心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐

“哲學(xué)”釋名哲學(xué)者，智慧之學(xué)也；即分析事物之本原，以求知識、智慧之學(xué)術(shù)耳。來自希臘文Philosophia,研求知識，探求智慧。來自日文，近世日本學(xué)界將Philosophia譯為“哲學(xué)”。《說文》釋哲曰：“哲者，知也?！?/p>

-------何新哲學(xué)能幫助我們思索：拓展思維廣度，增加思維深度，指導(dǎo)研究方向；心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第1頁誤診問題在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,實際情況比想像糟糕多。國內(nèi)外調(diào)查數(shù)據(jù)門診誤診率可高達(dá)50%，住院病人誤診率也為30%左右。WHO也匯報當(dāng)前醫(yī)學(xué)平均誤診率約為30%。如此之高誤診率，令多數(shù)醫(yī)學(xué)教授們汗顏，也令全部病患者們恐慌。故在有些患者中，流行有這么評論“看病如抽簽，抽到好醫(yī)生，命有就啦；抽到壞醫(yī)生，命可能就沒啦”。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第2頁一、確定正確診療方向：刻舟求劍唯物辯證法：從實際出發(fā)，一切以時間、地點、條件為轉(zhuǎn)移。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第3頁在臨床診療過程中，人們常問這么一些問題：（1）門診和急診有何區(qū)分？（2）門診和病房有何區(qū)分？（3）大醫(yī)院和小醫(yī)院有何區(qū)分？（4）“擬診討論”中“病例特點”第一條，為何是年紀(jì)、性別？大人物心理之動進(jìn)稍易其軌而全部歷史能夠改觀?！簡⒊难芗卑Y與哲學(xué)思維與實踐第4頁與數(shù)學(xué)中概率（患病率）相關(guān)患病率是決定臨床初始診療方向主要原因。所謂患病率（概率），就是指在圈定人群中，患病占多少，即概率。依據(jù)患病率高低，醫(yī)生在診療時，首先應(yīng)考慮那種疾病。依據(jù)概率論，找出初始診療方向，即最可能一些疾?。ǜ呋疾÷剩?，其中主要影響原因為：時間、地點、人物，三個要素。時間、地點和人物這三個要素，是確定患者初步診療方向奠基石；臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)會用概率論，宏觀地確定初始診療方向。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第5頁初始診療方向確實定：概率論診療思維三要素：時間：季節(jié)、溫度、清晨、深夜地點：門診與病房、急診與門診、大醫(yī)院與小醫(yī)院人物：年紀(jì)、性別、轉(zhuǎn)診“面”與“線”性思維方式利用。醫(yī)學(xué)名家與普通醫(yī)師區(qū)分Bayes定理:診療效率與先驗概率成正比常見疾病不經(jīng)典表現(xiàn)，遠(yuǎn)大于少見疾病經(jīng)典表現(xiàn)。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第6頁二、病理生理為導(dǎo)向：標(biāo)與本“標(biāo)與本”關(guān)系古代治療箭傷笑話內(nèi)科與外科抗心律失常藥品：AF治療；胸痛處理AMI嗎啡止痛：心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第7頁知其然，還應(yīng)知其所以然低血壓處理硝酸甘油輸注后低血壓；心絞痛閾概念A(yù)MI早期治療與監(jiān)護(hù)；體位早期危險性:溶栓后早期危險性;早發(fā)室早與晚發(fā)室早;誘發(fā)原因與時辰節(jié)律:心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第8頁三、治療思維邏輯性：三段論急性心肌梗死與惡心嘔吐：（過去）為何會出現(xiàn)這個問題？（現(xiàn)在）怎樣監(jiān)護(hù)與處理？（未來）有什么后果？紀(jì)事者必提其要，纂言者必鉤其玄。

--唐韓愈〈進(jìn)學(xué)解〉心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第9頁過去：病理生理下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面積；刺激迷走N;大面積MI,交感興奮后迷走N;預(yù)后不良；藥品作用；冠脈再通標(biāo)志；應(yīng)激性潰瘍；顱內(nèi)并發(fā)癥；現(xiàn)在：針對性治療與監(jiān)護(hù)胃復(fù)安，654-2，制酸劑，胃管，甘露醇，喂養(yǎng)；心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第10頁未來：未來可能后果誤吸；水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；消化液丟失，消化功效受損；賁門撕裂；屏氣影響：腹壓增高，胸腔內(nèi)壓增高；對聲帶及咽部影響；逆蠕動，胃黏膜充血，胃腸休息心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第11頁養(yǎng)成良好診療習(xí)慣：病理生理認(rèn)識“想一想，為何”心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第12頁四、關(guān)注遺漏診治細(xì)節(jié)：功虧一簣原文：“千里之堤，潰于蟻穴；百尺之室，以突隙之煙焚?！碧煜轮y事,必作于易;天下之大事,必作于細(xì).《韓非子?喻老》細(xì)節(jié)決定成敗心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第13頁注意細(xì)節(jié)低血糖與進(jìn)食；腹瀉與胃腸道休息；重復(fù)刺激性咳嗽：氣管痙攣肺炎輔助治療（vitamin,營養(yǎng)，理療）；便秘：脾曲與肝曲；容量負(fù)荷與補液試驗；器械相關(guān)誤差胃管置入：胃食道損傷昏睡患者體位及橫紋肌溶解細(xì)節(jié)決定成?。痪植颗c全身心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第14頁激惹(agitation)定義：動作過多和出現(xiàn)有害動作。醫(yī)療護(hù)理工作中刺激（插管、穿刺）；病情本身改變（疼痛、恐懼等）；治療：心理護(hù)理、音樂療法、放松療法等。鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑和神經(jīng)安定劑等。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第15頁搬運意外：頸椎損傷；神經(jīng)反射（體液移動，胸腹心包腔液體）；窒息（痰液移動）；顱內(nèi)壓力改變-腦疝；血管內(nèi)物質(zhì)移動；心臟腫瘤，下肢栓子移動-肺栓塞；縱隔移動對肺功效影響；心包移動對心臟影響；心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第16頁高鉀血癥治療葡萄糖和胰島素同時靜脈內(nèi)注射?？墒辜?xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。30分鐘后見效，連續(xù)約4-6小時，可使鉀降低0.5-1.2mmol/L。注射鈣劑10%CaCl或葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射，3-4分鐘；抗鉀對心肌作用1-3分鐘出現(xiàn)，維持30-60min。注射鈉鹽心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第17頁五、心血管危重病診療思維：理性認(rèn)識“灰箱”理論80%醫(yī)療失誤是因為思維（predictablementaltraps)和認(rèn)識（cognitive)錯誤;20%因為技術(shù)錯誤（混亂檢驗結(jié)果和書寫錯誤等）。Peopletalkabouttechnicalerrorsinmedicine,butnoonetalksaboutthinkingerrors.辯證唯物主義認(rèn)識論：認(rèn)識辯證發(fā)展基本規(guī)律是實踐、認(rèn)識、再實踐。這是一個相對完整認(rèn)識過程。從實踐到認(rèn)識過程，也就是由感性認(rèn)識到理性認(rèn)識過程。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第18頁第一個錯誤：

Ijustsawacaselikethis.意思是指“我剛看到和這個病相同病例”。在臨床實踐中，最近，尤其是印象深刻事件，會影響醫(yī)生判斷。如流感高發(fā)期發(fā)燒患者，很輕易被誤診為流感，實際可能為泌尿系感染、腦膜炎或破傷風(fēng)發(fā)作等。是在年SARS流行期間，醫(yī)生們談“SARS”色變。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第19頁預(yù)防保持警覺狀態(tài)

醫(yī)生要不停地給自己提問題，為何是這種表現(xiàn)？會不會誤診？There’salotofthisgoingaround（和這個病相類似病癥，還有很多）?！熬婇L鳴”這就是那種醫(yī)學(xué)大家所談“如履薄冰”感覺。最大可能了解病史1、問診要重復(fù)屢次進(jìn)行。2、全方位了解病史。3、結(jié)合輔助檢驗結(jié)果問病史。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第20頁第二種錯誤：

Irecognizethetype.

意思是指“我明白這個套路”。醫(yī)生思維輕易被表面現(xiàn)象、情緒和環(huán)境原因引入歧途；習(xí)慣性思維在作祟。某老先生因家人發(fā)覺呼之不應(yīng)，推之不動，疑似“昏迷”，于凌晨四點左右，送來急診。

心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第21頁預(yù)防貼標(biāo)簽效應(yīng)

固定思維模式

在不一樣科室工作醫(yī)生，往往形成本專業(yè)固定診療思緒，碰到患者就考慮是本專業(yè)范圍內(nèi)疾病，極少考慮本專業(yè)之外疾病。輔助檢驗誤導(dǎo)

心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第22頁瞎子摸象存在思維盲點

不熟悉領(lǐng)域

不熟悉領(lǐng)域，恰恰是誤診所在。作為一名心血管專業(yè)醫(yī)師，碰到患者時，不自覺地首先考慮心血管疾病，這是一個不自主思維習(xí)慣。易忽略領(lǐng)域護(hù)理方面和醫(yī)療機(jī)械相關(guān)方面錯誤，也是誤診主要原因，但易被臨床醫(yī)生所忽略。護(hù)理相關(guān)失誤，也應(yīng)在查找其它方面可能失誤后進(jìn)行。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第23頁第三種錯誤：

I’vegottodosomething

意思：“我已經(jīng)做了一些治療”。醫(yī)生喜歡在不明白疾病問題所在情況下，就開始診療行動。假如治療不正確，這些不正確辦法本身就有可能產(chǎn)生新問題（commissionbias)。一個外傷后失血、血壓低患者來診，快速進(jìn)行大量補液和用升壓藥品；心絞痛發(fā)作服用硝酸甘油；心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第24頁預(yù)防當(dāng)診療不清楚時，最好不要做什么，Standthere.Thisbuysadoctortimetothink-Whichisespeciallyimportantwhentryingtoensurethatsomethinghasn’tbeenoverlooked.

有句諺語講到：偏離了軌道火車?yán)^續(xù)開下去是非常危險。要學(xué)會停下來思索－停下來，思索才是進(jìn)步本質(zhì)。這也是治“標(biāo)”與治“本”選擇問題。即使，大家都認(rèn)為“急則治其標(biāo)，緩則治其本”是急診基本標(biāo)準(zhǔn)，但必須明確，“急”時治“標(biāo)”，是存在很大風(fēng)險，是一個無奈之舉；“標(biāo)本兼治”，“標(biāo)本同治”，才是上佳選擇。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第25頁第四種錯誤：

Ihate(orlove)thispatient.

意思是指“我恨（或喜歡）這個病人。”

即：情緒（emotion)影響醫(yī)生決議；醫(yī)生應(yīng)為“冷血”動物，最少在診治疾病時，應(yīng)該這么。正性情緒會降低檢驗力度，丟失不愿看到疾病診療；如對喜歡病人，認(rèn)為不會患致命腫瘤。醫(yī)務(wù)人員對本身及家庭組員健康情況有忽略傾向。越是熟悉人來看病，越輕易誤診。負(fù)性情緒會蒙蔽醫(yī)生眼睛（如不愿意看病人和研究病人），有時不愿意進(jìn)行更深一步診治（差不多就好啦）。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第26頁預(yù)防當(dāng)醫(yī)患關(guān)系不良時，應(yīng)換醫(yī)生。有研究表明大多數(shù)病人均能感知醫(yī)生情緒。當(dāng)醫(yī)師自己親屬等患病時，應(yīng)該交給其它醫(yī)生去管理，且不干預(yù)治療決議，因為有感情參加其中，醫(yī)生決議輕易出現(xiàn)偏差，這也是“醫(yī)不自治”道理。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第27頁第五種錯誤：

I’amalwaysright.意思是指“我永遠(yuǎn)是正確?！贬t(yī)生剛愎自用，不接納不一樣意見。性格問題

有些人性格倔強(qiáng)，認(rèn)死理。這應(yīng)該是做醫(yī)生大忌。孔子把人分成三種：生而知之者，學(xué)而知之者，以及困而知之者。自尊問題

有些醫(yī)生害怕他人超越自已。聰明人應(yīng)永遠(yuǎn)記?。骸叭送庥行┤耍焱庥刑臁?，謙恭態(tài)度很主要。“不撞南墻不回頭”心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第28頁預(yù)防加強(qiáng)個人涵養(yǎng)

富蘭克林曾總結(jié)人十三項美德：節(jié)制、靜默、條理、決斷、儉樸、勤勞、真摯、正直、中庸、整齊、寧靜、貞潔、謙遜。學(xué)會正確思索從實際出發(fā)、實事求是、重視實踐、勤奮細(xì)心、勇于探索、認(rèn)可缺點和不足、善于雞蛋里頭挑骨頭、精益求精、要有責(zé)任心、別讓問題從你身邊溜走，或有意把問題踢給他人。學(xué)會利用毛主席提出“三段論”：提出問題、分析問題、處理問題。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第29頁五、心血管危重病知識體系：博大精深重復(fù)長久臨床實踐，能造就臨床工作最高境界：“大巧不工”。辯證唯物論知行統(tǒng)一觀認(rèn)為，認(rèn)識是在實踐基礎(chǔ)上不停發(fā)展辯證過程。人們在認(rèn)識和改造世界過程中，經(jīng)過實踐而發(fā)覺真理，又經(jīng)過實踐而證實真理和發(fā)展真理。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第30頁物理學(xué)原理主動脈夾層與損傷:南瓜原理CPR:人工呼吸與反流（Venturi效應(yīng)

)；病人搬運方法。主動脈瓣反流心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第31頁CPR:能量守衡定律胸外按壓作用于胸部能量等于推進(jìn)血液循環(huán)總能量。前者等于作用力與按壓距離乘積；作用力等于加速度和質(zhì)量乘積。胸外按壓時推進(jìn)血液循環(huán)總能量與按壓加速度、胸部質(zhì)量和按壓距離成正比。新方法：吸盤式按摩法,沖擊式按摩法等。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第32頁化學(xué)原理溺水問題；藥品：控釋、緩釋與半衰期意義；硝酸甘油貼膜問題。CPR:復(fù)蘇后肺水腫，肺挫傷CLS:羥乙基淀粉防堵毛細(xì)血管漏機(jī)制是含有形狀及大小適當(dāng)分子篩堵漏；晶體液中電解質(zhì)分子量僅為幾十單位，膠體溶液中白蛋白分子量是6.9萬單位，改良明膠平均分子量為3.5萬單位，羥乙基淀粉平均分子量為13～45萬單位。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第33頁數(shù)學(xué)原理Bayes定理應(yīng)用；高特異性檢驗，高敏感性檢驗敏感性與特異性關(guān)系正常值認(rèn)識界限確實定。人為原因影響、人群影響、時間影響、量化意義。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第34頁均數(shù)復(fù)歸現(xiàn)象概率論真值意義。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第35頁哲學(xué)原理哲學(xué)能幫助我們思索：拓展思維廣度，增加思維深度，指導(dǎo)研究方向；唯物辯證法三個基本規(guī)律對立統(tǒng)一規(guī)律、質(zhì)量互變規(guī)律、否定之否定規(guī)律心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第36頁心臟復(fù)蘇藥品變遷三聯(lián)針;老三聯(lián)（腎上腺素+去甲腎上腺素+異丙基腎上腺素）新三聯(lián)（腎上腺素+阿托品+利多卡因）單一藥品（腎上腺素，氨茶堿，加壓素）新多藥組合？雞尾酒療法

（腎上腺素+氨茶堿；腎上腺素+心得安）否定之否定規(guī)律心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第37頁腎上腺素用量問題小劑量（主導(dǎo)），大劑量（主導(dǎo)），以小劑量為主流個體化新方案（主導(dǎo)）？，以小劑量為主輔助療法（其它藥為主，腎上腺素為輔）？

小劑量-大劑量-中小劑量：否定之否定規(guī)律腎上腺素與“石頭心”。對立統(tǒng)一規(guī)律，質(zhì)量互變規(guī)律，度問題否定之否定規(guī)律

質(zhì)量互變規(guī)律

對立統(tǒng)一規(guī)律心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第38頁電除顫交流電

1947年Beck等首次在臨床上采取交流電電擊開胸后心臟而使心室顫動終止;1952年Zoll成功裝置第1臺交流電除顫器進(jìn)行胸外除顫并應(yīng)用于臨床;1962年Lown等證實直流電除顫比交流電除顫更為安全和有效;

直流電正弦阻尼波形(單相與雙相）指數(shù)波形截尾與不截尾第一代除顫技術(shù)(360J)單相衰減正弦波(MonoPhasicDampedSineWaveform，MDS)雙相除顫技術(shù)雙向指數(shù)截尾波形（truncatedexponentialbiphasicwaveform)Philips企業(yè)開發(fā)SMART雙相除顫技術(shù)(150-200J)低能量雙相方波(RectilinearBiphasicWaveform，RBW)美國ZOLL醫(yī)學(xué)儀器企業(yè)1999年開發(fā)新一代雙相除顫技術(shù)(120J)?！安ɡ耸角斑M(jìn)、螺旋式上升”心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第39頁時空觀辨證唯物主義“時空觀”認(rèn)為：空間：三個維度：上下，左右，前后時間：一個維度：過去，現(xiàn)在，未來急性有機(jī)磷中毒血液凈化療法無效；缺乏時間及空間限定；急性心肌梗死血清酶學(xué)改變上下：指標(biāo)升降；左右：分布體積（血液濃縮、體重、性別）前后：釋放速度（局部血流情況）時間：隨時間而變血糖正常糖尿病酮癥酸中毒血淀粉酶正常重癥急性胰腺炎心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第40頁疾病組成是一個由時間，測量指標(biāo)各種元素組成，含有多維特征立體模型。AMI酶學(xué)改變與時間原因:潛伏期,最正確診療時間窗,恢復(fù)正常時間;用發(fā)展眼光看問題心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第41頁概念認(rèn)識概念包含內(nèi)涵和外延兩個方面。內(nèi)涵是概念本質(zhì)屬性，外延是概念限定范圍。①回顧性診療問題：猝死(suddendeath)與心跳驟停(cardiacarrest)區(qū)分；陣發(fā)性心房纖顫(paroxysmalAF)初步診療；表達(dá)了時間與空間哲學(xué)理念。②標(biāo)準(zhǔn)（standard）與指南(guideline)內(nèi)涵差異：表達(dá)了開放與封閉哲學(xué)理念。心血管急癥與哲學(xué)思維與實踐第42頁國學(xué)認(rèn)識醫(yī)（醫(yī)、毉）

<名>會意兼形聲。從匚,從矢,矢亦聲?！墩f文》:“盛弓弩矢器也。”“醫(yī)”,會意,從“殹”,從酉。“殹”,治病時扣擊聲?！坝稀?用以醫(yī)療酒。二字各有本義,今用“醫(yī)”為簡體字。本義:治病人從