腦外傷患者護(hù)理查房專家講座

主要內(nèi)容大腦解剖12定義、病因、臨床表現(xiàn)3患者基本情況4病史5體格檢驗(yàn)及輔助檢驗(yàn)6并發(fā)癥7護(hù)理診療/護(hù)理問題8護(hù)理辦法腦外傷患者護(hù)理查房專家講座第1頁大腦解剖腦外傷患者護(hù)理查房專家講座第2頁定義、病因、臨床表現(xiàn)概念：指因?yàn)橥馕镌斐?、頭腦部肉眼可見傷，普通可引發(fā)嚴(yán)重后果。腦外傷常引發(fā)不一樣程度永久性功效障礙。這主要取決于損害是在腦組織某個(gè)特定區(qū)域（局灶性）還是廣泛性損害（彌散性）。不一樣區(qū)域腦損害可引發(fā)不一樣癥狀，局灶性癥狀包含運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、視覺、聽覺異常等癥狀。而彌散性腦損害常影響記憶、睡眠或造成意識含糊和昏迷。病因：1.突然頭部加速運(yùn)動(dòng)，與猛擊頭部一樣可引發(fā)腦組織損傷。2.頭部快速撞擊不能移動(dòng)硬物或突然減速運(yùn)動(dòng)也是常見腦外傷原因。3.受撞擊一側(cè)或相反方向腦組織與堅(jiān)硬而凸起顱骨發(fā)生碰撞時(shí)極易受到損傷。加速-減速損傷有時(shí)也稱為對側(cè)沖擊傷。臨床表現(xiàn)：1.腦振蕩綜合癥腦振蕩后出現(xiàn)短暫意識喪失，普通30分鐘內(nèi)恢復(fù)。醒后病人對受傷當(dāng)初情景和傷前片刻情況不能回想。病人可有頭痛，嘔吐，眩暈，易激惹，情緒不穩(wěn)，缺乏自信，注意渙散，植物神經(jīng)癥狀如皮膚蒼白，冷汗，血壓下降，脈搏遲緩，呼吸淺慢等。2.腦外傷所致昏迷腦外傷后會發(fā)生久暫不一昏迷，昏迷至恢復(fù)清醒過程，中間可有昏睡，渾濁，譫妄等。意識障礙時(shí)輕時(shí)重呈波動(dòng)性。3.腦外傷所致譫妄譫妄普通由昏迷或昏睡轉(zhuǎn)來。有些病人在譫妄時(shí)行為反應(yīng)病前職業(yè)特點(diǎn)。許多病人表現(xiàn)抵抗，喧華，不合作，另一些更具攻擊性?？捎锌植佬曰靡暎瑖?yán)重病人可有混亂性興奮，甚至強(qiáng)烈沖動(dòng)性暴力行為。譫妄可被蒙眬和夢樣狀態(tài)等其它意識障礙所代替。4.腦外傷所致遺忘綜合癥其最顯著特點(diǎn)是遺忘基礎(chǔ)上虛構(gòu)，病人常易激惹。其連續(xù)時(shí)間比酒精中毒性遺忘綜合征要短。5.腦外傷所致硬膜下血腫可在受傷后很快發(fā)生，常見頭痛和嗜睡。偶然伴有譫妄性運(yùn)動(dòng)性興奮，約半數(shù)病人有視乳頭水腫。慢性硬膜下血腫特點(diǎn)是嗜睡，遲鈍，記憶減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)全方面性癡呆癥狀，部分病人腦脊液壓力輕度升高，蛋白定量增加，外觀呈黃色。6.腦外傷所致肺部感染腦外傷病人咳嗽反應(yīng)消失，不能將肺深部痰液咳出，久之氣管纖維擺動(dòng)也退化，加重痰液聚集，引發(fā)墜積性肺炎。腦外傷患者護(hù)理查房專家講座第3頁患者基本情況姓名：趙成貴性別：男年紀(jì)：50歲入院時(shí)間：2019-01-19住院號：002615床號：職業(yè)：農(nóng)民婚姻情況：已婚腦外傷患者護(hù)理查房專家講座第4頁病史主訴：車禍致頭部外傷后頭痛、頭暈一小時(shí)余，伴頭皮破損流血家族史：無。既往史：患者平素體健。無疾病史、傳染病史、過敏史等五方面（包含飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及癖好）因患者暫無語言能力，無法評定六心理狀態(tài)：（包含精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對疾病認(rèn)識、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)情況）因患者暫無語言能力，無法評定

腦外傷患者護(hù)理查房專家講座第5頁現(xiàn)病史（診療）：入院后急查頭部CT示“右顳頂部硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右顳頂骨骨折、頭皮血腫”，胸部腹部CT提醒未見顯著異常。（當(dāng)日）09：30在氣管插管全麻下行“右顳頂部開顱血腫去除術(shù)+顱骨板復(fù)位術(shù)”。手術(shù)順利，生命體征平穩(wěn)。轉(zhuǎn)入ICU病室監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，帶入氣管插管一根，尖端距門齒24cm接呼吸機(jī)輔助呼吸，帶入右硬膜外引流管一根，引流出血性液體，帶入留置導(dǎo)尿管一根、記出入水量，監(jiān)測血壓血糖，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。同時(shí)給予止血、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、改進(jìn)微循環(huán)，護(hù)胃、護(hù)肝等對癥治療。腦外傷患者護(hù)理查房專家講座第6頁體格檢驗(yàn)生命體征：體溫：36.6℃，脈搏：66次/分，規(guī)則。血壓：115/69mmHg。普通情況：發(fā)育正常，表情無，體型無力，平車推入，被動(dòng)體位，神志昏迷。皮膚、粘膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血、無水腫、無肝掌、蜘蛛痣。無淋巴結(jié)腫大。頭發(fā)分布正常。眼：無突眼，眼瞼正常，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等圓等大2.5mm，對光反射遲鈍。耳：外耳道無分泌物。鼻：無鼻翼扇動(dòng)，無分泌物，無副鼻竇壓痛。頸部：無頸部強(qiáng)直，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，甲狀腺正常，血管雜音無。胸廓無畸形。腦外傷患者護(hù)理查房專家講座第7頁輔助檢驗(yàn)1.X線平片判斷骨折、顱縫分離、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)異物。2.CT掃描十分主要伎倆，能夠顯示血腫、挫傷、水腫存在及范圍，也可看到骨折、積氣等，必要時(shí)可屢次動(dòng)態(tài)掃描，以追蹤病情改變。但后顱窩部位常有偽影干擾，顯像欠佳。3.MRI（磁共振成像）即使在急性期極少使用，但如后顱窩病變在CT顯示不佳時(shí)要考慮應(yīng)用。對顱內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)顯像優(yōu)于CT，可用在病情穩(wěn)定后判斷受傷范圍和預(yù)計(jì)預(yù)后。4.腰椎穿刺能夠測定顱內(nèi)壓和化驗(yàn)?zāi)X脊液。顱腦損傷伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)能夠經(jīng)過腰穿釋放血性腦脊液，同時(shí)又是一個(gè)主要治療伎倆。5.腦血管造影已較少于用顱腦損傷診療，但當(dāng)懷疑有血管病變時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用該檢驗(yàn)。無CT機(jī)時(shí)可依據(jù)血管形態(tài)確定血腫存在。6.其它檢驗(yàn)伎倆超聲波、腦電圖、放射性核素成像等意義不大，極少直接用于顱腦損傷診療。腦外傷患者護(hù)理查房專家講座第8頁并發(fā)癥1.腦損傷常引發(fā)不一樣程度永久性功效障礙。這主要取決于損害是在腦組織某個(gè)特定區(qū)域（局灶性）還是廣泛性損害（彌散性），不一樣區(qū)域腦損害可引發(fā)不一樣癥狀，這些特殊局灶性癥狀有利于醫(yī)生確定損傷部位，局灶性癥狀包含運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、視覺、聽覺異常等癥狀，而彌散性腦損害常影響記憶、睡眠或造成意識含糊和昏迷。2.嚴(yán)重腦外傷患者有時(shí)會造成遺忘，患者不能回想意識喪失前后事情，而一周內(nèi)清醒患者往往能夠恢復(fù)記憶。有些腦外傷（即使很輕微）會引發(fā)腦外傷后綜合征，在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)，患者感頭痛和記憶障礙等。3.嚴(yán)重腦外傷會牽拉、扭曲或撕裂腦內(nèi)神經(jīng)、血管及其它組織。神經(jīng)通路受到破壞，或引發(fā)出血、水腫。顱內(nèi)出血和腦水腫使顱腔內(nèi)容物增大，但顱腔本身不能對應(yīng)擴(kuò)大，其結(jié)果是顱內(nèi)壓力升高，腦組織深入遭到破壞，這時(shí)，顱內(nèi)壓力增加將腦向下推移，迫使上部腦組織和腦干進(jìn)入與之相聯(lián)孔道，這種情況稱作腦疝。小腦和腦干可從顱底孔道向脊髓移位，因?yàn)槟X干有維持呼吸和心跳主要功效，所以腦疝經(jīng)常是致命。腦外傷患者護(hù)理查房專家講座第9頁護(hù)理診療/護(hù)理問題護(hù)理診療1：再出血，腦疝與腦外傷造成顱高壓相關(guān)護(hù)理診療2：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積相關(guān)護(hù)理診療3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護(hù)理診療4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等相關(guān)護(hù)理診療5：有廢用綜合征危險(xiǎn)與腦損傷后意識和肢體功效障礙及長久臥床相關(guān)腦外傷患者護(hù)理查房專家講座第10頁護(hù)理辦法護(hù)理診療1：潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝護(hù)理目標(biāo)：患者出現(xiàn)再出血或腦疝征象時(shí)能被及時(shí)發(fā)覺和處理護(hù)理辦法體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；親密觀察及統(tǒng)計(jì)病人意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏遲緩有力，呼吸深慢，應(yīng)警覺腦疝發(fā)生；觀察有沒有腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物性質(zhì)，有沒有猛烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次CT掃描結(jié)果；遵醫(yī)囑采取降低顱內(nèi)壓方法，如脫水，過分換氣，冬眠低溫治療；防止造成顱內(nèi)壓驟然增高原因：躁動(dòng)，呼吸道梗阻，高熱，猛烈咳嗽，便秘，血壓高等。腦外傷患者護(hù)理查房專家講座第11頁護(hù)理辦法護(hù)理診療2：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-與患者意識障礙及使用呼吸機(jī)相關(guān)、護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生護(hù)理辦法：(1)固定氣管插管，防止人工氣道脫落，謹(jǐn)防呼吸機(jī)管路牽拉造成意外脫管。交接班時(shí)檢驗(yàn)氣管插管置管深度、氣囊壓力等，患者煩躁有拔管傾向者必要時(shí)約束或鎮(zhèn)靜。

(2)進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，吸痰前打開呼吸機(jī)吸痰按鈕，血氧飽和度>90％時(shí)再進(jìn)行吸痰，若患者氧貯備較差則采取密閉式吸痰，吸痰連續(xù)時(shí)間不超出15s，吸痰過程中注意觀察患者痰液量、顏色、粘稠度，注意氣道濕化。

(3)進(jìn)行吸痰護(hù)理操作中依據(jù)患者病情及吸痰管內(nèi)徑選擇適當(dāng)吸引壓力，壓力過大易損傷氣道粘膜，造成肺泡萎陷，壓力過小會延長吸引時(shí)間或重復(fù)吸引，造成顱內(nèi)壓力上升，誘發(fā)顱內(nèi)再出血。

(4)于操作前后執(zhí)行手衛(wèi)生制度及無菌吸痰操作規(guī)程，按照氣道、口鼻腔次序吸痰。

腦外傷患者護(hù)理查房專家講座第12頁護(hù)理辦法護(hù)理診療3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿、消化系及顱內(nèi)感染）護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)覺并控制感染，預(yù)防因感染造成器官衰竭甚至死亡。護(hù)理辦法：定時(shí)監(jiān)測體溫，以及時(shí)發(fā)覺體溫改變；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包含呼吸機(jī)管道護(hù)理、嚴(yán)格無菌操作；加強(qiáng)會陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱儲尿功效，注意觀察大小便顏色、性狀和量；體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；給予敏感抗生素抗感染治療。腦外傷患者護(hù)理查房專家講座第13頁護(hù)理辦法護(hù)理診療4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護(hù)理辦法：定時(shí)評定患者營養(yǎng)情況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，方便及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)素供給量和配方；腦外傷患者護(hù)理查房專家講座第14頁護(hù)理辦法護(hù)理診療5：