區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔

區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用解讀馮東雷

博士教授級(jí)高級(jí)工程師萬達(dá)信息

衛(wèi)生創(chuàng)新服務(wù)部總經(jīng)理國家衛(wèi)生信息共享工程技術(shù)研究中心

副總工程師國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)教授科技部當(dāng)代服務(wù)業(yè)教授HL7China副主席中國衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專委會(huì)常委中國醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理專業(yè)委員會(huì)CHIMA委員中國電子學(xué)會(huì)健康物聯(lián)網(wǎng)教授委員會(huì)教授區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第1頁1背景區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范互聯(lián)互通技術(shù)與衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范內(nèi)容提要23區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第2頁依據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改

革意見》要求，衛(wèi)生部提出“十二五”期間衛(wèi)生信息化建設(shè)總體框架，即建設(shè)國家、省和地市三級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、基本藥品制度和綜合管理等五項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)用，建設(shè)居民電子健康檔案、電子病歷等兩個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和一個(gè)專用網(wǎng)絡(luò)，簡稱“3521工程”。

“4631-2”，增加縣級(jí)平臺(tái)、計(jì)劃生育業(yè)務(wù)領(lǐng)域、人口資源庫，信息標(biāo)準(zhǔn)體系和信息安全體系。建設(shè)背景區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第3頁1背景區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范互聯(lián)互通技術(shù)與衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范內(nèi)容提要23區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第4頁應(yīng)用需求居民健康一卡通共享是基礎(chǔ)診療檔案：診療、處方、檢驗(yàn)、檢驗(yàn)、病案、出院小結(jié)...醫(yī)學(xué)影像：CT、CR、MRI、超聲、造影…公共衛(wèi)生：疾病控制、婦幼保健、采供血、120…協(xié)同是關(guān)鍵醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同：雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約、遠(yuǎn)程會(huì)診…公衛(wèi)業(yè)務(wù)協(xié)同：孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、跨小區(qū)隨訪…新型健康檔案：建檔更檔模式…管理和決議是導(dǎo)向全程健康檔案管理、業(yè)務(wù)管理、績效考評(píng)、財(cái)務(wù)管理…公眾服務(wù)增值服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)及各類醫(yī)療健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第5頁健康檔案信息架構(gòu)——健康檔案三維模型X軸Y軸嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期青春期青年期中年期老年期學(xué)齡期主要健康問題1主要健康問題2主要健康問題3主要健康問題4衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)生命階段主要疾病和健康問題干預(yù)辦法出生死亡干預(yù)辦法1干預(yù)辦法2干預(yù)辦法3干預(yù)辦法4年5月，衛(wèi)生部《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第6頁健康檔案信息架構(gòu)——健康檔案基本架構(gòu)內(nèi)容基本信息健康摘要服務(wù)統(tǒng)計(jì)年5月，衛(wèi)生部《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第7頁健康檔案共享調(diào)閱8注冊(cè)服務(wù)（EMPI）個(gè)人基本信息索引服務(wù)：生命周期、疾病和健康問題、干預(yù)辦法、健康事件等健康摘要（病歷摘要）各類醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計(jì)區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第8頁電子病歷信息架構(gòu)——電子病歷三維模型年12月，衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》時(shí)序性層次性邏輯性區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第9頁電子病歷信息架構(gòu)——電子病歷基本架構(gòu)病歷概要門急診病歷健康體檢統(tǒng)計(jì)住院病歷統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)法定醫(yī)學(xué)證實(shí)匯報(bào)機(jī)構(gòu)信息…身份

登記掛號(hào)預(yù)約處方處置門急診病歷書寫輸液體檢住院醫(yī)囑手術(shù)麻醉重癥監(jiān)護(hù)檢驗(yàn)檢驗(yàn)住院病歷書寫…年12月，衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第10頁編制背景——國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展情況《基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)測(cè)評(píng)方案》《基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范》《基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南（試行）》和《基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)處理方案（試行）》歷史沿革為區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)測(cè)評(píng)和認(rèn)證奠定基礎(chǔ)從外部視角來對(duì)待平臺(tái)，重視平臺(tái)對(duì)外提供什么，具備什么能力區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)詳細(xì)可操作測(cè)評(píng)和認(rèn)證方法從外部視角來對(duì)待平臺(tái)，重視平臺(tái)對(duì)外提供什么，具備什么能力，平臺(tái)交互《指南》為區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)提出目標(biāo)、定位、范圍、總體技術(shù)路線等指導(dǎo)思想《技術(shù)處理方案》從業(yè)務(wù)建模、信息建模、系統(tǒng)架構(gòu)、技術(shù)架構(gòu)等多個(gè)層次和多個(gè)角度闡述怎樣設(shè)計(jì)平臺(tái)區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第11頁JURISDICTIONALINFOSTRUCTUREAncillaryData

&ServicesRegistriesData

&ServicesEHRData

&ServicesData

WarehouseOutbreak

ManagementPHS

ReportingShared

HealthRecordDrug

InformationDiagnostic

ImagingLaboratoryHealth

InformationPOINTOFSERVICEHospital,LTC,

CCC,EPRPhysician

OfficeEMREHRViewerPhysician/

ProviderBusiness

RulesEHR

IndexMessage

StructuresNormalization

RulesSecurityMgmt

DataPrivacyDataConfigurationPhysician/

ProviderPhysician/

ProviderLabSystem

(LIS)LabClinicianRadiology

Center

PACS/RISRadiologistPharmacy

SystemPharmacistPublicHealth

ServicesPublicHealthProviderLongitudinalRecordServicesHIALCommunicationBusCommonServicesClient

RegistryProvider

RegistryLocation

RegistryTerminology

RegistryEHRInfostructure:ConceptualArchitecture加拿大HealthInfoway電子健康檔案藍(lán)圖架構(gòu)提供唯一標(biāo)識(shí)健康檔案存放和協(xié)同服務(wù)健康檔案信息注冊(cè)、訪問服務(wù)業(yè)務(wù)管理和決議服務(wù)健康檔案交換服務(wù)健康檔案調(diào)閱服務(wù)隱私保護(hù)與信息安全區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第12頁衛(wèi)生部年《基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范》區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第13頁信息交換服務(wù)相同對(duì)比一下區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第14頁注冊(cè)服務(wù)相同對(duì)比一下區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第15頁安全、隱私、配置服務(wù)相同對(duì)比一下區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第16頁數(shù)據(jù)倉庫相同對(duì)比一下區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第17頁接入機(jī)構(gòu)結(jié)合了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制和衛(wèi)生信息化現(xiàn)實(shí)狀況對(duì)比一下區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第18頁LRS拆解為健康檔案整合服務(wù)（數(shù)據(jù)怎么來）、健康檔案管理服務(wù)（數(shù)據(jù)怎么存）、健康檔案調(diào)閱服務(wù)和健康檔案協(xié)同服務(wù)（數(shù)據(jù)怎么用）對(duì)比一下區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第19頁弱化為健康檔案存放服務(wù)（數(shù)據(jù)怎么存），針對(duì)我國健康檔案標(biāo)準(zhǔn)作了擴(kuò)充對(duì)比一下區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第20頁衛(wèi)生部區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范中平臺(tái)架構(gòu)區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第21頁1背景區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范互聯(lián)互通技術(shù)與衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范內(nèi)容提要23區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第22頁參考IHE

ITInfrastructure規(guī)范技術(shù)架構(gòu)檢索顯示用信息RetrieveInformation

forDisplay（RID）病人場景同時(shí)應(yīng)用程序PatientSynchronizedApps（PSA）一致時(shí)間信息ConsistentTime（CT）病人信息查詢PatientDemographicsQuery（PDQ）工作人員白頁P(yáng)ersonnel

WhitePages（PWP）全院范圍用戶認(rèn)證EnterpriseUserAuthentication（EUA）病人身份標(biāo)識(shí)交叉互聯(lián)PatientIdentifierCross-ref

forMPI（PIX）審計(jì)追蹤和節(jié)點(diǎn)認(rèn)證AuditTrail&NodeAuthentication（ATNA）醫(yī)院間文檔共享Cross-EnterpriseDocumentSharing（XDS）病人信息管理PatientAdministrationManagement基本病人隱私同意BasicPatientPrivacyConsents(BPPC）醫(yī)院間用戶認(rèn)證Cross-enterpriseUserAuthentication文檔就緒通知DocumentAvailabilityNotificationebXML,XML,SOAPSMTP,POP3HTTP,XHTMLCCOWHL7HL7HL7LDAP,DNSTLS,Syslog,XMLKerberosSAMLNTP區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第23頁XDS框架EHR注冊(cè)服務(wù)EHR索引服務(wù)EHR存放服務(wù)交換標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第24頁25內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)－XDS（CDA）IHEXDS使用HL7CDA進(jìn)行文檔交換區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第25頁文檔廣泛應(yīng)用于醫(yī)療健康信息交換。數(shù)字文檔含有可持久性（檔案特點(diǎn)）、可判定性（法律追蹤）、以及內(nèi)容和相關(guān)語境完整性（不一樣于統(tǒng)計(jì)）、可讀性（自然閱讀）。而且，數(shù)字文檔能夠以結(jié)構(gòu)化和編碼方式表示信息內(nèi)容，從而使許多新應(yīng)用成為可能：信息查詢、臨床決議等等。HL7CDAR2是在臨床文檔應(yīng)用中最為廣泛使用標(biāo)準(zhǔn)，得到了許多醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)和促進(jìn)組織支持，如IHE和HITSP等。針對(duì)不一樣應(yīng)用用例，它們開發(fā)了基于CDA文檔內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)。CDA是HL7第三版標(biāo)準(zhǔn)（HL7V3）一部分，專門要求臨床文檔內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，提供一個(gè)能夠表示全部可能文檔通用架構(gòu)。全部CDA文檔都用XML編碼表示。CDA概況區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第26頁CDA模板CDA架構(gòu)CDA文檔頭CDA文檔體CDA條目當(dāng)?shù)鼗疌DA實(shí)例——傳染病匯報(bào)卡技術(shù)路線區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第27頁CDA模板一套規(guī)則或限制，深入在基于CDA標(biāo)準(zhǔn)上作限制，用來表示特定數(shù)據(jù)元、章節(jié)和文檔滿足CDA遵從性要求CDA文檔由層次更低模板組成CDA模板區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第28頁XMLSchema體系架構(gòu)CDA總圖CDA架構(gòu)區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第29頁CDAR2由以下Schema定義：CDARelease2 cda.xsdNarrativeblock narrativeblock.xsdHL7Datatypesschema datatypes.xsd datatypes-base.xsdHL7Vocabularyschema voc.xsdSchema區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第30頁Root<ClinicalDocument>Header(CDAHeader)上下文（Context）:對(duì)文檔進(jìn)行標(biāo)識(shí)和分類包含了認(rèn)證、醫(yī)療衛(wèi)生場景、病人、醫(yī)生、機(jī)構(gòu)等Body(CDABody)包含臨床文檔，結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化（兩選一）無結(jié)構(gòu)（blob或任何數(shù)據(jù)）：Element<nonXMLBody>結(jié)構(gòu)化（比如XHTML）：Element<structuredBody>包含可嵌套章節(jié)（sections）包含一個(gè)【必須】描述文本（narrativeblock）:文本類型（text）包含零個(gè)【可選】或多個(gè)可計(jì)算條目（entries）每個(gè)條目代表一個(gè)基于RIM臨床陳說（clinicalstatement）Act,Encounter,Observation,Procedure,substanceAdministration體系結(jié)構(gòu)概要區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第31頁CDA概要圖區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第32頁屬性參加（Participants）相關(guān)活動(dòng)（acts）CDA文檔頭區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第33頁屬性區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第34頁參加（Participants）區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第35頁相關(guān)活動(dòng)（acts）區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第36頁ComponentNon-XML文檔體描述文本（Narrativeblock）章節(jié)（Section）結(jié)構(gòu)化文檔體文本CDA文檔體區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第37頁CDA文檔體概要圖區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第38頁Component區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第39頁每個(gè)章節(jié)包含結(jié)構(gòu)化文檔體包含章節(jié)代碼（code），標(biāo)題（title）和文本（text）標(biāo)題和文本包含描述文本，而且由作者（author）簽署接收者必須顯示標(biāo)題和文本章節(jié)（Section）區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第40頁code：說明了章節(jié)類型，使用LOINC代碼，比如"PHYSICALEXAM","FAMILYHISTORY"title：不是強(qiáng)制，不過是推薦，在text章節(jié)之前顯示text：描述文本confidentialityCode,languageCode覆蓋給定章節(jié)entry：能夠有代碼化條目（entry），以及與描述文本相關(guān)多媒體對(duì)象接收者不是必須要解析當(dāng)文本顯示時(shí)候無須被展示component：允許章節(jié)嵌套subject、author、informant：覆蓋文檔頭中參加章節(jié)（Section）區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第41頁結(jié)構(gòu)化文檔體區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第42頁對(duì)每個(gè)章節(jié)都有描述文本，由strucdoc.text允許使用XHTML子集來格式化文本是強(qiáng)制性文本（text）區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第43頁文本（text）區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第44頁CDA條目區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第45頁結(jié)構(gòu)化文檔體，包含互補(bǔ)文本（text）和條目（entry）text：人可讀和顯示entry：用于可計(jì)算互操作性條目是被稱為臨床陳說（ClinicalStatement）、基于RIM標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)HL7模式使用LOINC/SNOMEDCT或其它受控詞匯（controlledvocabulary）允許使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)搜索、組織和解析條目區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第46頁編碼條目區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第47頁屬性區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第48頁HL7CCD,PLT(ref.range:150-35010+3/ul):123[LOW]條目示例區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第49頁實(shí)例——傳染病匯報(bào)卡文檔區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔第50頁與國際標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系技術(shù)規(guī)范：《基于健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范》文檔格式標(biāo)準(zhǔn)：《衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范》數(shù)據(jù)元和代碼標(biāo)準(zhǔn)：《城鎮(zhèn)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集》、《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》、《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼》與其它衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系參考HL7DataType參考HL7RMIM（RefinedMessa