異常妊娠超聲診療專(zhuān)家講座

醫(yī)技科：趙萍教授異常妊娠超聲診療異常妊娠超聲診療第1頁(yè)

異常妊娠范圍

（1）病理妊娠：多胎妊娠、流產(chǎn)、異位妊娠、死胎、葡萄胎、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、羊水異常、臍帶繞頸、等

（2）胎兒畸形：

無(wú)腦兒、腦積水、脊柱裂等異常妊娠超聲診療第2頁(yè)病理妊娠超聲診療

異常妊娠超聲診療第3頁(yè)在人類(lèi)，普通一次妊娠僅有一個(gè)胎兒，當(dāng)一次妊娠有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒稱(chēng)為多胎妊娠。多胎妊娠是人類(lèi)妊娠中一個(gè)特殊現(xiàn)象人類(lèi)多胎妊娠中以雙胎多見(jiàn)三胎少見(jiàn)四胎或四胎以上罕見(jiàn)多胎妊娠病理妊娠異常妊娠超聲診療第4頁(yè)1.主要是雙胎：早孕期可見(jiàn)一個(gè)或兩個(gè)妊娠囊。中晚期妊娠可見(jiàn)兩個(gè)完整胎兒聲像?？梢?jiàn)一個(gè)大胎盤(pán)或分開(kāi)兩個(gè)胎盤(pán)。也可有三胎，四胎以上罕見(jiàn)。雙卵雙胎

兩個(gè)卵子分別受精,75-80%.兩個(gè)妊娠囊,兩個(gè)胎盤(pán).胎兒性別可相同可不相同.

單卵雙胎

由一個(gè)受精卵分裂而成,20-25%.一個(gè)妊娠囊,一個(gè)胎盤(pán),胎兒性別相同.病理妊娠多胎妊娠異常妊娠超聲診療第5頁(yè)孕38天雙卵雙胎妊娠（宮腔內(nèi)見(jiàn)兩個(gè)妊娠囊GS1,GS2)(經(jīng)陰道超聲)病理妊娠多胎妊娠異常妊娠超聲診療第6頁(yè)單卵雙胎妊娠見(jiàn)一個(gè)絨毛膜囊,兩個(gè)羊膜囊,內(nèi)有兩個(gè)胚胎。(經(jīng)陰道超聲)病理妊娠多胎妊娠異常妊娠超聲診療第7頁(yè)單卵雙胎三維成像圖病理妊娠異常妊娠超聲診療第8頁(yè)Transabdominalexamination(>3MHz)(5~6weeks)雙胎妊娠宮腔內(nèi)見(jiàn)雙妊囊,無(wú)胚胎形成病理妊娠異常妊娠超聲診療第9頁(yè)雙胎妊娠宮腔內(nèi)見(jiàn)雙妊囊病理妊娠異常妊娠超聲診療第10頁(yè)雙胎妊娠（8W）經(jīng)陰式超聲檢驗(yàn):宮腔內(nèi)見(jiàn)雙妊囊,雙胚芽病理妊娠異常妊娠超聲診療第11頁(yè)雙胎妊娠宮腔內(nèi)見(jiàn)雙孕囊,雙卵黃囊病理妊娠異常妊娠超聲診療第12頁(yè)多胎妊娠病理妊娠異常妊娠超聲診療第13頁(yè)定義；孕28周前，胎兒體重不足1000克而終止妊娠稱(chēng)為流產(chǎn),發(fā)生在12周前為早期流產(chǎn)，12周后為中晚期流產(chǎn)。按發(fā)展過(guò)程分為四個(gè)階段：先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)，另有特殊類(lèi)型流產(chǎn)如稽留流產(chǎn)。病理妊娠流產(chǎn)異常妊娠超聲診療第14頁(yè)超聲表現(xiàn)：子宮和妊娠囊大小與孕周相符，妊娠囊位置、形態(tài)正常，可見(jiàn)胎芽、胎心搏動(dòng)。少許陰道出血。聲像圖表現(xiàn)可正常。病理妊娠先兆流產(chǎn)異常妊娠超聲診療第15頁(yè)病理妊娠異常妊娠超聲診療第16頁(yè)定義：先兆流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，陰道出血增多，下腹陣發(fā)性疼痛加劇。超聲表現(xiàn)：妊娠囊形態(tài)不規(guī)則，位置下移，妊娠囊內(nèi)胎芽、胎兒形態(tài)不清，胎心可消失。病理妊娠難免流產(chǎn)異常妊娠超聲診療第17頁(yè)病理妊娠異常妊娠超聲診療第18頁(yè)定義：胎兒已排出，部分或全部胎盤(pán)組織滯留宮腔或?qū)m頸管內(nèi)，陰道出血不止甚至休克。超聲表現(xiàn)：子宮小于妊娠月份，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊及胎心，宮腔下段或?qū)m頸管內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲胎盤(pán)組織及血塊回聲。病理妊娠不全流產(chǎn)異常妊娠超聲診療第19頁(yè)病理妊娠不全流產(chǎn)異常妊娠超聲診療第20頁(yè)定義：胚胎或胎盤(pán)組織已完全排出，陰道出血降低或停頓。超聲表現(xiàn)：子宮稍大，宮腔線閉合呈線狀，宮內(nèi)無(wú)異常回聲。病理妊娠完全流產(chǎn)異常妊娠超聲診療第21頁(yè)定義：胚胎死亡兩個(gè)月以上未自然排出宮腔。超聲表現(xiàn)：子宮小于孕周，胚囊變形,宮腔內(nèi)妊娠囊呈空囊狀或變形胎兒，不規(guī)則光團(tuán)和暗區(qū).與葡萄胎判別.病理妊娠稽留流產(chǎn)異常妊娠超聲診療第22頁(yè)超聲表現(xiàn)：胎兒剛死亡—胎心、胎動(dòng)消失，胎兒形態(tài)回聲正常胎兒死亡時(shí)間長(zhǎng)——子宮小于孕周，胎心、胎動(dòng)消失，顱骨重合、塌陷，脊柱生理彎曲消失，皮膚呈雙層回聲（水腫所致），羊水少，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀回聲（渾濁）病理妊娠死胎異常妊娠超聲診療第23頁(yè)死胎超聲表現(xiàn)孕囊變形皺縮,胚胎小于孕周,無(wú)胎動(dòng),無(wú)心血管搏動(dòng).(經(jīng)腹超聲)病理妊娠異常妊娠超聲診療第24頁(yè)1.孕卵在子宮腔外著床發(fā)育，稱(chēng)為異位妊娠。2.可發(fā)生在輸卵管、子宮角部、宮頸、卵巢、腹腔及闊韌帶等部位3.最常發(fā)生部位是輸卵管壺腹部。4.臨床癥狀：停經(jīng)、陰道流血、腹痛等，血尿HCG（+）異位妊娠病理妊娠異常妊娠超聲診療第25頁(yè)1、未破裂型：有早孕或先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，血尿HCG（+）超聲表現(xiàn)1.子宮增大，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊或有假胎囊，內(nèi)膜增厚>10mm2.附件區(qū)見(jiàn)妊娠囊結(jié)構(gòu)，內(nèi)為小液性暗區(qū)，稱(chēng)為Donut征，囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽、胎心搏動(dòng)病理妊娠輸卵管妊娠異常妊娠超聲診療第26頁(yè)2、流產(chǎn)型:附件區(qū)見(jiàn)邊界不清小腫塊,內(nèi)部回聲不均,盆腔見(jiàn)少許積液.

3、破裂型：常有猛烈腹痛，陰道出血，腹腔內(nèi)出血量大時(shí)易發(fā)生休克.超聲表現(xiàn)：

1、宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊.2、一側(cè)附件區(qū)混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，回聲強(qiáng)弱不均.3、腹腔可見(jiàn)大量液性暗區(qū).異常妊娠超聲診療第27頁(yè)4、陳舊型：陰道出血時(shí)間長(zhǎng)，曾有猛烈腹痛后呈連續(xù)性隱痛，血尿HCG多為陰性或弱陽(yáng)性.超聲表現(xiàn)：附件區(qū)可見(jiàn)邊界不清不規(guī)則實(shí)性包塊，包塊內(nèi)呈不均質(zhì)中等或高回聲，可有少許盆腔積液，CDFI顯示包塊內(nèi)血流信號(hào)不豐富。異常妊娠超聲診療第28頁(yè)1.急性輸卵管炎2.黃體破裂3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)判別診療異常妊娠超聲診療第29頁(yè)病史：30歲，停經(jīng)50天，陰道淋漓出血一周，下腹脹痛十天，HCG（+）宮外孕病例圖1異常妊娠超聲診療第30頁(yè)聲像圖：宮腔內(nèi)未見(jiàn)顯著孕囊，左側(cè)附件區(qū)探及條索狀低回聲，內(nèi)可見(jiàn)孕囊樣回聲宮外孕病例圖2異常妊娠超聲診療第31頁(yè)聲像圖：CDFI顯示妊娠部位可見(jiàn)血流信號(hào)宮外孕病例圖3異常妊娠超聲診療第32頁(yè)異常妊娠超聲診療第33頁(yè)臍帶繞頸(Cordaroundneck)1.正常臍帶長(zhǎng)度50-55cm2.USG：胎兒頸后見(jiàn)弧形受壓，壓跡中臍帶橫斷面呈“品”字形。CDFI：血管內(nèi)可見(jiàn)彩色血流信號(hào)。病理妊娠異常妊娠超聲診療第34頁(yè)臍帶繞頸病理妊娠異常妊娠超聲診療第35頁(yè)umbilicalcordHNSlongitudinalviewofa32-weekfetus胎兒頸后見(jiàn)弧形受壓,呈“U”字型.此處軟組織影呈“品”字型臍帶繞頸病理妊娠異常妊娠超聲診療第36頁(yè)CDFIofabovefigure(longitudinalview)Transverseimage彩色多普勒頸后軟組織內(nèi)見(jiàn)彩色血流轉(zhuǎn)動(dòng)探頭見(jiàn)彩帶圍繞胎頸部臍帶繞頸病理妊娠異常妊娠超聲診療第37頁(yè)單臍動(dòng)脈是最常見(jiàn)臍帶異常，可見(jiàn)于1%妊娠，其病理機(jī)制可能是血栓形成造成最初一根正常臍動(dòng)脈萎縮所致，并非原始發(fā)育不全。單臍動(dòng)脈胎兒合并其它畸形發(fā)生率增加30%~60%，但未發(fā)覺(jué)與某種特定畸形存在明確相關(guān)性。病理妊娠異常妊娠超聲診療第38頁(yè)病理妊娠單臍動(dòng)脈異常妊娠超聲診療第39頁(yè)病理妊娠異常妊娠超聲診療第40頁(yè)胎盤(pán)病變前置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段,全部或部分覆蓋子宮頸內(nèi)口，稱(chēng)為前置胎盤(pán)，是妊娠晚期出血主要原因之一。分中央性,部分性,邊緣性前置胎盤(pán)。臨床表現(xiàn)：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性、重復(fù)陰道流血。病理妊娠異常妊娠超聲診療第41頁(yè)A

邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)下緣緊靠宮頸內(nèi)口邊緣，但未覆蓋B部分性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)部分覆蓋宮頸內(nèi)口C完全性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)分布于子宮峽部以下前后壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口

前置胎盤(pán)（placentaprevia）胎盤(pán)病變ACB病理妊娠異常妊娠超聲診療第42頁(yè)

檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：超聲檢驗(yàn)時(shí)膀胱需適度充盈妊娠中期，胎盤(pán)部分遮蓋宮頸內(nèi)口，不宜診療為前置胎盤(pán)，應(yīng)稱(chēng)為胎盤(pán)前置狀態(tài)。注意：不宜過(guò)早診療前置胎盤(pán)，28周前普通不做前置胎盤(pán)診療。病理妊娠

前置胎盤(pán)（placentaprevia）胎盤(pán)病變異常妊娠超聲診療第43頁(yè)適度充盈膀胱,檢驗(yàn)胎盤(pán)位置和明確胎盤(pán)下緣所在（胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口距離）。右圖正常前壁胎盤(pán)(PL)，下緣距宮頸(CX)內(nèi)口55mm.(經(jīng)腹超聲).病理妊娠胎盤(pán)病變異常妊娠超聲診療第44頁(yè)前置胎盤(pán)中央性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)(PL)越過(guò)宮頸(CX)內(nèi)口完全覆蓋之。病理妊娠胎盤(pán)病變異常妊娠超聲診療第45頁(yè)●妊娠20周至胎兒娩出前，正常位置胎盤(pán)部分或全部與宮壁分離稱(chēng)胎盤(pán)早期剝離●表現(xiàn)：胎盤(pán)后方與宮壁分離出現(xiàn)液性暗區(qū)?！穹诸?lèi)：依據(jù)出血去向可分為顯性、隱性及混合性3種。胎盤(pán)早期剝離胎盤(pán)病變病理妊娠異常妊娠超聲診療第46頁(yè)

胎盤(pán)病變正常胎盤(pán)胎盤(pán)早剝病理妊娠異常妊娠超聲診療第47頁(yè)●胎盤(pán)與宮壁間出現(xiàn)大小、形狀及位置各異無(wú)回聲區(qū)●無(wú)回聲區(qū)內(nèi)有少許漂浮光點(diǎn)回聲（出血）正常胎盤(pán)胎盤(pán)病變胎盤(pán)早剝病理妊娠異常妊娠超聲診療第48頁(yè)1.臨床：妊娠早期陰道流血2.USG：●子宮增大超出孕周●宮腔內(nèi)無(wú)胚胎、胎心搏動(dòng)及胎盤(pán)●宮腔內(nèi)充滿(mǎn)大小不等粗大光點(diǎn)呈“落雪征”●常伴有雙側(cè)卵巢黃素囊腫葡萄胎（hydatidmole）病理妊娠異常妊娠超聲診療第49頁(yè)葡萄胎閉經(jīng)50天陰道流血病理妊娠異常妊娠超聲診療第50頁(yè)葡萄胎孕三月，陰道淋漓出血三天病理妊娠異常妊娠超聲診療第51頁(yè)葡萄胎孕三月，陰道淋漓出血三天病理妊娠異常妊娠超聲診療第52頁(yè)葡萄胎孕三月，陰道淋漓出血三天病理妊娠異常妊娠超聲診療第53頁(yè)卵巢黃素化囊腫；子宮底兩側(cè)或子宮直腸陷窩內(nèi)；呈橢圓形或圓形無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)有纖細(xì)分隔，呈多房結(jié)構(gòu)（胎盤(pán)變性水腫分泌大量絨毛膜促性腺激素所致）葡萄胎病理妊娠異常妊娠超聲診療第54頁(yè)部分型葡萄胎●部分胎盤(pán)變性水腫●可見(jiàn)部分正常胎盤(pán)殘留●有時(shí)可見(jiàn)存活胎兒葡萄胎病理妊娠異常妊娠超聲診療第55頁(yè)惡性侵入性葡萄胎子宮肌層內(nèi)見(jiàn)粗大光點(diǎn)及小囊狀液性暗區(qū)葡萄胎病理妊娠異常妊娠超聲診療第56頁(yè)惡性侵入性葡萄胎彩色多普勒子宮肌層內(nèi)粗大光點(diǎn)及小囊狀液性暗區(qū)處見(jiàn)紊亂增多血流信號(hào)葡萄胎病理妊娠異常妊娠超聲診療第57頁(yè)惡性侵入性葡萄胎彩色多普勒子宮肌層及周?chē)軘U(kuò)張彩色血流豐富葡萄胎病理妊娠異常妊娠超聲診療第58頁(yè)胎兒畸形超聲診療

異常妊娠超聲診療第59頁(yè)胎兒畸形超聲檢驗(yàn)為診療胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)育異常首選方法常見(jiàn)畸形：腦積水：因腦脊液循環(huán)障礙引發(fā)腦室內(nèi)積聚過(guò)多腦脊液無(wú)腦畸形：最常見(jiàn)脊柱裂：脊椎后部未能閉和，常發(fā)生在腰骶椎內(nèi)臟外翻：腹部臟器移至體外，漂浮于羊水中唇、腭裂：最常見(jiàn)顏面部畸形異常妊娠超聲診療第60頁(yè)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)畸形胎兒畸形異常妊娠超聲診療第61頁(yè)超聲表現(xiàn)：20周后側(cè)腦室外側(cè)至腦中線距離與顱骨板至腦中線距離之比為腦室率，大于1/3提醒腦積水存在。（1）輕度腦積水：側(cè)腦室前角無(wú)擴(kuò)大（2）中度腦積水：側(cè)腦室顯著擴(kuò)張腦中線偏移（3）重度腦積水：腦中線實(shí)質(zhì)受壓縮變薄，胎兒雙頂徑頭圍顯著擴(kuò)大。（4）常同時(shí)合并脊柱裂、腦脊膜膨出或羊水過(guò)多胎兒畸形腦積水異常妊娠超聲診療第62頁(yè)腦積水畸形

1.胎頭光環(huán)較同孕周大2.側(cè)腦室增寬大于15mm3.腦皮質(zhì)變薄正常胎兒胎兒畸形異常妊娠超聲診療第63頁(yè)胎兒腦積水超聲胎兒腦積水實(shí)例胎兒畸形異常妊娠超聲診療第64頁(yè)無(wú)腦兒

超聲表現(xiàn)：胎頭橢圓形強(qiáng)回聲環(huán)消失，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，無(wú)腦中線回聲，僅見(jiàn)輪廓不規(guī)則團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，腦組織回聲缺如，眼球突出呈蛙頭狀。常見(jiàn)羊水無(wú)回聲區(qū)擴(kuò)大。胎兒畸形異常妊娠超聲診療第65頁(yè)●胎兒缺乏顱蓋骨（蛙面征）●腦組織暴露在羊水內(nèi)●腦組織發(fā)育極其原始

無(wú)腦兒畸形胎兒畸形異常妊娠超聲診療第66頁(yè)“蛙面征”，引產(chǎn)后已證實(shí)。胎兒畸形無(wú)腦兒畸形異常妊娠超聲診療第67頁(yè)無(wú)腦兒畸形胎兒畸形異常妊娠超聲診療第68頁(yè)無(wú)腦兒超聲無(wú)腦兒實(shí)例胎兒畸形異常妊娠超聲診療第69頁(yè)唇腭裂是顏面部最常見(jiàn)先天畸形，是因?yàn)樘喊l(fā)育5~11周時(shí)上頜突、鼻突融合障礙，以及外側(cè)腭突、正中腭突融合障礙所致?？蓡蝹?cè)發(fā)生，又可同時(shí)發(fā)生，普通認(rèn)為唇裂與唇腭裂、腭裂百分比為1：2：1.分為單側(cè)裂、雙側(cè)裂、不完全裂、完全裂及混合裂。胎兒畸形異常妊娠超聲診療第70頁(yè)唇腭裂分型示意圖胎兒畸形唇裂a(bǔ).不完全型；b.完全型（單側(cè)）；c.完全型（雙側(cè)）；d.混合型腭裂a(bǔ).軟腭或腭垂裂；b.不完全腭裂；c.單側(cè)完全性腭裂；d.雙側(cè)完全性腭裂異常妊