甲狀腺危象專題知識講座

甲狀腺危象河北醫(yī)科大學(xué)第二從屬醫(yī)院內(nèi)分泌教授南國珍教授甲狀腺危象專題知識講座第1頁

T3和T4分泌入血后，99%以上與血中蛋白質(zhì)結(jié)合，在生理情況下，血漿中T4約60%與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，30%與甲狀腺激素結(jié)合前清蛋白（TBPA）結(jié)合，10%與清蛋白結(jié)合。T3與TBPA結(jié)合極少，與TBG結(jié)合也不如T4與TBG結(jié)合緊密。正常情況下，血中游離T3（FT3）濃度比游離T4（FT4）濃度大8-10倍。甲狀腺危象專題知識講座第2頁血漿中甲狀腺激素主要是結(jié)合型，僅有極少部分（正常約0.03%T4和0.3%T3）是游離型，而只有未被結(jié)合游離型甲狀腺激素對組織才有作用。血中T3含量雖僅為T43%左右，但T3生物活性遠(yuǎn)大于T4。所以，T3是甲狀腺激素主要活性激素，T4則是其前體，當(dāng)然，T4本身仍有一定生物活性。甲狀腺危象專題知識講座第3頁一、含義甲狀腺危象也稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥病情極度增重，危及生命嚴(yán)重并發(fā)癥，本病不常見，但死亡率高。發(fā)病率女性高于男性，可發(fā)生于任何年紀(jì)，兒童少見，30歲以上者多見。甲狀腺危象專題知識講座第4頁二、發(fā)病誘因由內(nèi)科疾病引發(fā)較由外科情況引發(fā)多見。（一）內(nèi)科常見誘因：1、感染：常見。4/5內(nèi)科原因造成危象是由感染引發(fā)。主要是上感，其次是胃腸道和泌尿道感染，膿毒病、皮膚感染等。2、應(yīng)激：精神極度擔(dān)心、過勞、高溫、饑餓、藥品反應(yīng)（過敏、洋地黃中毒等）、低血糖、高鈣血癥、肺栓塞、腦血管意外、分娩、妊娠毒血癥等。均可造成甲狀腺突然釋放大量甲狀腺激素，引發(fā)甲亢危象。甲狀腺危象專題知識講座第5頁3、不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥品：不規(guī)則使用或停用抗甲狀腺藥品可引發(fā)甲亢危象。甲狀腺危象專題知識講座第6頁

4、少見原因：放射性碘治療甲亢引發(fā)放射性甲狀腺炎，甲狀腺活檢以及過多、過重或重復(fù)觸摸甲狀腺，致甲狀腺組織損傷，均可使大量甲狀腺激素在短時間內(nèi)釋放入血，致病情突然加重。甲狀腺危象專題知識講座第7頁（二）外科方面誘因：甲狀腺本身外傷、手術(shù)或身體其它部位急癥手術(shù)均能誘發(fā)危象。甲狀腺手術(shù)引發(fā)甲亢危象原因有：甲狀腺危象專題知識講座第8頁1、甲亢未被控制而行手術(shù)：術(shù)前未用抗甲狀腺藥準(zhǔn)備或準(zhǔn)備不充分，或雖用抗甲狀腺藥，但已停用過久，手術(shù)時甲功仍處于亢進(jìn)狀態(tài)，或是用碘劑做術(shù)前準(zhǔn)備時，用藥時間較長，作用逸脫，甲狀腺又能合成及釋放甲狀腺激素。甲狀腺危象專題知識講座第9頁2、術(shù)中釋放甲狀腺激素:手術(shù)本身應(yīng)激、手術(shù)擠壓甲狀腺，使大量甲狀腺激素釋入血中。另外，采取乙醚麻醉時也可使組織內(nèi)甲狀腺激素進(jìn)入末梢血中。

內(nèi)科方面原因誘發(fā)甲狀腺危象其病情較外科方面原因引發(fā)者嚴(yán)重。甲狀腺危象專題知識講座第10頁三、發(fā)病機(jī)制：激素進(jìn)入靶細(xì)胞細(xì)胞核，與細(xì)胞核內(nèi)特異甲狀腺激素受體作用，是引發(fā)甲亢危象可能發(fā)生機(jī)制。甲狀腺危象確切發(fā)病機(jī)制和病理生理未完全說明，可能與以下原因相關(guān):（一）大量甲狀腺激素釋放入血：部分甲亢者，服用大量甲狀腺激素可產(chǎn)生危象；甲狀腺手術(shù)、以及放射性碘治療后，患者血中甲狀腺激素升高，引發(fā)甲亢危象，這些均支持本病發(fā)生是因為大量甲狀腺激素釋放入血所致。甲狀腺危象專題知識講座第11頁(二)血中游離甲狀腺激素增加：

感染、甲狀腺以外其它部位手術(shù)等應(yīng)激，可使血中甲狀腺激素結(jié)合球蛋白濃度降低，與其結(jié)合甲狀腺激素解離，血中游離甲狀腺激素增多，這能夠解釋部分甲狀腺危象病人發(fā)病。甲狀腺危象專題知識講座第12頁(三)機(jī)體對甲狀腺激素反應(yīng)改變：

因為一些原因影響，使甲亢患者各系統(tǒng)臟器及周圍組織對過多甲狀腺激素適應(yīng)能力減低，因為此種失代償而引發(fā)危象。臨床上見到在危象時有多系統(tǒng)功效衰竭、而血中甲狀腺激素可不升高，以及在一些患者死后尸檢時所見無特殊病理改變等，均支持這種看法。甲狀腺危象專題知識講座第13頁(四)腎上腺素能活力增加：大量甲狀腺激素可使兒茶酚胺作用增強(qiáng)。甲狀腺危象時產(chǎn)熱過多是因為脂肪分解加速，甲狀腺激素可直接或經(jīng)過間接增加兒茶酚胺作用，促使脂肪分解。使用β-腎上腺素能受體阻斷劑，可使血中游離脂肪酸水平快速下降，交感神經(jīng)興奮癥狀緩解。甲狀腺危象專題知識講座第14頁(五)甲狀腺素在肝中去除降低：合并存在其它非甲狀腺疾病，進(jìn)食熱量過少等，可引發(fā)T4去除降低，感染時常伴發(fā)50%以上T4去除降低。使血中甲狀腺激素增加。

甲亢危象發(fā)生并非單一原因所致，常由多方面原因引發(fā)。甲狀腺危象專題知識講座第15頁四、臨床特點：彌漫性和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引發(fā)甲亢均可發(fā)生甲亢危象，多數(shù)患者甲狀腺腫大顯著，不少老年患者僅有心臟異常，尤以心律失常及胃腸道癥狀為突出表現(xiàn)。多數(shù)有顯著誘因。經(jīng)典甲狀腺危象表現(xiàn)為高熱、大汗淋漓、心動過速、頻繁嘔吐及腹瀉、譫妄，甚至昏迷，最終多因休克、呼吸及循環(huán)衰蝎以及電解質(zhì)紊亂而死亡。甲狀腺危象專題知識講座第16頁(一)體溫升高:急驟升高，常＞39℃，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而可汗閉，皮膚蒼白和脫水。高熱是甲狀腺危象特征表現(xiàn)，也是與重癥甲亢主要判別點。(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng):精神變態(tài)、焦慮常見，也可有震顫、極度煩躁不安、譫妄、嗜睡，最終陷入昏迷。(三)循環(huán)系統(tǒng):竇性或異源性心動過速，常＞160次/分，與體溫升高程度不成百分比，也可出現(xiàn)心律失常，急性肺水腫，最終血壓下降，進(jìn)入休克。伴有甲亢心者，輕易發(fā)生甲狀腺危象，當(dāng)發(fā)生危象以后，促使心臟功效深入惡化。甲狀腺危象專題知識講座第17頁(四)消化系統(tǒng):食欲極差，惡心、頻繁嘔吐，腹痛，腹瀉，惡心和腹痛常是本病早期表現(xiàn)。體重銳減、肝臟腫大、肝功異常，隨病情進(jìn)展而肝功衰竭，出現(xiàn)黃疸。黃疸出現(xiàn)則預(yù)示病情預(yù)后不良。(五)電解質(zhì)紊亂:因為進(jìn)食差，吐瀉、大量出汗，最終出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，約1/2者有低鉀血癥，1/5血鈉減低。

少部分病人癥狀和體征不經(jīng)典，突出表現(xiàn)為表情冷淡，木僵，嗜睡，反射降低，低熱，顯著乏力，心率慢，脈壓小及惡液質(zhì)，甲狀腺輕度腫大，最終進(jìn)入昏迷，甚至死亡。這種類型稱為“冷淡型”甲亢危象。甲狀腺危象專題知識講座第18頁

（六）、試驗室檢驗：危象者血甲狀腺激素測定結(jié)果與病情可不一致。并不都伴有甲狀腺激素水平顯著升高，所以不能依賴試驗室檢驗判定是否是甲亢危象，甲亢危象發(fā)生可能是因為全身疾病引發(fā)甲狀腺激素結(jié)合球蛋白降低，使與蛋白質(zhì)結(jié)合激素過多轉(zhuǎn)化為游離激素緣故。另外，還與機(jī)體對甲狀腺激素適應(yīng)能力降低所致失代償相關(guān)。也有時甲亢危象者血甲狀腺激素水平比無危象時升高。所以，測定血甲狀腺激素水平對甲亢危象診療幫助不大。但若甲狀腺激素水平顯著高于正常時，對判斷預(yù)后有一定意義。甲狀腺危象專題知識講座第19頁五、診療：當(dāng)前尚無統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。一旦懷疑甲亢危象，先取血檢測甲狀腺激素。甲亢危象大致分兩個階段。甲亢危象前期：體溫＜39℃，心率＜160次/分，多汗、煩躁、嗜睡、食欲減退、惡心及大便次數(shù)增多。甲亢危象期：體溫＞39℃，心率＞160次/分，大汗淋漓、躁動、譫妄、昏睡或昏迷、嘔吐及腹瀉等。危象前期若未及時處理，會快速發(fā)展為危象。故在危象前期應(yīng)按危象處理。

甲狀腺危象專題知識講座第20頁六、治療：確診甲亢危象前期或甲亢危象后，無須等候化驗結(jié)果，應(yīng)盡早治療。嚴(yán)重甲亢同時合并感染，敗血癥等其它疾病者，如不能區(qū)分是否是甲亢危象，應(yīng)按甲亢危象處理。甲狀腺危象專題知識講座第21頁（一）快速降低甲狀腺激素釋放和合成：1.大劑量抗甲狀腺藥品：丙硫氧嘧啶在周圍組織中可降低T4轉(zhuǎn)化成T3,故為首選藥品，口服或胃管注入200～300毫克，每6小時一次。他巴唑劑量為20～30毫克，每6小時一次。服藥后1小時開始起作用。2.無機(jī)碘溶液：無機(jī)碘能夠快速抑制TBG水解，從而降低甲狀腺激素釋放。復(fù)方碘溶液口服，5滴/次，每6小時一次。或靜脈滴注碘化鈉1-2g（或0.25g/6h）。理論上講，在使用PTU1小時后開始用碘劑，能夠較完全地抑制由使用碘劑額外甲狀腺激素產(chǎn)生，但臨床應(yīng)用時，常2種藥同時使用。甲狀腺危象專題知識講座第22頁（二）降低周圍組織對甲狀腺激素反應(yīng)

β-腎上腺素能受體阻斷劑普萘洛爾（心得安），可抑制甲狀腺激素對交感神經(jīng)作用，也能夠使末梢中T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3降低。劑量據(jù)病情而定。在無心衰情況下，普萘洛爾40~80mg，每6小時口服1次或靜脈遲緩注入2mg。對有心功貯備不全，心臟傳導(dǎo)阻滯、房撲、支氣管哮喘者應(yīng)慎用或禁用。而使用洋地黃制劑心衰已被糾正者，在親密觀察下可使用普萘洛爾。短效制劑如拉貝洛爾，較普萘洛爾安全。甲狀腺危象專題知識講座第23頁（三）保護(hù)機(jī)體臟器，預(yù)防功效衰竭：1.降溫：可用物理降溫，嚴(yán)重者可用人工冬眠（哌替啶100mg，氯丙嗪及異丙嗪各50mg混合后靜脈連續(xù)泵入）阿司匹林可深入增高病人代謝率，它還可與T3及T4中競爭結(jié)合甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）及甲狀腺激素結(jié)合前清蛋白（TBPA），使游離激素增多，應(yīng)防止使用。2.因高熱、嘔吐、大汗易發(fā)生脫水、高血鈉，應(yīng)補(bǔ)充水分及糾正電解質(zhì)紊亂。同時補(bǔ)充葡萄糖以提供熱量和糖原。還應(yīng)補(bǔ)給大量維生素。甲狀腺危象專題知識講座第24頁3.糖皮質(zhì)激素：危象時糖皮