糖尿病和妊娠專家講座

關(guān)鍵點(diǎn)妊娠糖尿病定義妊娠糖尿病母體、胎兒影響妊娠前處理妊娠期處理臨產(chǎn)及分娩后處理糖尿病和妊娠專家講座第1頁(yè)分類妊娠DM：妊娠后半期，BC貯備功效不足以平衡胎盤激素引發(fā)IR所致。后果嚴(yán)重，死胎、巨大兒、產(chǎn)傷風(fēng)險(xiǎn)增加妊娠前糖尿?。禾悄虿『腿焉飳＜抑v座第2頁(yè)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)在胚胎發(fā)育和器官形成期，因代謝紊亂引發(fā)自然流產(chǎn)和胎兒先天畸形危險(xiǎn)增加，伴有合并癥DM者，妊娠后期胎盤血管病變對(duì)血流中氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給會(huì)有不良影響。糖尿病和妊娠專家講座第3頁(yè)妊娠前DM：有受孕愿望，極少數(shù)有禁忌癥。母體、胎兒都有風(fēng)險(xiǎn)。伴發(fā)合并癥：DR、DN、神經(jīng)病變、非感知低血糖、高血壓、高膽固醇危險(xiǎn)原因：年紀(jì)、肥胖、不良生活習(xí)慣、吸煙、血糖控制不良。糖尿病和妊娠專家講座第4頁(yè)母體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定：（和配偶一起討論）White分級(jí):血糖控制良好：能夠受孕A單純飲食控制血糖良好B起病年紀(jì)＞20歲，病程＜10年Cage10－19歲，或病程10－19年Dage＜10歲，或≥20年或背景性DR、高BP（無先兆子癇）R增殖性DR，玻璃體出血FDN，尿Pro＞500ng/DlR+FH存在動(dòng)脈硬化、心臟病證據(jù)T腎移植者糖尿病和妊娠專家講座第5頁(yè)在A級(jí)以下，需胰島素治療。R、F、RF、H和T不考慮起病年紀(jì)和病程，但通常病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)一個(gè)合并癥即升至下一個(gè)級(jí)別糖尿病和妊娠專家講座第6頁(yè)胎兒危險(xiǎn)：先天畸形和流產(chǎn)：圍新生兒死亡率占全部死亡率15％；DM母親分娩圍新生兒死亡率3％（普通人群1.5％），50％因?yàn)橄忍旎嗡?，是新生兒死亡率過高主要原因。最新匯報(bào)：DM母親嬰兒畸形5－9％（最常發(fā)生在妊娠第7周前），普通人群2％。多發(fā)性畸形提醒：“打擊”發(fā)生在胎兒發(fā)育開始前4周胚胎形成期與器官形成期（4－5W以后）。胚胎形成期發(fā)生異常更嚴(yán)重，而且發(fā)生自然流產(chǎn)危險(xiǎn)增加。糖尿病和妊娠專家講座第7頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)妊娠糖尿病定義妊娠糖尿病母體、胎兒影響妊娠前處理妊娠期處理臨產(chǎn)及分娩后處理糖尿病和妊娠專家講座第8頁(yè)先天畸形所以，必須從妊娠前開始，并在妊娠后7周內(nèi)一直控制好血糖，以降低畸形發(fā)生危險(xiǎn)。臨床數(shù)據(jù)：最高DM母親分娩5個(gè)嬰兒有3個(gè)畸形。15例DM分娩19個(gè)死嬰HbA1c≤8.5％畸形3.49％HbA1c＞8.5％畸形22.49%自然流產(chǎn)率高糖尿病和妊娠專家講座第9頁(yè)畸形分類：排卵后妊娠尾部退化3周脊柱裂、腦積水4周無腦4周心臟異常5－6周肛門直腸閉鎖6周腎臟異常5周內(nèi)臟反位4周糖尿病和妊娠專家講座第10頁(yè)受孕前咨詢：畸形風(fēng)險(xiǎn)2－3%受孕后咨詢：畸形風(fēng)險(xiǎn)6－10%糖尿病和妊娠專家講座第11頁(yè)2.巨大兒、剖宮產(chǎn)>正常WSD第90分?jǐn)?shù)發(fā)生率28.5％，正常組13.1％巨大兒、產(chǎn)傷、低血糖、高膽紅素血癥、呼吸窘迫、RBC增高、肥厚型心肌病幾率增高母親W高，胎兒W高母體葡萄糖和營(yíng)養(yǎng)成份經(jīng)過胎盤傳遞給胎兒，引發(fā)胎兒胰腺增生和BC分泌胰島素增加，合成代謝增加，脂肪蓄積增加；糖尿病和妊娠專家講座第12頁(yè)3.新生兒低血糖：發(fā)生率30％妊娠中后期：血糖？母體FBG＜6.1mmol/L，嬰兒中重度低血糖（＜30mg/dl）發(fā)生率18.6％FBG＞6.1mmol/L，低血糖發(fā)生率40.6％分娩后母體GS中止，而嬰兒因?yàn)锽C增生和INS水平升高引發(fā)相對(duì)高INS血癥依然存在，造成新生兒低血糖糖尿病和妊娠專家講座第13頁(yè)4.早產(chǎn)和圍產(chǎn)期生存率早產(chǎn)兒率高，尤其合并腎病、伴子癇或新生兒窘迫，有或無宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯；F級(jí)或RF級(jí)，在妊娠34周前為25％，37周前50％，分娩前宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯和分娩后不一樣程度呼吸窘迫等合并癥發(fā)生率20％。糖尿病和妊娠專家講座第14頁(yè)母親危險(xiǎn)1.低血糖：40%應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生低血糖，快速起效15克CHO快速起效，15分鐘測(cè)血糖，可重復(fù)給15克CHO，直至癥狀消失或血糖水平＞80mg/dl。如無限制補(bǔ)充CHO可引發(fā)反跳性高血糖。INS種類基礎(chǔ)、類似物缺乏在妊娠期應(yīng)用研究糖尿病和妊娠專家講座第15頁(yè)2.高血壓慢性高血壓先兆子癇－子癇20周后發(fā)生慢性高血壓基礎(chǔ)上，先兆子癇－子癇妊娠高血壓≥140/90mmHgADA目標(biāo):130/80mmHg終點(diǎn)事件：

母親－蛋白尿，剖宮產(chǎn)、胎盤早剝胎兒－圍產(chǎn)期死亡、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育停滯或監(jiān)護(hù)病房糖尿病和妊娠專家講座第16頁(yè)妊娠期ＤＭ合并癥腎?。喝焉餇顟B(tài)是一個(gè)高通量?jī)?nèi)環(huán)境．GFR升高，40－60％妊娠后幾周尿Ａ排泄增加，產(chǎn)后１周達(dá)高峰．受孕前6月開始卡托普利治療，停經(jīng)和尿檢陽性停用，可連續(xù)降低整個(gè)妊娠期蛋白尿。糖尿病和妊娠專家講座第17頁(yè)視網(wǎng)膜病變?nèi)焉锸笵R加重危險(xiǎn)，HbA1c水平．DEPS發(fā)覺：DR二級(jí)階梯式進(jìn)展DM妊娠10%發(fā)展為DR輕度非增殖DR---20%有新進(jìn)展中度55%有新進(jìn)展進(jìn)展為增殖性DR危險(xiǎn)---輕度患者6%中度患者30%妊娠組進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)為1.63倍強(qiáng)化INS常規(guī)組．．．．．2.42倍糖尿病和妊娠專家講座第18頁(yè)妊娠前糖尿病處理孕前到?？谱稍冎委熌赣H和胎兒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定：血糖值，眼底檢驗(yàn)，腎功，血脂，心功效評(píng)定等．葉酸１ｍｇ降低神經(jīng)管缺點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)．代謝目標(biāo)：FBG80-110mg/dlHbA1c<7%2h100-155mg/dl個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)飲食

治療：高血壓蛋白尿血脂妊娠前停用ACEIARB糖尿病和妊娠專家講座第19頁(yè)妊娠前糖尿病治療

血糖檢測(cè)最少4次尿KET代謝值FBG70-106mg/dl1h100-155mg/dl2h90-103mg/dlKet(-)HbA1c<6%

76糖尿病和妊娠專家講座第20頁(yè)胎兒監(jiān)測(cè)15－21周三維掃描評(píng)定，N管缺損，先天畸形18周胎兒徑線測(cè)量。20－22周篩查心血管缺損。28周胎兒生長(zhǎng)，羊水量后3個(gè)月胎兒監(jiān)測(cè)36周每七天一次物理檢驗(yàn),B超通常38周，正常年紀(jì)大小可等到40周，肺成熟度，大小，宮徑成熟度糖尿病和妊娠專家講座第21頁(yè)臨產(chǎn)和分娩依據(jù)產(chǎn)科指征：胎兒W、DR活動(dòng)，決定分娩方式。大多產(chǎn)科方案，在40－41周分娩。睡前NPH如常注射，待產(chǎn)日晨NPH減量至1/3或停用NPH改為短效。胰島素泵。當(dāng)產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，5％GS100-125ml/h,預(yù)防饑餓性酮癥。如有先兆子癇，擔(dān)心容量負(fù)荷過多10％GS50ml/h，除非糾正母親嚴(yán)重低血糖，不可給予沖擊量GS。母親血糖升高---新生兒低血糖，低氧血癥和酸中毒危險(xiǎn)糖尿病和妊娠專家講座第22頁(yè)產(chǎn)后處理胰島素劑量減量，1/3~1/2產(chǎn)后2周血糖胰島素需要量穩(wěn)定2-6周就診1.對(duì)血糖精細(xì)調(diào)整2.處理并發(fā)癥3.復(fù)習(xí)資料:眼底、尿A、甲功、HbA1c重新評(píng)定哺乳期口服ACEI是安全產(chǎn)后2月OGTT75gGS糖尿病和妊娠專家講座第23頁(yè)嬰兒:新生兒代謝綜合癥經(jīng)歷了連續(xù)喂養(yǎng)方式禁食-喂養(yǎng)方式生理轉(zhuǎn)變，嬰兒在出生后第