàn)低鉀和低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)和血壓改變，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，當(dāng)血漿肌酐靠近正常水平時(shí)，應(yīng)增加飲食中蛋白質(zhì)攝入量。兒童急性腎衰竭專家講座第21頁(yè)3．恢復(fù)期治療此期腎功效日趨恢復(fù)正常，但可遺留營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和免疫力