妊娠晚期出血性疾病

妊娠晚期出血徐瑤妊娠晚期出血性疾病第1頁重點內(nèi)容：(1)前置胎盤：①定義、病因及分類；②診療依據(jù)：癥狀、體征及B超檢驗；③對母兒影響；④處理標準。(2)胎盤早剝：①定義、病因及分型；②易發(fā)生DJC機制；③臨床表現(xiàn)及診療；④產(chǎn)前出血判別診療⑤處理標準。妊娠晚期出血性疾病第2頁

第一節(jié)前置胎盤一、定義：孕28周后若胎盤附著在于宮下段，甚至胎盤下緣到達或覆蓋宮頸內(nèi)口處，胎盤位置低于胎兒先露部稱前置胎盤。二、病因：①子宮內(nèi)膜病變與損傷；②胎盤面積過大；③胎盤異常，如副胎盤等；④受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。

妊娠晚期出血性疾病第3頁三、分類：依據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口關系分為3類：①完全性(中央性)前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋。②部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋。③邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣附著在子宮下段，不超越宮頸內(nèi)口。妊娠晚期出血性疾病第4頁妊娠晚期出血性疾病第5頁四、臨床表現(xiàn)及診療：（一）癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生無誘因無痛性重復陰道流血。完全性前置胎盤首次出血早，在妊娠28周左右，出血頻繁，量較多，有時一次大量出血使患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤首次出血較晚，多在妊娠37—40周或臨產(chǎn)后，量較少；部分性前置胎盤首次出血時間和出血量在上述二者之間。妊娠晚期出血性疾病第6頁（二）體征：依據(jù)失血量而不一樣，屢次出血、大量出血，可發(fā)生休克。除胎先露高浮外，失血過多出現(xiàn)胎兒窘迫，嚴重者胎死宮內(nèi)。當胎盤附著在子宮下段前壁時，于恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音。（三）陰道檢驗：普通不做。需在有輸液、輸血及手術條件下進行。（四）B型超聲檢驗：能清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸位置，明確前置胎盤類型，并可重復檢驗。（五）產(chǎn)后檢驗胎盤及胎膜：前置部位胎盤有陳舊血塊附著。胎膜破口距胎盤邊緣<7cm為前置胎盤。妊娠晚期出血性疾病第7頁五、判別診療：妊娠晚期陰道流血主要應與胎盤早剝I期、帆狀胎盤、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等相判別。依據(jù)病史、陰道檢驗、B超檢驗及分娩后胎盤檢驗可確診。六、對母兒形響：1.產(chǎn)后出血：子宮下段胎盤剝離后血竇不易閉合，發(fā)生產(chǎn)后出血。2.植入胎盤：胎盤絨毛植人于子宮下段肌層，胎盤剝離不全發(fā)生大出血。3.產(chǎn)褥感染：前置胎盤剝離面靠近宮頸外口，細菌易從陰道侵入發(fā)生感染。妊娠晚期出血性疾病第8頁4.早產(chǎn)及圍生兒死亡率高。六、處理：一）處理標準：止血補血。依據(jù)陰道流血量、有沒有休克、妊娠周數(shù)產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)作出決定。二）期待療法：目標是保障孕婦安全前提下延長胎齡，使胎兒到達或靠近足月，提升圍產(chǎn)兒存活率。應住院臥床休息，左側(cè)臥位，定時間斷吸氧，提升胎兒血氧供給。盡可能維持妊娠達36周。妊娠晚期出血性疾病第9頁在等候中，配血備用，給鎮(zhèn)靜劑及補血藥，必要時給宮縮抑制劑，如硫酸舒喘靈、硫酸鎂。在觀察期間發(fā)生大量陰道流血或重復流血，應終止妊娠，之前應用地塞米松促胎兒肺成熟。三）終止妊娠：1.．剖宮產(chǎn)術：指征：孕婦重復多量出血致貧血甚至休克者；胎齡達36周以后；胎兒成熟度檢驗提醒胎兒肺成熟者。完全性前置胎盤應剖宮產(chǎn)，部分性或初產(chǎn)婦邊緣性前置胎盤，近年也傾向剖宮產(chǎn)。妊娠晚期出血性疾病第10頁剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤最安全最有效方法，也是處理前置胎盤嚴重出血搶救伎倆。術前糾正休克，輸液、輸血補充血容量，既搶救患者，也改進胎兒在宮內(nèi)缺氧狀態(tài)。2．陰道分娩：僅適合用于邊緣性前置胎盤，枕先露、陰道流血不多，預計在短時間內(nèi)能結束分娩者。如出血多，應馬上剖宮產(chǎn)。不論剖宮產(chǎn)術后或陰道分娩后，均應糾正貧血及預防感染。妊娠晚期出血性疾病第11頁第二節(jié)胎盤早剝徐瑤妊娠晚期出血性疾病第12頁一、定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盤在胎兒娩出前部分或全部與子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝?yōu)槿焉锿砥谝粋€嚴重并發(fā)癥，往往病急，進展快，如處理不及時，可威脅母兒生命。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，再次妊娠時易再發(fā)。二、病因：可能與下述原因相關：1.血管病變：重度妊高征、慢性高血壓、糖尿病及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋動脈痙攣或硬化，引發(fā)血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，造成胎盤從宮壁剝離。②機械性原因：腹部直接接收撞擊，或粗暴外倒轉(zhuǎn)術糾正胎位時，亦可造成胎盤早剝。妊娠晚期出血性疾病第13頁③子宮體積驟然縮小：宮腔壓力驟降、羊水過多破膜后大量羊水突然流出，或雙胎妊娠第一胎兒娩出過快，均可因?qū)m腔壓力驟降、宮腔體積突然縮小而引發(fā)胎盤早剝。④子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長時間仰臥位發(fā)生低血壓。妊娠晚期出血性疾病第14頁三、類型及病理改變：分為顯性剝離(外出血)、隱性剝離(內(nèi)出血)及混合型3種類型。主要病理改變：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。子宮胎盤卒中：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，伴隨胎盤后血腫壓力增加，血液浸入子宮肌層，引發(fā)肌纖維分離、斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面展現(xiàn)紫藍色淤斑，稱為子宮胎盤卒中，又稱庫弗萊爾子宮（Couvelaireuterus)。時血液還可滲透輸卵管系膜、卵巢皮下、闊韌帶。子宮肌層因為血液浸潤，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。妊娠晚期出血性疾病第15頁嚴重胎盤早剝能夠發(fā)生凝血功效障礙。從剝離處胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)造成彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，肺、腎等臟器毛細血管內(nèi)有微血栓形成，造成臟器損害。胎盤早剝連續(xù)時間越長，促凝物質(zhì)不停進入母血，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，大量FDP含有復雜抗凝作用，引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進。發(fā)生胎盤早剝后，大量消耗凝血因子，并產(chǎn)生高濃度FDP，最終造成凝血功效障礙。妊娠晚期出血性疾病第16頁四、臨床表現(xiàn)及分類：依據(jù)病情嚴重程度，Sher將胎盤早剝分為3度。Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不顯著。腹部檢驗見：子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常，產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診療。Ⅱ度：胎盤剝離面1／3左右，主要癥狀為突然發(fā)生連續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢驗見：子宮大于妊娠周，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯(胎盤位于后壁則不顯著)，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。

妊娠晚期出血性疾病第17頁Ⅲ度：胎盤剝離面超出胎盤面積1／2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度加重。患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數(shù)、血壓下降等休克癥狀。腹部檢驗見：子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。若患者無凝血功效障礙屬Ⅲa，有凝血功效障礙者屬Ⅲb。妊娠晚期出血性疾病第18頁五、輔助檢驗：1.B型超聲檢驗：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)。對可疑及輕型有較大幫助。重型見到液性暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔突出。2.化驗檢驗：了解貧血程度及凝血功效。六、并發(fā)癥：1.主要有DIC與凝血功效障礙2.產(chǎn)后出血3.急性腎功效衰竭4.希恩綜合征對胎兒：胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)。七、判別診療：輕型應與前置胎盤、重型應與子宮破裂相判別。見下表妊娠晚期出血性疾病第19頁前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂與發(fā)病相關原因經(jīng)產(chǎn)婦多見伴發(fā)于妊高征或外傷史有頭盆不稱．分娩梗阻或剖官產(chǎn)腹痛無腹痛發(fā)病急，猛烈腹痛強烈子宮收縮，煩躁不安陰道出血外出血，陰道流血量與全身失血癥狀成正比有內(nèi)、外出血，以內(nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴重時也可出現(xiàn)血尿少許陰道出血；可出現(xiàn)血尿子宮子宮軟與妊娠月份一致子宮板樣硬，有壓痛可比妊娠月份大可見病理性縮復環(huán)，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音普通正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎兒有宮內(nèi)窘迫陰道檢驗子宮口內(nèi)可觸及胎盤組織無胎盤組織觸及無胎盤組織觸及胎盤檢驗無凝血塊壓跡胎膜破口距離胎盤邊緣在7Cm以內(nèi)早剝部分有凝血塊壓跡無特殊改變?nèi)焉锿砥诔鲅约膊〉?0頁七、處理：一）糾正休克：及時輸新鮮血。二）及時終止妊娠：一旦確診，馬上終止妊娠。a．經(jīng)陰道分娩：預計短時間內(nèi)能快速分娩者，可試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進宮縮，必要時靜滴縮宮素縮短產(chǎn)程。b．剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，尤其是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險之中又不能馬上分娩者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進展，均應馬上剖宮產(chǎn)。妊娠晚期出血性疾病第21頁三）并發(fā)癥處理：預防并治療產(chǎn)后出血。若經(jīng)各種辦法仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，需及時作子宮切除術。若大量出血且無凝血塊，應考慮為凝血功效障礙，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，于DIC早期使用肝素。發(fā)覺并糾正腎功效衰竭。如每小時尿量少于