醫(yī)院十六項核心制度范本

醫(yī)院十六項核心制度范本第1頁十六項關(guān)鍵制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度4、術(shù)前病例討論制度5、死亡病例討論制度6、危重病人搶救制度7、會診制度8、查對制度9、病歷書寫規(guī)范與管理制度10、交接班制度11、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度12、手術(shù)分級管理制度13、醫(yī)患溝通制度14、臨床輸血管理制度15、分級護(hù)理制度16、出院病人回訪制度醫(yī)院十六項核心制度范本第2頁1、首診負(fù)責(zé)制度醫(yī)院十六項核心制度范本第3頁1.1首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，尤其是對急、危重病人檢驗(yàn)、診療、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。醫(yī)院十六項核心制度范本第4頁1.2首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢驗(yàn)、化驗(yàn)詳細(xì)統(tǒng)計外，對診療已明確病人應(yīng)主動治療或收住院治療；對診療還未明確病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診，診療明確后即轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療。醫(yī)院十六項核心制度范本第5頁1.3診療明確須住院治療急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。醫(yī)院十六項核心制度范本第6頁1.4如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。醫(yī)院十六項核心制度范本第7頁1.5對已接診病人，需要會診及轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢驗(yàn)后再轉(zhuǎn)到相關(guān)科室會診及治療。急診病人尤其是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第8頁1.6醫(yī)務(wù)科對全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)施全程監(jiān)控，發(fā)覺問題及時通報和處理。醫(yī)院十六項核心制度范本第9頁1.7急診病人就診，首診醫(yī)師應(yīng)該做好病程統(tǒng)計，完善相關(guān)檢驗(yàn)并給予主動處理，若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接收意見后方可轉(zhuǎn)科。醫(yī)院十六項核心制度范本第10頁1.8凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)責(zé)任。醫(yī)院十六項核心制度范本第11頁2、三級醫(yī)師查房制度2.1科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房制度2.1.1每七天查房1～2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和相關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅持查房醫(yī)院十六項核心制度范本第12頁2.1.2處理疑難病例、審查新入院及危重病人診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢驗(yàn)、新治療方法及參加全科會診。醫(yī)院十六項核心制度范本第13頁2.1.3抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)覺缺點(diǎn)，更正錯誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不停提升醫(yī)療水平。醫(yī)院十六項核心制度范本第14頁2.1.4利用經(jīng)典、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提升教學(xué)水平。醫(yī)院十六項核心制度范本第15頁2.1.5聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面意見，提出處理問題方法或提議，以提升管理水平。醫(yī)院十六項核心制度范本第16頁2.2主治醫(yī)師查房制度

2.2.1每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。醫(yī)院十六項核心制度范本第17頁2.2.2對所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診療、治療方案以及手術(shù)方式和深入檢驗(yàn)辦法，了解病情改變并進(jìn)行療效評定。醫(yī)院十六項核心制度范本第18頁2.2.3對危重病人應(yīng)隨時進(jìn)行巡視檢驗(yàn)和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行處理辦法，必要時進(jìn)行晚查房。醫(yī)院十六項核心制度范本第19頁2.2.4對新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對診療不明或治療效果不好病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢驗(yàn)與討論，查明原因。醫(yī)院十六項核心制度范本第20頁2.2.5疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排教授查房。醫(yī)院十六項核心制度范本第21頁2.2.6對常見病、多發(fā)病和其它經(jīng)典病例進(jìn)行每七天一次教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不停提升下級醫(yī)師業(yè)務(wù)水平。醫(yī)院十六項核心制度范本第22頁2.2.7系統(tǒng)檢驗(yàn)病歷和各項醫(yī)療統(tǒng)計，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)覺問題和處理問題醫(yī)院十六項核心制度范本第23頁2.2.8檢驗(yàn)總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，防止和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢驗(yàn)申請單、特殊藥品處方，檢驗(yàn)病歷首頁并簽字。醫(yī)院十六項核心制度范本第24頁2.2.9決定病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。

2.2.10注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面意見，幫助護(hù)士長搞好病房管理。醫(yī)院十六項核心制度范本第25頁2.3住院醫(yī)師查房制度

2.3.1對所管病人每日最少查房一次，普通要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)覺病情改變及時處理。醫(yī)院十六項核心制度范本第26頁2.3.2對危急、疑難新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。醫(yī)院十六項核心制度范本第27頁2.3.3及時修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷和各種醫(yī)療統(tǒng)計，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢驗(yàn)單，及時落實(shí)會診意見并分析各項檢驗(yàn)結(jié)果臨床意義。醫(yī)院十六項核心制度范本第28頁2.3.4向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診療關(guān)鍵點(diǎn)、體檢方法、治療標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作關(guān)鍵點(diǎn)。醫(yī)院十六項核心制度范本第29頁2.3.5檢驗(yàn)當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面意見。醫(yī)院十六項核心制度范本第30頁2.3.6做好上級醫(yī)師查房各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或匯報病例。醫(yī)院十六項核心制度范本第31頁3、疑難病例討論制度醫(yī)院十六項核心制度范本第32頁3.1凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診療、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。醫(yī)院十六項核心制度范本第33頁3.2會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集相關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診療，提出治療方案。對診療有爭議或治療確有難度病人可提交醫(yī)務(wù)科組織會診或全院病例討論，以確定診療辦法。醫(yī)院十六項核心制度范本第34頁3.3主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將相關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好講話準(zhǔn)備。醫(yī)院十六項核心制度范本第35頁3.4主管醫(yī)師應(yīng)作好書面統(tǒng)計，并將討論結(jié)果統(tǒng)計于疑難病例討論統(tǒng)計本。統(tǒng)計內(nèi)容包含：討論日期、主持人及參加人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情匯報及討論目標(biāo)、參加人員講話、討論意見等，最終將確定性或結(jié)論性意見統(tǒng)計于病程統(tǒng)計中。醫(yī)院十六項核心制度范本第36頁4、術(shù)前討論制度醫(yī)院十六項核心制度范本第37頁4.1對疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜、致殘、主要器官摘除及新開展手術(shù)，必須進(jìn)行正規(guī)術(shù)前討論。醫(yī)院十六項核心制度范本第38頁4.2術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)全部醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。醫(yī)院十六項核心制度范本第39頁4.3討論內(nèi)容包含：診療及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、關(guān)鍵點(diǎn)及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防辦法；是否推行了術(shù)前通知和手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式選擇，手術(shù)室配合和要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢驗(yàn)術(shù)前各項準(zhǔn)備工作完成情況。討論情況記入病歷。醫(yī)院十六項核心制度范本第40頁4.4對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜，需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2～3天邀請麻醉科及相關(guān)科室人員會診，并做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。醫(yī)院十六項核心制度范本第41頁5、死亡病例討論制度醫(yī)院十六項核心制度范本第42頁凡死亡病例，普通應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進(jìn)行尸檢病人病例討論，待尸檢病理匯報后進(jìn)行，但普通不超出二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和相關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)科派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門統(tǒng)計本統(tǒng)計，并摘要記入病歷。醫(yī)院十六項核心制度范本第43頁死亡病例討論必須明確以下問題：（1）死亡原因。（2）診療是否正確。（3）治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時。（4）從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（5）今后努力方向。醫(yī)院十六項核心制度范本第44頁6、危重病人搶救制度醫(yī)院十六項核心制度范本第45頁6.1各科室應(yīng)制訂本專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范或預(yù)案，并建立定時培訓(xùn)考評制度。醫(yī)院十六項核心制度范本第46頁6.2對危重患者應(yīng)主動進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，全部參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)厲認(rèn)真，分工協(xié)作。醫(yī)院十六項核心制度范本第47頁6.3危重病患者要填寫病危通知單一式三份，分別交病人家眷和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。醫(yī)院十六項核心制度范本第48頁6.4突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大搶救事件應(yīng)及時通知科主任、醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)?？浦魅?、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和重大搶救應(yīng)急預(yù)案組織搶救。各搶救小組組員要確保及時到位。醫(yī)院十六項核心制度范本第49頁6.5主管醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者病情適時與患者家眷（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）和書面通知病危并簽字。醫(yī)院十六項核心制度范本第50頁6.6在搶救危重病人時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要親密配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊統(tǒng)計，統(tǒng)計時間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。未能及時統(tǒng)計，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。醫(yī)院十六項核心制度范本第51頁6.7搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。搶救用具必須實(shí)施“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定時消毒滅菌、定時檢驗(yàn)維修。醫(yī)院十六項核心制度范本第52頁7、會診制度醫(yī)院十六項核心制度范本第53頁凡疑難病例，均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片、……等相關(guān)資料，填好會診申請單。醫(yī)院十六項核心制度范本第54頁7.1科內(nèi)會診醫(yī)院十六項核心制度范本第55頁對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科相關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會診討論，深入明確診療和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診統(tǒng)計。醫(yī)院十六項核心制度范本第56頁7.2科間會診醫(yī)院十六項核心制度范本第57頁7.2.1門診會診依據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)統(tǒng)計在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其它相關(guān)科室會診。醫(yī)院十六項核心制度范本第58頁7.2.2病房會診院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級標(biāo)準(zhǔn)。會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能處理，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。申請會診科室必須提供簡明病史、體查、必要輔助檢驗(yàn)結(jié)果以及初步診療和會診目標(biāo)及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，方便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師尊重。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)精神和實(shí)事求是科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢驗(yàn)結(jié)果、診療及處理意見詳細(xì)統(tǒng)計于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)馬上請上級醫(yī)師幫助會診，盡快作出診療方案并提出詳細(xì)意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。醫(yī)院十六項核心制度范本第59頁7.2.3急診會診急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其它科室?guī)椭\治急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)抵達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。醫(yī)院十六項核心制度范本第60頁7.2.4院內(nèi)大會診疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請相關(guān)醫(yī)師參加。普通應(yīng)提前1～2天將病情摘要、會診目標(biāo)及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知相關(guān)科室及人員。會診由申請科室科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加，必要時主管醫(yī)療醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師匯報病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診統(tǒng)計，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定診療方案。醫(yī)院十六項核心制度范本第61頁7.2.5院外會診本院不能處理疑難病例，可邀請外院教授來院會診。由科主任提出申請，由主管病人主治醫(yī)師填寫書面申請，包含簡明病史、體查、必要輔助檢驗(yàn)結(jié)果以及初步診療和會診目標(biāo)及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后報主管醫(yī)療醫(yī)療副院長同意。經(jīng)醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，確定會診時間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務(wù)科主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師匯報病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診統(tǒng)計。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)科同意，持介紹信前往會診。外出會診要帶全相關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目標(biāo)及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診形式，其程序同前。醫(yī)院十六項核心制度范本第62頁7.2.6外出會診外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位（醫(yī)務(wù)科）介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，不然由此發(fā)生醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人負(fù)擔(dān)一切責(zé)任。外院邀請本院會診時，一樣必須提供單位（醫(yī)務(wù)科）介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)務(wù)科依據(jù)申請會診醫(yī)院要求，將選派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富教授前往會診，教授會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細(xì)致地檢驗(yàn)病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務(wù)并報醫(yī)務(wù)科。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)馬上匯報醫(yī)務(wù)科并深入選派教授幫助會診，方便盡快作出診療方案并提出詳細(xì)意見。醫(yī)院十六項核心制度范本第63頁7.2.7會診時應(yīng)注意問題。醫(yī)院十六項核心制度范本第64頁7.2.7.1申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。醫(yī)院十六項核心制度范本第65頁7.2.7.2切實(shí)提升會診質(zhì)量，做好會診前各項準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會診人員要仔細(xì)檢驗(yàn)，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出詳細(xì)診療方案。醫(yī)院十六項核心制度范本第66頁7.2.7.3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常路徑邀請各種會診要求。醫(yī)院十六項核心制度范本第67頁8、查對制度醫(yī)院十六項核心制度范本第68頁8.1臨床科室醫(yī)院十六項核心制度范本第69頁8.1.1開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。醫(yī)院十六項核心制度范本第70頁8.1.2執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥藥名、劑量、濃度、時間、使用方法。醫(yī)院十六項核心制度范本第71頁8.1.3清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢驗(yàn)質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。醫(yī)院十六項核心制度范本第72頁8.1.4給藥前，注意問詢有沒有過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過重復(fù)查對；靜脈給藥要注意有沒有變質(zhì)，瓶口有沒有松動、裂縫；給各種藥品時，要注意配伍禁忌。醫(yī)院十六項核心制度范本第73頁8.1.5輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，確保安全。醫(yī)院十六項核心制度范本第74頁8.2手術(shù)室醫(yī)院十六項核心制度范本第75頁8.2.1接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診療、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。醫(yī)院十六項核心制度范本第76頁8.2.2手術(shù)前，必須查對姓名、診療、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。醫(yī)院十六項核心制度范本第77頁8.2.3凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)全部敷料和器械數(shù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第78頁8.3藥房醫(yī)院十六項核心制度范本第79頁8.3.1配方時，查對處方內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌。醫(yī)院十六項核心制度范本第80頁8.3.2發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有沒有變質(zhì)，是否超出使用期；查對姓名、年紀(jì)，并交代使用方法及注意事項。醫(yī)院十六項核心制度范本第81頁8.4輸血科醫(yī)院十六項核心制度范本第82頁8.4.1血型判定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。醫(yī)院十六項核心制度范本第83頁8.4.2發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。醫(yī)院十六項核心制度范本第84頁8.5檢驗(yàn)科醫(yī)院十六項核心制度范本第85頁8.5.1采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。醫(yī)院十六項核心制度范本第86頁8.5.2搜集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。醫(yī)院十六項核心制度范本第87頁8.5.3檢驗(yàn)時，查對試劑、項目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。醫(yī)院十六項核心制度范本第88頁8.5.4檢驗(yàn)后，查對目標(biāo)、結(jié)果。醫(yī)院十六項核心制度范本第89頁8.5.5發(fā)匯報時，查對科別、病房。醫(yī)院十六項核心制度范本第90頁8.6病理科醫(yī)院十六項核心制度范本第91頁8.6.1搜集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。醫(yī)院十六項核心制度范本第92頁8.6.2制度片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。醫(yī)院十六項核心制度范本第93頁8.6.3診療時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診療、病理診療。醫(yī)院十六項核心制度范本第94頁8.6.4發(fā)匯報時，查對單位。醫(yī)院十六項核心制度范本第95頁8.7放射科醫(yī)院十六項核心制度范本第96頁8.7.1檢驗(yàn)時，查對科別、病房、姓名、年紀(jì)、片號、部位、目標(biāo)。醫(yī)院十六項核心制度范本第97頁8.7.2治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。醫(yī)院十六項核心制度范本第98頁8.7.3發(fā)匯報時，查對科別、病房。醫(yī)院十六項核心制度范本第99頁8.8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室醫(yī)院十六項核心制度范本第100頁8.8.1各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。醫(yī)院十六項核心制度范本第101頁8.8.2低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第102頁8.8.3高頻治療時，檢驗(yàn)體表、體內(nèi)有沒有金屬異常。醫(yī)院十六項核心制度范本第103頁8.8.4針刺治療前，檢驗(yàn)針數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢驗(yàn)針數(shù)和有沒有斷針。醫(yī)院十六項核心制度范本第104頁8.9供給室醫(yī)院十六項核心制度范本第105頁8.9.1準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。醫(yī)院十六項核心制度范本第106頁8.9.2發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。醫(yī)院十六項核心制度范本第107頁8.9.3收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。醫(yī)院十六項核心制度范本第108頁8.10特殊檢驗(yàn)室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）醫(yī)院十六項核心制度范本第109頁8.10.1檢驗(yàn)時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。醫(yī)院十六項核心制度范本第110頁8.10.2診療時，查對姓名、編號、臨床診療、檢驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)院十六項核心制度范本第111頁8.10.3發(fā)匯報時查對科別、病房。醫(yī)院十六項核心制度范本第112頁9、病歷管理制度醫(yī)院十六項核心制度范本第113頁9.1各科室要依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》、《中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理文書書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)要求，及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地書寫和保管好相關(guān)病歷資料，任何人不得私自偽造、涂改、盜取病歷資料醫(yī)院十六項核心制度范本第114頁9.2門診病歷管理要求：患者在門診診療過程中，接診醫(yī)師應(yīng)及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地書寫和完成門診病歷，相關(guān)檢驗(yàn)檢驗(yàn)匯報單要粘貼在門診病歷上，處置意見應(yīng)書寫詳盡?；颊唠x院時，門診病歷交患者自己攜帶，并囑患者要妥善保管，復(fù)診時帶來。門診登記本最終一欄要注明“病歷自帶”四字?；颊呷缧枰兆≡褐委?，接診醫(yī)師應(yīng)規(guī)范填寫住院證，內(nèi)容要詳盡完整，門診病歷由患者交住院科室暫時保留使用，出院時門診病歷由患者帶走。醫(yī)院十六項核心制度范本第115頁9.3住院病歷管理要求：患者在住院治療過程中，住院醫(yī)師應(yīng)及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地書寫、完成和保管好住院病歷資料?；颊呷朐簳r，工作人員應(yīng)向患者索取門診病歷，放入住院病歷資料中備用，相關(guān)檢驗(yàn)檢驗(yàn)匯報單要及時粘貼在住院病歷附頁上，患者出院時，門診病歷交還患者帶走?；颊咦≡褐委熎陂g，住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，科室工作人員應(yīng)妥善保管好現(xiàn)住院病歷，預(yù)防病歷資料被他人篡改、損毀或丟失。醫(yī)院十六項核心制度范本第116頁9.4出院病例管理要求：患者出院后，住院科室應(yīng)盡快書寫、審評、簽字完成，并于3天內(nèi)送病案室。病案室接收科室病歷資料時必須逐份認(rèn)真審查，按份登記并簽字；并由專門人員對病歷進(jìn)行審核，對存在缺點(diǎn)病歷退回住院科室完善，要求48小時內(nèi)送回。病案室接收科室病歷資料后應(yīng)及時整理裝訂，按號排序，上架歸檔。醫(yī)院十六項核心制度范本第117頁9.5病歷使用管理要求：醫(yī)院十六項核心制度范本第118頁9.5.1除包括對患者實(shí)施醫(yī)療活動醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個人未經(jīng)授權(quán)不得私自查閱患者病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱病歷，需經(jīng)病歷管理人員審查同意后方可查閱，閱后應(yīng)該馬上償還，同時病歷管理人員應(yīng)做好病歷使用登記。9.5.2現(xiàn)住院病歷或還未送病案室已完成或未入檔住院病歷未經(jīng)同意，任何人不得私自帶離病區(qū)或復(fù)印。醫(yī)院十六項核心制度范本第119頁9.5.3病案室應(yīng)該受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料申請：醫(yī)院十六項核心制度范本第120頁9.5.3.1患者本人或其代理人；醫(yī)院十六項核心制度范本第121頁9.5.3.2死亡患者近親屬或其代理人；醫(yī)院十六項核心制度范本第122頁9.5.3.3保險機(jī)構(gòu)。醫(yī)院十六項核心制度范本第123頁9.5.4病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)印入檔病歷資料申請。受理申請時，應(yīng)該要求申請人按照以下要求提供相關(guān)證實(shí)材料：醫(yī)院十六項核心制度范本第124頁9.5.4.1申請人為患者本人，應(yīng)該提供其有效身份證實(shí)；醫(yī)院十六項核心制度范本第125頁9.5.4.2申請人為患者代理人，應(yīng)該提供患者及其代理人有效身份證實(shí)、申請人與患者代理關(guān)系法定證實(shí)材料；醫(yī)院十六項核心制度范本第126頁9.5.4.3申請人為死亡患者近親屬，應(yīng)該提供患者死亡證實(shí)及其近親屬有效身份證實(shí)、申請人是死亡患者近親屬法定證實(shí)材料；醫(yī)院十六項核心制度范本第127頁9.5.4.4申請人為死亡患者近親屬代理人，應(yīng)該提供患者死亡證實(shí)、死亡患者近親屬及其代理人有效身份證實(shí)，死亡患者與其近親屬關(guān)系法定證實(shí)材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系法定證實(shí)材料；醫(yī)院十六項核心制度范本第128頁9.5.4.5申請人為保險機(jī)構(gòu)，應(yīng)該提供保險協(xié)議復(fù)印件，承接人員有效身份證實(shí)，患者本人或者其代理人同意法定證實(shí)材料；患者死亡，應(yīng)該提供保險協(xié)議復(fù)印件，承接人員有效身份證實(shí)，死亡患者近親屬或者其代理人同意法定證實(shí)材料。協(xié)議或者法律另有要求除外。醫(yī)院十六項核心制度范本第129頁9.5.5公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料，需在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)法定證實(shí)及執(zhí)行公務(wù)人員有效身份證實(shí)、經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后辦理。醫(yī)院十六項核心制度范本第130頁9.5.6能夠?yàn)樯暾埲藦?fù)印病歷資料包含：門（急）診病歷和住院病歷中住院志（即入院統(tǒng)計）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、特殊檢驗(yàn)（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計單、病理匯報、護(hù)理統(tǒng)計、出院統(tǒng)計。醫(yī)院十六項核心制度范本第131頁9.5.7病歷資料復(fù)印費(fèi)用由復(fù)印申請人負(fù)擔(dān)。醫(yī)院十六項核心制度范本第132頁9.5.8病歷資料復(fù)印時必須由病案室工作人員親自操作，不能帶離病案室，復(fù)印時病歷資料不能拆開裝訂線、保持病歷資料完整性。復(fù)印病歷后，經(jīng)辦人查對無誤，加蓋病案室公章（每頁蓋章），并署名。醫(yī)院十六項核心制度范本第133頁9.5.9病歷檔案保留時間自患者最終一次就診之日起不少于15年。醫(yī)院十六項核心制度范本第134頁10、交接班制度醫(yī)院十六項核心制度范本第135頁10.1各病區(qū)、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)施早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會，由夜班護(hù)士匯報晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長匯報病房工作重點(diǎn)和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。醫(yī)院十六項核心制度范本第136頁10.2各科區(qū)醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程統(tǒng)計和醫(yī)療辦法統(tǒng)計，并扼要記入值班日志。醫(yī)院十六項核心制度范本第137頁10.3交班詳細(xì)要求醫(yī)院十六項核心制度范本第138頁10.3.1護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)統(tǒng)計危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動情況。醫(yī)院十六項核心制度范本第139頁10.3.2交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。醫(yī)院十六項核心制度范本第140頁10.3.3護(hù)士交班時應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時按要求項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢驗(yàn)、標(biāo)本搜集等。醫(yī)院十六項核心制度范本第141頁10.3.4醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要統(tǒng)計，危重病人應(yīng)在床頭交接班。醫(yī)院十六項核心制度范本第142頁10.3.5交接班時要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。醫(yī)院十六項核心制度范本第143頁10.3.6白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù)、技部門交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。醫(yī)院十六項核心制度范本第144頁10.4值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。醫(yī)院十六項核心制度范本第145頁10.5值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項暫時性醫(yī)療工作和患者暫時情況處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療辦法統(tǒng)計。一線值班人員在診療活動中碰到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理特殊問題時，主管醫(yī)師必須主動配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)處理問題時，應(yīng)及時匯報醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。醫(yī)院十六項核心制度范本第146頁10.6一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得私自離開工作崗位，碰到需要處理情況時應(yīng)馬上前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)絡(luò)方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)絡(luò)方式，接到請求電話時應(yīng)馬上前往。醫(yī)院十六項核心制度范本第147頁11、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)院十六項核心制度范本第148頁11.1為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。醫(yī)院十六項核心制度范本第149頁11.2凡引進(jìn)本院還未開展新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴(yán)格恪守本準(zhǔn)入制度。醫(yī)院十六項核心制度范本第150頁11.3新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：醫(yī)院十六項核心制度范本第151頁11.3.1探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)在國內(nèi)還未使用新技術(shù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第152頁11.3.2限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用技術(shù)難度大、技術(shù)要求高醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第153頁11.3.3普通診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門要求限制度使用外慣用診療項目，詳細(xì)是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第154頁11.4醫(yī)院勉勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新醫(yī)療技術(shù)，勉勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已顯著落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)技術(shù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第155頁11.5醫(yī)院由學(xué)術(shù)委員會全方面負(fù)責(zé)新技術(shù)項目標(biāo)理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性評價。包含：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策提議；提出限制度使用技術(shù)項目標(biāo)提議及相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項目技術(shù)評定，并出具評定匯報；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項目實(shí)施效果和社會影響評定，以及其它與技術(shù)準(zhǔn)入相關(guān)咨詢工作。醫(yī)院十六項核心制度范本第156頁11.6嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院還未開展新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包含倫理、道德方面評定基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時要具備對應(yīng)技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)務(wù)科審核和集體評定。醫(yī)院十六項核心制度范本第157頁11.6.1科室新開展普通診療技術(shù)項目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)科申請，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評定；新項目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。醫(yī)院十六項核心制度范本第158頁11.6.2申請開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下相關(guān)材料：醫(yī)院十六項核心制度范本第159頁11.6.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（包含床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等）以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)性證實(shí)材料復(fù)印件；醫(yī)院十六項核心制度范本第160頁11.6.2.2擬開展新技術(shù)項目相關(guān)技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證實(shí)以及技術(shù)人員情況；醫(yī)院十六項核心制度范本第161頁11.6.2.3擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；醫(yī)院十六項核心制度范本第162頁11.6.2.4擬開展探索使用技術(shù)項目標(biāo)可行性匯報醫(yī)院十六項核心制度范本第163頁11.6.2.5衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會要求提交其它材料。醫(yī)院十六項核心制度范本第164頁11.6.3探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項目評沽和申報：醫(yī)院十六項核心制度范本第165頁11.6.3.1受理申報后由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行形式審查；醫(yī)院十六項核心制度范本第166頁11.6.3.2首先由醫(yī)務(wù)科依靠科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評定；醫(yī)院十六項核心制度范本第167頁11.6.3.3各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)組織醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會教授評審，并出具技術(shù)評定匯報；醫(yī)院十六項核心制度范本第168頁11.6.3.4由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。醫(yī)院十六項核心制度范本第169頁12、手術(shù)分級管理制度醫(yī)院十六項核心制度范本第170頁12.1手術(shù)分級依據(jù)手術(shù)過程復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)要求，把手術(shù)分為四級：醫(yī)院十六項核心制度范本第171頁12.1.1一級手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低普通常見小手術(shù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第172頁12.1.2二級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大各種中等手術(shù)；醫(yī)院十六項核心制度范本第173頁12.1.3三級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度各種重大手術(shù)；醫(yī)院十六項核心制度范本第174頁12.1.4四級手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大各種手術(shù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第175頁12.2手術(shù)醫(yī)師分級：全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。依據(jù)其取得衛(wèi)生技術(shù)資格及其對應(yīng)受聘職務(wù)，要求手術(shù)醫(yī)師分級。醫(yī)院十六項核心制度范本第176頁12.2.1住院醫(yī)師醫(yī)院十六項核心制度范本第177頁12.2.2主治醫(yī)師醫(yī)院十六項核心制度范本第178頁12.2.3副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。醫(yī)院十六項核心制度范本第179頁12.2.4主任醫(yī)師醫(yī)院十六項核心制度范本第180頁12.3各級醫(yī)師手術(shù)范圍醫(yī)院十六項核心制度范本第181頁12.3.1住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第182頁12.3.2主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第183頁12.3.3低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三級手術(shù)，在上級醫(yī)師參加指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第184頁12.3.4高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三級手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)。亦可依據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級手術(shù)、開展新手術(shù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第185頁12.3.5主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，尤其是完成開展或引進(jìn)新手術(shù)、或重大探索性科研項目手術(shù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第186頁12.4手術(shù)審批權(quán)限醫(yī)院十六項核心制度范本第187頁12.4.1正常手術(shù)：由科主任或科室副主任審批。二級以上手術(shù)需要進(jìn)行術(shù)前討論。醫(yī)院十六項核心制度范本第188頁12.4.2特殊手術(shù)：凡屬以下之一可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室進(jìn)行術(shù)前討論、科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科立案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)該機(jī)立斷，爭分奪秒，主動搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機(jī)。醫(yī)院十六項核心制度范本第189頁12.4.2.1手術(shù)可能造成毀容或致殘；醫(yī)院十六項核心制度范本第190頁12.4.2.2同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)；醫(yī)院十六項核心制度范本第191頁12.4.2.3高風(fēng)險手術(shù)；醫(yī)院十六項核心制度范本第192頁12.4.2.4本單位新開展手術(shù)醫(yī)院十六項核心制度范本第193頁12.4.2.5無主患者、可能引發(fā)或包括司法糾紛手術(shù)；醫(yī)院十六項核心制度范本第194頁12.4.2.6接收手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；醫(yī)院十六項核心制度范本第195頁12.4.2.7外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)要求辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第196頁13、醫(yī)患溝通制度醫(yī)院十六項核心制度范本第197頁13.1醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度主要是為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好醫(yī)患關(guān)系，到達(dá)降低醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故目標(biāo)，并起到深入促進(jìn)醫(yī)師更加好地服務(wù)于人類健康作用。醫(yī)院十六項核心制度范本第198頁13.1.1主管醫(yī)生對住院一周以上病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次溝通。醫(yī)院十六項核心制度范本第199頁13.1.2第一次溝通為入院溝通，要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為當(dāng)前病情診療情況，病人治療方案及可選擇替換治療方案，可能要做深入檢驗(yàn)，疾病可能出現(xiàn)并發(fā)癥，愈后所用藥品副作用，相關(guān)檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)、危險程度、預(yù)后、大約需要費(fèi)用。并詳細(xì)統(tǒng)計《入院醫(yī)患溝通統(tǒng)計》單。醫(yī)院十六項核心制度范本第200頁13.1.3第二次溝通內(nèi)容為疾病診治進(jìn)展情況及病情改變情況，對危重病人病情改變要做到隨時交代。并詳細(xì)統(tǒng)計于病志內(nèi)，必要時病人及家眷雙簽字。醫(yī)院十六項核心制度范本第201頁13.1.4第三次溝通內(nèi)容是出院后病人注意事項以及復(fù)診和隨診時間等。醫(yī)院十六項核心制度范本第202頁13.2術(shù)前溝通通知制度醫(yī)院十六項核心制度范本第203頁13.2.1全部損傷性診療、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家眷交待病情轉(zhuǎn)歸嚴(yán)重后果及可能發(fā)生并發(fā)癥并簽字。醫(yī)院十六項核心制度范本第204頁13.2.2急診手術(shù)溝通簽字由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。醫(yī)院十六項核心制度范本第205頁13.2.3擇期手術(shù)溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。醫(yī)院十六項核心制度范本第206頁13.2.4麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。醫(yī)院十六項核心制度范本第207頁13.2.5禁止擇期手術(shù)麻醉術(shù)前溝通和手術(shù)術(shù)前溝通及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。醫(yī)院十六項核心制度范本第208頁13.2.6術(shù)中發(fā)覺與術(shù)前預(yù)計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前溝通又未包括時，須通知病人家眷，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第209頁13.2.7擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求術(shù)前討論討論。醫(yī)院十六項核心制度范本第210頁13.2.8特殊醫(yī)療服務(wù)溝通簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室責(zé)任人簽字并蓋章，禁止弄虛作假（更改入院、手術(shù)時間，被點(diǎn)名教授不上臺等）。醫(yī)院十六項核心制度范本第211頁13.2.9違反者擬負(fù)擔(dān)對應(yīng)糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。醫(yī)院十六項核心制度范本第212頁14、臨床用血管理制度醫(yī)院十六項核心制度范本第213頁14.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)該遵照合理、科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，制訂用血計劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。醫(yī)院十六項核心制度范本第214頁14.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該設(shè)置由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室責(zé)任人組成臨床輸血管理委員會，負(fù)責(zé)臨床用血規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血教育和培訓(xùn)。醫(yī)院十六項核心制度范本第215頁14.3二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置輸血科（血庫），在本院臨床輸血管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本單位臨床用血計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢驗(yàn)，并參加臨床相關(guān)疾病診療、治療與科研。醫(yī)院十六項核心制度范本第216頁14.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液收領(lǐng)、發(fā)放工作，要認(rèn)真核查血袋包裝，核查內(nèi)容以下：醫(yī)院十六項核心制度范本第217頁14.4.1血站名稱及其許可證號；醫(yī)院十六項核心制度范本第218頁14.4.2獻(xiàn)血者姓名（或條形碼）、血型；醫(yī)院十六項核心制度范本第219頁14.4.3血液品種；醫(yī)院十六項核心制度范本第220頁14.4.4采血日期及時間；醫(yī)院十六項核心制度范本第221頁14.4.5使用期及時間；醫(yī)院十六項核心制度范本第222頁14.4.6血袋編號（或條形碼）；醫(yī)院十六項核心制度范本第223頁14.4.7儲存條件。血液包裝不符合國家要求衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。醫(yī)院十六項核心制度范本第224頁14.5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對驗(yàn)收合格血液，應(yīng)該認(rèn)真作好入庫登記，按不一樣品種。血型、規(guī)格和采血日期（或使用期），分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)儲存。經(jīng)辦人要署名和簽署入庫時間。禁止接收不合格血液入庫。醫(yī)院十六項核心制度范本第225頁14.6、凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%屬輸血適應(yīng)癥?；颊卟∏樾枰斞委煏r，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該依據(jù)醫(yī)院要求推行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報輸血科（血庫）。臨床輸血一次用血、備血量超出毫升時要推行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任署名后報醫(yī)務(wù)科同意（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)該按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。醫(yī)院十六項核心制度范本第226頁14.7、經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)施輸血治療前，應(yīng)該向患者或其家眷告之輸血目標(biāo)、可能發(fā)生輸血反應(yīng)和經(jīng)血液路徑感染疾病可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書。醫(yī)院十六項核心制度范本第227頁14.8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室應(yīng)該有專員持配血單（卡）領(lǐng)取臨床用血。領(lǐng)血時，按本方法第七條要求認(rèn)真核查，不符合要求應(yīng)該拒絕領(lǐng)用。輸血科（血庫）發(fā)血時，應(yīng)該認(rèn)真檢驗(yàn)領(lǐng)血單（卡）填寫項目，合格后方可發(fā)血。未按第十一條要求辦理申報手續(xù)不得發(fā)血。14.9輸血技術(shù)要求醫(yī)院十六項核心制度范本第228頁14.9.1輸血申請醫(yī)院十六項核心制度范本第229頁14.9.1.1申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。醫(yī)院十六項核心制度范本第230頁14.9.1.2決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其說明輸同種異體血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳輸疾病可能性，征得患者或家眷同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家眷簽字無自主意識患者緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同志、立案，并記入病歷。醫(yī)院十六項核心制度范本第231頁14.9.2受血者血樣采集與送檢醫(yī)院十六項核心制度范本第232頁14.9.2.1確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽試管，當(dāng)面查對患者姓名、性別、年紀(jì)、病案號、病室們急診、床號、血型和診療，采集血樣。醫(yī)院十六項核心制度范本第233頁14.9.2.2由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項查對。醫(yī)院十六項核心制度范本第234頁14.9.3交叉配血醫(yī)院十六項核心制度范本第235頁14.9.3.1受血者配血試驗(yàn)血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)。醫(yī)院十六項核心制度范本第236頁14.9.3.2輸血科（血庫）要逐項查對輸血申請單、受血者和供血者血樣、復(fù)雜受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢驗(yàn)患者RH（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時RH（D）檢驗(yàn)可除外，正確無誤時可進(jìn)行交叉配血。醫(yī)院十六項核心制度范本第237頁14.9.3.3凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。醫(yī)院十六項核心制度范本第238頁14.9.4發(fā)血醫(yī)院十六項核心制度范本第239頁14.9.4.1配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。醫(yī)院十六項核心制度范本第240頁14.9.4.2取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、門急診/病室、床號、血型等，確診與配血匯報相符，再次查對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。醫(yī)院十六項核心制度范本第241頁14.9.5輸血醫(yī)院十六項核心制度范本第242頁14.9.5.1取回血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血，輸用前將血袋成份輕輕濕勻，防止猛烈震蕩，血液內(nèi)不得加入其它藥品，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。醫(yī)院十六項核心制度范本第243頁14.9.5.2輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不一樣供血者血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。醫(yī)院十六項核心制度范本第244頁14.9.5.3輸血過程中應(yīng)先慢后快、再依據(jù)病情和年紀(jì)調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有沒有輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。醫(yī)院十六項核心制度范本第245頁14.9.5.3.1減慢或停頓輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈道路。醫(yī)院十六項核心制度范本第246頁14.9.5.3.2馬上通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢驗(yàn)、治療和搶救，并查找原因，做好統(tǒng)計。醫(yī)院十六項核心制度范本第247頁14.9.5.4疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)馬上停頓輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時匯報上級醫(yī)師，在主動治療搶救同時，做以下查對檢驗(yàn)。醫(yī)院十六項核心制度范本第248頁14.9.5.4.1查對用血申請、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)統(tǒng)計；醫(yī)院十六項核心制度范本第249頁14.9