房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座

房室旁路解剖基礎(chǔ)與心電圖定位原理福建醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院心內(nèi)科林明教授房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第1頁一房室旁路解剖基礎(chǔ)房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第2頁（一）定義旁道：正常傳導(dǎo)纖維或組織以外附加傳導(dǎo)束。普通認(rèn)為旁道如肌纖維橋，由普通工作心肌細(xì)胞組成，不含有浦氏纖維細(xì)胞，故雖含有應(yīng)激性、傳導(dǎo)性和不應(yīng)性，但無自律性。房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第3頁（二）分類傳統(tǒng)上，將旁道分為3種類型，即Kent束、James束和Mahaim纖維房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第4頁Kent束為連接心房和心室旁道，在3種旁道中最多見。所致預(yù)激，即W-P-W綜合征。依據(jù)Kent束所在部位，Gallagher將其確定為4種，依常見程度依次為：左側(cè)游離壁旁道、后間隔部旁道、右側(cè)游離壁旁道及前間隔旁道。此種定位對(duì)于開胸手術(shù)切割或經(jīng)靜脈導(dǎo)管電消蝕術(shù)治療，都有益處。房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第5頁James束為連接后結(jié)間束與房室結(jié)下部或希氏束旁道。3種結(jié)間傳導(dǎo)束絕大多數(shù)纖維，進(jìn)入房室結(jié)頭部和體部，僅后結(jié)間束少數(shù)纖維繞過房室結(jié)，與房室結(jié)下部甚至希氏束連結(jié)。房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第6頁Mahaim纖維起自房室結(jié)下部、希氏束或左、右束之近端，終止于室間隔嵴部。其開始于房室結(jié)或希氏束貫通部，越過中心纖維體而與心室肌相接觸極其纖細(xì)纖維組織。房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第7頁二預(yù)激綜合征心電圖定位及原理房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第8頁1基本心電圖圖形和特征P-R間期縮短<0.12s縮短原因是預(yù)激波，P-J間期并不延長。預(yù)激波即＆波心室預(yù)激所致，其時(shí)陷多在0.03-0.06s,變異多，甚至可隨每次心搏而異，取決于預(yù)激程度，方向通常與主波方向一致。房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第9頁QRS波增寬是因?yàn)椋Σ尤氲絈RS波開始部分繼發(fā)性ST-T改變心室除極異常使復(fù)極也異常，ST-T改變程度取決于預(yù)激程度和區(qū)域，故屬于繼發(fā)性改變，方向與預(yù)激波方向相反。異常Q波房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第10頁房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第11頁2心電圖類型Kent預(yù)激該型預(yù)激有本征心電圖各種基本特征，故稱為經(jīng)典預(yù)激綜合征或W-P-W綜合征除Kent束外，James束合并Mahaim纖維亦可產(chǎn)生經(jīng)典預(yù)激圖型。房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第12頁前一個(gè)情況中，竇性沖動(dòng)經(jīng)Kent束自心房快速傳至心室。因?yàn)闆_動(dòng)繞過傳導(dǎo)較緩房室交界區(qū)，使P-R間期縮短，部分心室肌提前激動(dòng)，造成&波和QRS波增寬。后一個(gè)情況種沖動(dòng)先經(jīng)James束至房室結(jié)下部或希氏束，再經(jīng)Mahaim纖維抵達(dá)心室房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第13頁James預(yù)激又稱為L-G-L綜合征心電圖表現(xiàn)為P-R間期縮短，QRS波正常，無&涉及繼發(fā)性ST-T改變。竇性沖動(dòng)自心房經(jīng)James束抵達(dá)房室結(jié)下部或希氏束，繞過房室結(jié)，故P-R間期縮短，隨即沖動(dòng)經(jīng)由正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)抵達(dá)心室，故不產(chǎn)生&波房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第14頁Mahaim預(yù)激極少見，P-R間期正常，有&波和和QRS波增寬，亦可有異常Q波和ST-T改變。竇性沖動(dòng)經(jīng)結(jié)間傳導(dǎo)束和房室結(jié)下傳，并在房室結(jié)內(nèi)延擱，故不產(chǎn)生短P-R間期，而后沖動(dòng)經(jīng)Mahaim纖維提前使部分心室肌預(yù)激，產(chǎn)生&波和增寬QRS波房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第15頁3心室預(yù)激程度和QRS波關(guān)系從心電圖上有時(shí)能夠推測(cè)出預(yù)激程度，它既反應(yīng)了經(jīng)旁道提前被激動(dòng)心室肌數(shù)量和范圍，又決定了P-R間期長短和QRS波寬度，預(yù)激程度可由以下原因決定房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第16頁a旁道位置旁道愈靠近竇房結(jié)，竇性沖動(dòng)抵達(dá)旁道心房端愈快，進(jìn)入心室肌愈早，這就是為何右側(cè)Kent束所致預(yù)激程度，通常大于左側(cè)旁道。房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第17頁b房內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間沖動(dòng)從竇房結(jié)至旁道和沖動(dòng)從竇房結(jié)至房室結(jié)二者時(shí)間關(guān)系，與預(yù)激程度相關(guān)，若竇房結(jié)內(nèi)產(chǎn)生沖動(dòng)抵達(dá)Kent束心房端時(shí)間，比抵達(dá)房室結(jié)時(shí)間更加快些，則預(yù)激程度較大。房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第18頁c旁道傳導(dǎo)時(shí)間取決于旁道長度及沖動(dòng)在旁道內(nèi)傳導(dǎo)速度。傳導(dǎo)時(shí)間愈短，預(yù)激程度愈大房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第19頁d房室結(jié)至希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)時(shí)間房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間較短時(shí)，沿正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳沖動(dòng)，可較早抵達(dá)心室，則預(yù)激程度較小，左側(cè)旁道尤其如此房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第20頁隨上述各種原因改變，心室預(yù)激程度可自最小甚至零至到最大，P-R間期與QRS波發(fā)生對(duì)應(yīng)改變房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第21頁房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第22頁房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第23頁4特殊類型預(yù)激綜合征房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第24頁a隱匿性預(yù)激指旁道僅含有逆?zhèn)鞫鵁o前向順傳能力，可發(fā)生折返性心動(dòng)過速，心電圖上均無預(yù)激圖形。本型患者特點(diǎn)是從未有過預(yù)激心電圖圖型，其確診必須依靠腔內(nèi)電生理檢驗(yàn)房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第25頁b間歇性預(yù)激綜合征指經(jīng)典和不經(jīng)典預(yù)激圖形，與正常圖形無規(guī)律地間歇性交替出現(xiàn)。原因?yàn)榻?jīng)旁道與經(jīng)正常方式傳導(dǎo)系統(tǒng)抵達(dá)并激動(dòng)心室肌范圍百分比產(chǎn)生間歇性改變房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第26頁房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第27頁3旁道心電圖定位房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第28頁a依據(jù)心前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)（改良Rosenbaum法）依據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)將其分為A型、B型和C型。這種分型大致反應(yīng)了不一樣部位旁道所致預(yù)激，即依據(jù)心電圖分型可粗略地為旁道定位。房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第29頁A型1各心前導(dǎo)聯(lián)自V1-V6，QRS波地主波均直立正向。是因旁道位于間隔背底部，該區(qū)域最早提前激動(dòng)，除極向量由后向前指向前方偏左房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第30頁房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第31頁B型旁道位于心臟右側(cè)，其心室端終止于右心室側(cè)壁，該區(qū)域最先除極，激動(dòng)在心室中傳導(dǎo)指向左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)，背離右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)。在V1,V2上形成主波向下QRS波群，而V5,V6上導(dǎo)聯(lián)上QRS波直立。房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第32頁房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第33頁C型與B型相反，V1-V4導(dǎo)聯(lián)上QRS波主波向上，V5和V6上主波朝下，電軸顯著右偏旁道在左心室側(cè)壁，來自竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)旁道首先激動(dòng)該區(qū)域，而后向右側(cè)傳導(dǎo)，除極向量指向右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)，背離左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第34頁b依據(jù)&波向量（Tonkin法）心室預(yù)激位置和預(yù)激波向量直接與旁道位置，尤其是旁道心室附著點(diǎn)位置相關(guān)，前述方法未考慮預(yù)激波向量，因?yàn)槎鄶?shù)情況下預(yù)激波僅占整個(gè)QRS波起始一小部分，故定位難以準(zhǔn)確。房室旁路解剖基礎(chǔ)林明專家講座第35頁Tonkin等依據(jù)心內(nèi)、外膜標(biāo)測(cè)，及手術(shù)治療效果等積累資料，提出以QRS波起始向量推測(cè)旁道位置方法，測(cè)量起始向量為40ms,可確定10個(gè)旁道定位點(diǎn)：右前膈旁，右前，右外側(cè)，右后，右后膈旁，左后，左后膈旁，左外側(cè)，左前，左前膈旁房室旁