大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌

大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第1頁包含藥品當初所能得到藥品有潛在抗菌活性藥品MatthewE.Falagas,etal.CID:46(1):1121-1122MDR≥3類抗菌藥品耐藥多重耐藥XDR僅1-2種藥品敏感（普通指多粘菌素和替加環(huán)素）廣泛耐藥PDR全耐藥（包含多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥多重耐藥菌定義大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第2頁腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率高，

二分之一以上大腸埃希菌產(chǎn)ESBL-年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率高產(chǎn)ESBL菌檢出率(%)1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.;6(5):289-295.2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.年;8(1):1-9.3、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.;8(5):325-333.4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.;12(5):321-330.8、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.;13(5):321-330.產(chǎn)ESBL大腸埃希菌(%大腸桿菌)38.951.75556.256.556.250.755.3產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.9產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌(%奇異變形桿菌)618.116.416.9165.513.820.7大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第3頁ESBLs基本概念產(chǎn)生菌株大腸、肺克桿菌，當前擴展到其它G-桿菌如綠膿、沙雷氏菌ESBLs大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第4頁ESBLs菌株感染治療標準1.碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2.復(fù)合制劑（舒普深或特治星等）：應(yīng)用時劑量應(yīng)適當加大，但有少部分病例無效；3.頭霉素類也可應(yīng)用，但有30%菌株無效；4.環(huán)丙沙星、阿米卡星應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果進行選擇。大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第5頁AmpC菌株感染治療標準能夠用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）第4代頭孢菌素防止用：青霉素類、1-3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、B-內(nèi)酰胺/酶抑制劑大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第6頁含碳青霉烯酶腸桿菌RamónyCajal大學(xué)醫(yī)院腸桿菌合并VIM(n=43)或KPC(n=13)感染耐藥率（%）萘啶酸環(huán)丙沙星左氧氟沙星慶大霉素米諾環(huán)素替加環(huán)素托普霉素阿米卡星磷霉素磺胺甲基異惡唑黏菌素大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第7頁8產(chǎn)NDM-1細菌反抗菌藥敏感性KumarasamyKK,LancetInfectDis;10(9):597-602.英國金奈哈里亞納邦敏感率*敏感率*敏感率*亞胺培南美羅培南哌拉西林-他唑巴坦頭孢噻肟頭孢匹羅環(huán)丙沙星妥布霉素米諾環(huán)素粘菌素頭孢他啶氨曲南慶大霉素阿米卡星替加環(huán)素MIC=最小抑菌濃度.*敏感性由英國抗菌化療和歐洲委員會抗菌素敏感性測定；強力霉素折點用于米諾環(huán)素.大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第8頁9耐碳青霉烯腸桿菌科細菌

碳青酶烯類治療失敗率可達75%TzouvelekisLS,ClinMicrobiolRev,25:682.15項研究a中50例碳青霉烯類單藥治療CPE感染結(jié)果碳青霉烯類藥品MIC(ug/ml)患者例數(shù)治療成功患者例數(shù)治療失敗患者例數(shù)治療失敗率(%)總數(shù)小計a

見參考文件25,64,67,81,113,143,153,159,162,240,252,257,258,269和275.b

P=0.02,OR=7.5,95%置信區(qū)間=1.32-42.52.大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第9頁10碳青霉烯類藥品作用于產(chǎn)碳青霉烯酶

肺炎克雷伯菌可經(jīng)過以下方式：碳青霉烯類MIC＜4mcg/mL高劑量、延長輸注方案若情況允許，可與另一個活性化合物聯(lián)合使用Daikos&MarkogiannakisClinMicrobiolInfect;17:1135.大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第10頁11近期支持聯(lián)合治療產(chǎn)KPC酶菌研究41例菌血癥患者回顧性研究聯(lián)合治療組28天死亡率為13.3%，而單藥治療組28天死亡率為57.8%(P=0.01)多變量分析顯示，聯(lián)合方案治療是增加生存率獨立原因(OR值0.07，P=0.02)最常使用聯(lián)合治療方案為粘菌素或替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類藥品(死亡率為12.5%)QureshiZA,AntimicrobAgentsChemother.;56(4):2108-13.大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第11頁12近期支持聯(lián)合治療產(chǎn)KPC酶菌研究TumbarelloM,ClinInfectDis.Oct;55(7):943-50.因產(chǎn)KPC酶Kp菌所致血流感染(BSIs)ICU患者125例30天死亡率為41.6%單藥治療患者死亡率為54.3%，顯著高于接收聯(lián)合治療患者(死亡率為34.1%，P=0.02)替加環(huán)素、粘菌素和美羅培南三種藥品聯(lián)合治療患者死亡率更低(OR,0.11;95%CI,0.02-0.69;P=0.01)大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第12頁13各治療方案對產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌

感染失敗率A.≥2種抗菌藥聯(lián)合，包含碳青霉烯類B.≥2種抗菌藥聯(lián)合，不包含碳青霉烯類

C.單用氨基糖苷類D.單用碳青霉烯類E.單用替加環(huán)素F.單用黏菌素G.無有效治療藥品ClinMicrobiolRev;

25:

6827.失敗率(%)治療方案大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第13頁年：MDR-教授共識推薦替加環(huán)素治療

產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌感染KanjSS,etal.MayoClinProc.;86(3)250-259.對于重癥感染MDR陰性菌感染推薦提議病原體一線治療方案二線治療方案經(jīng)驗性治療推薦方案：單一感染碳青霉烯；替加環(huán)素單藥或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌藥品治療藥品哌拉西林/他唑巴坦，多粘菌素混合陽性菌和陰性菌感染抗MRSA藥品聯(lián)合碳青霉烯類；替加環(huán)素單藥或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌藥品治療抗MRSA藥品聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦；抗MRSA藥品聯(lián)合多粘菌素目標性治療推薦方案：產(chǎn)ESBLs腸桿菌碳青霉烯類；哌拉西林/他唑巴坦；磷霉素替加環(huán)素；氟喹諾酮類；多粘菌素產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌替加環(huán)素；多粘菌素磷霉素MDR銅綠假單胞菌抗銅綠假單胞菌藥品(碳青霉烯，如美羅培南等)多粘菌素；聯(lián)合治療方案大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第14頁XDR腸桿菌科細菌感染治療方案推薦XDR感染診治與防控教授共識..兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合：替加環(huán)素+氨基糖苷類替加環(huán)素+碳青霉烯類替加環(huán)素+磷霉素替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)聯(lián)合：多粘菌素+碳青霉烯類多粘菌素+替加環(huán)素多粘菌素+磷霉素其它聯(lián)合：磷霉素+氨基糖苷類（頭孢他啶或頭孢吡肟）+阿莫西林克拉維酸氨曲南+氨基糖苷類替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第15頁1635項臨床研究中治療77例感染產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌重癥患者臨床有效性失敗率替加環(huán)素單藥治療(24)45.8%替加環(huán)素+粘菌素(33)15%替加環(huán)素+氨基糖苷類(14)0%替加環(huán)素+碳青霉烯類(6)33%DaikosGLClinMicrobiolRev(submitted)大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第16頁17磷霉素治療產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌體外活性，包含替加環(huán)素和/或粘菌素不敏感菌株*CLSI：≤64ug/ml定義為敏感

EUCAST：≤32ug/ml定義為敏感EndimianiA,etal.AAC;54:526-9.FalagasME,etal.UAA;35:240.大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第17頁18希臘應(yīng)用磷霉素治療ICU中XDR-PDR菌感染患者經(jīng)驗52例患者：50%為菌血癥，32%為VAP；24%為CIAI；4%為UTI40%為膿毒性休克，60%為膿毒癥[平均APACHEⅡ評分(SD)為19.8(7.6)]磷霉素劑量為24g/日，通常聯(lián)合粘菌素(72%)、替加環(huán)素(40%)、碳青霉烯類(24%)、氨基糖苷類(32%)PDR或XDR肺炎克雷伯菌為30pts在第14天：臨床有效率為52%臨床失敗率為32%不確定結(jié)果為16%細菌去除率為58%耐藥性增加率為16%大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第18頁19氨曲南與Avibactam(NXL-104)聯(lián)合

對產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細菌有效LivermoreD,AAC;55:390.NXL-104與氨曲南合劑對17株產(chǎn)NDM-1細菌MIC≤4mg/L大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第19頁利奈唑酮替加環(huán)素達巴萬星

頭孢吡普達托霉素替拉萬星奧利萬星艾拉普林

大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第20頁21BAL30072鐵載體單酰胺類

siderophoremonobactam或siderophoremonosulfactam(sulfactam)鐵載體結(jié)合于肟基側(cè)鏈，使藥品經(jīng)過細菌表面鐵載體受體進入菌體內(nèi)對產(chǎn)B、C及D類β內(nèi)酰胺酶包含部分產(chǎn)碳氫霉烯酶糖非發(fā)酵菌具抗菌活性

因本品對金屬酶穩(wěn)定，近年來其研發(fā)受到重視BAL300072已進入I期臨床試驗

大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第21頁22頭孢他啶與Avibactam(NXL104)對A類及C類β內(nèi)酰胺酶具廣譜抑制作用包含KPC碳氫酶烯酶NXL-104與頭孢他啶合劑對多重耐藥腸桿菌科細菌包含產(chǎn)ESBL及絲氨酸碳氫霉烯酶KPC有效NXL-104與頭孢他啶合劑已進入治療復(fù)雜性尿路感染II期臨床試驗NXL-104與ceftaroline合劑正在進行治療復(fù)雜性尿路感染及復(fù)雜性腹腔感染II期臨床試驗

大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第22頁2.盡可能依據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥；在全部藥品均不敏感時，選擇中介或有一定抑菌圈或最低抑菌濃度（M