利尿劑和脫水藥專家講座

由課前試驗(yàn)導(dǎo)入排尿?qū)C(jī)體有哪些作用？若少尿或無(wú)尿可能會(huì)產(chǎn)生什么結(jié)果？平時(shí)生活中所看到水腫能夠由哪些原因引發(fā)？該怎樣處理？學(xué)生分組討論并選代表回答，教師由水種治療藥品導(dǎo)入本堂課利尿藥。利尿劑和脫水藥專家講座第1頁(yè)

第一節(jié)利尿藥

(

diuretics)

是一類直接作用于腎臟促進(jìn)體內(nèi)水和電解質(zhì)排泄，從而增加尿量藥品。臨床上用于各種原因引發(fā)水腫和高血壓。利尿劑和脫水藥專家講座第2頁(yè)一、尿液形成及利尿藥作用基礎(chǔ)（一）腎小球?yàn)V過(guò)---------原尿形成

180升正常成人每日原尿量（二）腎小管重吸收-------產(chǎn)生終尿

正常成人每日：1-2L利尿劑和脫水藥專家講座第3頁(yè)利尿劑和脫水藥專家講座第4頁(yè)利尿劑和脫水藥專家講座第5頁(yè)HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎小管重吸收與藥物作用部位利尿劑和脫水藥專家講座第6頁(yè)原尿生成示意圖原尿180L，Na+600g終尿1～2L，Na+3～5g利尿劑和脫水藥專家講座第7頁(yè)腎小管重吸收利尿劑和脫水藥專家講座第8頁(yè)近曲小管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CACA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺+CO2H2CO3++碳酸酐酶=CANa+在近曲小管主要經(jīng)過(guò)H+-Na+交換被重吸收

近曲小管重吸收機(jī)制利尿劑和脫水藥專家講座第9頁(yè)Na+上皮細(xì)胞ATP間液2Cl-K+Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)Cl-K+Na+Na+Na+、K+、CL-經(jīng)過(guò)Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)完成重吸收K+

髓袢升枝粗段重吸收機(jī)制腎小管腔利尿劑和脫水藥專家講座第10頁(yè)遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管重吸收Na+方式:

1、Na+-K+交換,受醛固酮調(diào)整

2、H+-Na+

交換。

利尿劑和脫水藥專家講座第11頁(yè)皮質(zhì)髓質(zhì)利尿劑和脫水藥專家講座第12頁(yè)分類：

高效類:呋喃苯胺酸(速尿)利尿酸中效類:噻嗪類低效類:螺內(nèi)酯氨苯喋啶利尿劑和脫水藥專家講座第13頁(yè)二、慣用利尿藥（一）高效利尿藥（袢利尿劑）呋噻米（furosemide，速尿,呋喃苯胺酸）布美他尼(bumetanide)利尿劑和脫水藥專家講座第14頁(yè)[作用]該作用快速、強(qiáng)大、短暫。1、對(duì)水和電解質(zhì)排泄作用

主要抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部，抑制Na+－K+-2

Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),使尿中Na+、K+、Cl-重吸收↓，降低腎稀釋與濃縮功效，同時(shí)髓質(zhì)間液滲透壓隨之降低，故排出大量等滲尿液。此段抑制排鈉量23％。利尿劑和脫水藥專家講座第15頁(yè)2、擴(kuò)張血管袢利尿劑有擴(kuò)張腎血管（抑制PG分解酶活性，使PGE2活性增強(qiáng)），增加腎血流量，故有利于防治急性腎功效衰竭。同時(shí)，還可擴(kuò)張肺部容量血管

降低肺毛細(xì)血管通透性加上其利尿作用，降低血流量和回心血量，↓充血性心衰患者左室充盈壓，↓肺充血。利尿劑和脫水藥專家講座第16頁(yè)[應(yīng)用]1.嚴(yán)重水腫對(duì)心、肝、腎性水腫有效，多用于其它利尿藥無(wú)效頑固性水腫。2.急性肺水腫和腦水腫：慣用速尿，經(jīng)過(guò)利尿和擴(kuò)張血管，降低血容量和細(xì)胞外液，進(jìn)而降低回心血量。利尿劑和脫水藥專家講座第17頁(yè)3.預(yù)防急性腎功效衰竭：經(jīng)過(guò)利尿，促進(jìn)有害物質(zhì)排泄和減輕腎小管變性壞死。4.藥品中毒：經(jīng)過(guò)利尿加速毒物排泄。利尿劑和脫水藥專家講座第18頁(yè)[不良反應(yīng)]1.水和電解質(zhì)紊亂：可致血容量降低，低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒和高尿酸血癥，長(zhǎng)久使用應(yīng)補(bǔ)鉀。2.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。利尿劑和脫水藥專家講座第19頁(yè)3.耳毒性：表現(xiàn)為耳鳴、眩暈或暫時(shí)性耳聾。利尿酸耳毒性比速尿大，更易引發(fā)永久性耳聾。本類藥品應(yīng)防止與氨基甙類抗生素適用。4.抑制尿酸排泄，可引發(fā)高尿酸血癥。利尿劑和脫水藥專家講座第20頁(yè)（二）中效利尿藥

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide)、

芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、吲達(dá)帕胺為臨床慣用一類口服利尿藥和降壓藥。

吲達(dá)帕胺含有不影響作用強(qiáng).丟鉀少.不影響糖耐量和血脂且不良反應(yīng)少特點(diǎn)。利尿劑和脫水藥專家講座第21頁(yè)[作用]為中等強(qiáng)度。1.利尿作用：作用于腎小管髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管前端）抑制Cl-－Na+同相轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，降低NaCI重吸收（僅影響尿液稀釋過(guò)程）。此段重吸收Na+為原尿Na+量10％－15％。利尿劑和脫水藥專家講座第22頁(yè)2.降壓作用。3.抗利尿作用：可能與抑制磷酸二酯酶，使遠(yuǎn)曲小管和集合管cAMP增加（提升遠(yuǎn)曲小管對(duì)水通透性，亦增加NaCI排出，使血漿滲透壓降低）相關(guān)。利尿劑和脫水藥專家講座第23頁(yè)[應(yīng)用]1.各種水腫：為輕、中度心性水腫首選藥。2.高血壓：作為一線降壓藥與其它藥品適用，降低不良反應(yīng)，提升療效。3.腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效中樞性尿崩癥。利尿劑和脫水藥專家講座第24頁(yè)[不良反應(yīng)]1.長(zhǎng)久應(yīng)用可引發(fā)電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.代謝性改變重復(fù)使用可出現(xiàn)高血糖癥、高脂血癥、高尿酸血癥。糖尿病者慎用。利尿劑和脫水藥專家講座第25頁(yè)（三）低效利尿藥

醛固酮拮抗劑：安體舒通(螺內(nèi)酯)；

K+－Na+交換抑制劑：氨苯喋啶。1、為保鉀利尿藥，作用弱、慢、持久。2、主要副作用是高鉀血癥。利尿劑和脫水藥專家講座第26頁(yè)[作用]為醛固酮競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，反抗醛固酮在遠(yuǎn)曲小管及集合留鈉排鉀作用，干擾醛固酮對(duì)K－Na+

交換調(diào)整作用，使Na+及水排出增加。安體舒通（螺內(nèi)酯）利尿劑和脫水藥專家講座第27頁(yè)常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多頑固性心、肝、腎性水腫。久用致高血鉀癥。應(yīng)用利尿劑和脫水藥專家講座第28頁(yè)氨苯喋啶作用直接抑制遠(yuǎn)曲小管及集合管K+－Na+交換，產(chǎn)生排鈉利尿作用。作用比安體舒通強(qiáng)，且不受血中醛固酮影響。利尿劑和脫水藥專家講座第29頁(yè)[應(yīng)用]常與中效、高效利尿藥適用于肝硬化腹水及其它頑固性水腫。臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)1、心性水腫用強(qiáng)心苷+噻嗪類藥2、腎性水腫宜低鈉飲食.臥床休息普通不用利尿藥必要時(shí)使用，利尿劑和脫水藥專家講座第30頁(yè)臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)：1、心性水腫用強(qiáng)心苷+噻嗪類藥2、腎性水腫宜低鈉飲食.臥床休息普通不用利尿藥必要時(shí)使用3、肝性水腫先用醛固酮受體拮抗藥，再用噻嗪類藥無(wú)效時(shí)適用4、急性肺水腫和腦水腫綜和辦法、IV強(qiáng)效利尿藥；對(duì)于后者，宜與甘露淳適用5、急性腎功效衰竭應(yīng)早期使用強(qiáng)效利尿藥利尿劑和脫水藥專家講座第31頁(yè)第二節(jié)脫水藥(滲透性利尿藥)甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%)其特點(diǎn)：易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；不被腎小管再吸收；不被代謝；不易從血管透入組織。

利尿劑和脫水藥專家講座第32頁(yè)[作用]1.利尿：脫水藥分子使腎小管腔內(nèi)滲透壓升高，阻止水、Na+、K+、Cl-再吸收，從而增加尿量。利尿劑和脫水藥專家講座第33頁(yè)2.脫水：提升血漿滲透壓，使組織中潴留水分轉(zhuǎn)移到血液。[應(yīng)用]1.腦水腫、青光眼。2.預(yù)防急性腎功效衰竭：經(jīng)過(guò)利尿以維持足夠尿量和減輕腎間質(zhì)水腫和腎缺血。利尿劑和脫水藥專家講座第34頁(yè)藥品

抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪類吲噠帕胺遠(yuǎn)曲小管近端

螺內(nèi)酯氨苯喋啶阿米洛利遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體或阻滯Na+通道，抑制K+-Na+交換抑制Na+Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)主要作用部位機(jī)制利尿藥小結(jié)利尿劑和脫水藥專家講座第35頁(yè)進(jìn)展

排鉀利尿藥氨甲酚吡嗪衍生物有抗鈣（使血管擴(kuò)張）和輕微排鉀作用。

鉀通道阻滯劑，經(jīng)過(guò)阻滯髓袢升枝段鉀通道而影響管腔側(cè)鉀再循環(huán)，降低Na－K－2CL同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制Na再吸收。利尿劑和脫水藥專家講座第36頁(yè)高效利尿藥：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼

（作用髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部）

中效利尿藥：氫氯噻嗪、氯肽酮、芐氟噻嗪

（作用遠(yuǎn)曲小管近端）低效利尿藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯喋啶、阿米洛利

（作用遠(yuǎn)曲小管和集合管）

脫水藥：甘露醇、山梨醇、尿素和高滲葡萄糖。利尿藥

利尿與脫水藥

利尿藥和脫水藥利尿劑和脫水藥專家講座第37頁(yè)HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎小管重吸收與藥物作用部位利尿劑和脫水藥專家講座第38頁(yè)Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿藥利尿劑和脫水藥專家講座第39頁(yè)Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants中效能利尿藥利尿劑和脫水藥專家講座第40頁(yè)Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮質(zhì)部髓質(zhì)部腎小球髓袢近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管利尿劑和脫水藥專家講座第41頁(yè)高效能利尿藥作用原理、藥理作用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子腎稀釋、濃縮功效破壞K+Na+Cl-Ca2+Mg2+排出↑高效利尿

擴(kuò)張血管

可能促進(jìn)前列腺素合成利尿劑和脫水藥專家講座第42頁(yè)高效能利尿藥藥理作用、臨床應(yīng)用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子腎稀釋、濃縮功效破壞嚴(yán)重水腫

腦水腫

腎血流量↑

急性肺水腫

排毒高鈣血癥高效利尿

擴(kuò)張血管

應(yīng)用治療急慢性腎衰治療利尿劑和脫水藥專家講座第43頁(yè)高效能利尿藥不良反應(yīng)

耳毒性

低鉀血癥低血容量低鈉血癥低氯性堿中毒

高尿酸血癥

其它

“四低一高”胃腸道反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)利尿劑和脫水藥專家講座第44頁(yè)中效能利尿藥作用原理、藥理作用、臨床應(yīng)用抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+/Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子

K+、Na+、Cl-

排出↑促進(jìn)甲旁PTH作用Ca2+排出↓抑制碳酸酐酶HCO3-

排出↑降壓抗利尿中效利尿

水腫治療高尿鈣治療原發(fā)性高血壓

治療尿崩癥

治療利尿劑和脫水藥專家講座第45頁(yè)中效能利尿藥不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)

低鉀血癥低血容量低鈉血癥低氯性堿中毒

“四低三高”高尿酸血癥

高血糖高脂血癥利尿劑和脫水藥專家講座第46頁(yè)低效能利尿藥螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用比較

螺內(nèi)酯氨苯蝶啶、阿米洛利作用原理與醛固酮競(jìng)