卵巢癌的現(xiàn)狀和問題專家講座

卵巢癌治療現(xiàn)實狀況和問題中華婦科腫瘤學(xué)分會中華婦科腫瘤學(xué)分會疑難病會診中心中國宮頸癌防治工程清華大學(xué)第二從屬醫(yī)院婦產(chǎn)中心北京王府醫(yī)院曹澤毅zeyicao@263.ne巢癌的現(xiàn)狀和問題第1頁卵巢癌為婦女第5死亡原因，婦科腫瘤第一死亡原因，美國年發(fā)病21650/年15520/年死亡。治愈率長久徘徊改進(jìn)不大，5年率增加：1970年36%~年45%（FIGO）無可應(yīng)用早期篩查方法，就診時僅25%為I或II期，﹥75%III~IV期卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第2頁世界范圍統(tǒng)計資料

癌 新發(fā) 死亡宮頸470,000 230,00049%

卵巢190,000 114,00060%

內(nèi)膜188,000 45,00020%

卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第3頁我國卵巢癌患病率北京、上海、廣州、沈陽等地七省、市調(diào)查43,563婦科惡性腫瘤,卵巢癌為第三位卵巢癌占2.4%~5.6%

范嫏娣1984卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第4頁美國女性生殖系統(tǒng)腫瘤

預(yù)計新發(fā)病例預(yù)計死亡病例

總數(shù)：

78,490

28,49036%宮頸癌：11,0703,87035%內(nèi)膜癌：40,1007,47018%卵巢癌：21,65015,52070%外陰癌：3,46087024%陰道等：2,21076034%卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第5頁我國卵巢癌研究現(xiàn)實狀況基礎(chǔ)研究極少創(chuàng)新性不足，原創(chuàng)結(jié)果少，多為追蹤性，簡單重復(fù)臨床研究極少新意循證醫(yī)學(xué)中高級別證據(jù)極少我國與國外先進(jìn)國家存在較大差距卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第6頁卵巢癌現(xiàn)實狀況無成熟早期診療方法；美國集中研究早期基因診療確診時約75%已III-IV期,治療后70%將復(fù)發(fā)；治療方法：手術(shù)病理分期手術(shù)、再手術(shù)分期手術(shù)，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、術(shù)后化療（紫杉醇+卡鉑）主要問題：化療耐藥預(yù)防和處理，保留功效中、晚期治療，復(fù)發(fā)診療和治療

卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第7頁HE4人附睪分泌蛋白4

HumanEpididymisSecretoryProtein4,1991年由Kirchhoff等從人附睪中克隆出cDNA。與CA125相比敏感性和特異性更高HE4與CA125聯(lián)合進(jìn)行卵巢癌篩查，能夠使診療卵巢癌敏感度和特異度提升

卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第8頁CA125或HE4聯(lián)合應(yīng)用與臨床一致性較高，為83.8%(67/80)。CA125不符時,HE4符合率23.5%(4/17).；HE4不符時CA125符合率31.6%(6/19).聯(lián)合CA125orHE4臨床符合率83.8%(67/80).

卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第9頁卵巢癌治療現(xiàn)實狀況主要治療方法為手術(shù)+化療（鉑+泰）也可新輔助化療后手術(shù)早期癌一樣處理（少數(shù)除外）.手術(shù)是第一選擇，主要手術(shù)治療，手術(shù)后連續(xù)化療，首次外科治療極其主要卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第10頁卵巢生殖細(xì)胞腫瘤曾經(jīng)高度惡性，多為年輕女性，即使細(xì)胞減滅手術(shù)，死亡率高現(xiàn)在發(fā)覺化療高度敏感，不論臨床期別，能夠細(xì)胞減滅術(shù)，但保留生育功效注意混合型生殖細(xì)胞腫瘤，依然高死亡率卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第11頁卵巢交界性腫瘤關(guān)鍵是病理醫(yī)生診療準(zhǔn)確性有沒有侵潤、種植，決定是否化療手術(shù)切除為主，可重復(fù)手術(shù)切除，效果好可保留功效卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第12頁卵巢轉(zhuǎn)移瘤Krukenberg腫瘤重視檢驗消化道腫瘤和乳腺癌患者卵巢手術(shù)為主，同時原發(fā)灶手術(shù)切除然后化療卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第13頁卵巢癌手術(shù)目標(biāo)手術(shù)包含：1.取得組織學(xué)病理確診證實2.預(yù)計腫瘤侵犯程度和范圍，確定時別3.最大程度，盡力全部切除腫瘤是成功治療關(guān)鍵。 4.殘留癌要求最大直徑﹥1cm，與生存率相關(guān)，如可能全部可見腫瘤必須切除。卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第14頁5.診療排除：腹膜起源、宮內(nèi)膜、輸卵管、消化道（krukenberg）6.手術(shù)應(yīng)有有經(jīng)驗婦瘤醫(yī)師操作，因為要到達(dá)滿意切除，取決于醫(yī)生在手術(shù)中經(jīng)驗和徹底大膽手術(shù)7.假如預(yù)計首次手術(shù)不可能理想或條件不能行徹底外科手術(shù)，先化療后再做第二次減滅術(shù)還可有效，但生存率不如首次滿意好卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第15頁卵巢癌手術(shù)要求1.手術(shù)病理分期2.細(xì)胞減滅術(shù)要求越來越高2cm→1cm→﹥1cm3.探查并徹底去除盆腹腔病灶上腹腔、肝脾區(qū)，膈肌下病灶,肝臟，胰臟切除4.包括腸道、泌尿系切除吻合再造。5.淋巴結(jié)清掃盆腔—腹主動脈旁—腎血管一位有經(jīng)驗婦科腫瘤醫(yī)生手術(shù)和非婦瘤醫(yī)生和普通醫(yī)生手術(shù)生存期有顯著差異卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第16頁卵巢癌不需/不能做細(xì)胞減滅手術(shù)1.卵巢完整，Ia期2.身體太弱不宜手術(shù)3.腫瘤太大不能切除，取活檢先做新輔助化療，假如化療反應(yīng)好，可盡快手術(shù)。卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第17頁

細(xì)胞減滅術(shù)有利之處1.毀滅減小腫瘤癌灶，降低抗藥癌珠2.減輕癥狀，提升生活質(zhì)量3.去除免疫抑制，恢復(fù)免疫力滿意減滅術(shù)最好﹥1cm，預(yù)計不易準(zhǔn)確，術(shù)后與術(shù)中區(qū)分減滅術(shù)包含腸、脾、肝、胰或隔下非常廣泛，必須由婦瘤醫(yī)生隊伍，有經(jīng)驗醫(yī)師能對高達(dá)75%病人做到滿意切除。卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第18頁手術(shù)滿意，必要時切除受累乙狀結(jié)腸、直腸，但可能術(shù)后并發(fā)癥。如其它部位有殘留病灶，切除腸道就無價值除非有腸梗阻，不然只能姑息性手術(shù)。肝轉(zhuǎn)移肝部分切除可提升生存率1倍，但太廣泛轉(zhuǎn)移不能做。卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第19頁不能到達(dá)滿意切除情況1.腹腔外或腹腔后腫瘤或巨大腫瘤2.膈腹膜面轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在已能切除3.腸轉(zhuǎn)移4.肝、胰轉(zhuǎn)移5.腹水6.大血管周圍固定淋巴7.全身情況差卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第20頁治療過程中重視保護(hù)免疫功效手術(shù)治療不足和過分治療手術(shù)治療徹底性和安全性結(jié)合，盡可能降低損傷、出血在免疫功效低下情況，任何治療效果都很差，或者更促使惡化受過培訓(xùn)婦科腫瘤醫(yī)生主要性卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第21頁手術(shù)前要預(yù)測做到滿意減滅術(shù)極難1.標(biāo)識物：CA125不太準(zhǔn)確,HE4?2.影像：CT、MRI、PET可能有幫助3.診療性腹腔鏡卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第22頁術(shù)前、后化療以鉑為基礎(chǔ)聯(lián)適用藥，3-6療程。PAC被認(rèn)為是第一方案，PC，PT阿霉素心臟毒性作用，隱匿性脂質(zhì)體阿霉素－靶向抗腫瘤能夠腹腔化療、新輔助化療、先期化療、大劑量化療、藥品敏感選擇。卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第23頁卵巢癌手術(shù)后需化療Ia~Ib分化差卵巢表面（+）或破裂腹水（+）II期以上I期無上述不良原因，可不化療﹤10%復(fù)發(fā)卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第24頁卵巢癌治療效果

1.上皮性卵巢癌總生存率35-45-50%2.生殖細(xì)胞性：手術(shù)+化療生存率90%以上可保留生育功效3.性索間質(zhì)：相同4.交界性：兩種看法，總預(yù)后好卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第25頁5.依然復(fù)發(fā)、未控多，取決于第一次鉑化療反應(yīng)6.復(fù)發(fā)：敏感、耐藥、頑固性、難治、困難，絕大多數(shù)無治治愈希望，僅短期生存7.復(fù)發(fā)后治療：手術(shù)、化療、腸梗阻處理8.新治療方法：靶向、基因、抗體卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第26頁10.怎樣預(yù)防復(fù)發(fā)？怎樣早期發(fā)覺復(fù)發(fā)？11.CA125，HE4在早期發(fā)覺復(fù)發(fā)中作用？12.2ndlook應(yīng)用和看法13.可否預(yù)防,結(jié)婚妊娠哺乳,口服避孕藥15.高?；颊呗殉差A(yù)防切除？16.卵巢癌治療后可否激素替換治療？卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第27頁卵巢癌復(fù)發(fā)卵巢上皮性癌各期在初治后總復(fù)發(fā)率62%復(fù)發(fā)性卵巢癌是否選二線藥主要看對一線藥反應(yīng)確定復(fù)發(fā)癌為鉑敏感或抗藥性病例卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第28頁復(fù)發(fā)可能原因和預(yù)后臨床期別和殘留（低危）I

10%復(fù)發(fā)（高危）I-II：20%復(fù)發(fā)

III—IV殘留﹥2cm：60%-70%

殘留﹤2cm：80%-85%卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第29頁72例復(fù)發(fā)43%1/3曾有CR（14%）間隔5-12月再次有效27%CR5%

間隔13-24月再次有效33%CR11%

間隔大于24月再次有效59%CR22%用藥Tax或CAP效果45%55%CAP稍好于Tax:緩解16：9月生存35：26月卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第30頁怎樣確定鉑敏感或抗藥性病例

鉑敏感性：對首次鉑劑有效，且無病期﹥6月“敏感性病人”可用鉑有很高反應(yīng)效果使用期長短是最主要預(yù)測原因卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第31頁抗藥型：鉑治療時發(fā)展，治療后6月內(nèi)復(fù)發(fā)。耐藥型只能用不交叉耐藥藥品預(yù)測復(fù)發(fā)依靠臨床和CA125HE4（可早期發(fā)覺）復(fù)發(fā)者不可能治愈，目標(biāo)是姑息性，能長久緩解

極少，必須讓病人和家眷了解卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第32頁大劑量化療＋干細(xì)胞治療大劑量化療＋干細(xì)胞：11％死于100天內(nèi)，7.4%死于合并癥，其余鉑敏感無透明細(xì)胞２年無瘤12%，生存率35%。另一組，常規(guī)三療程和一療程大劑量＋干細(xì)胞，二者無瘤期和生存率無區(qū)分復(fù)發(fā)卵巢癌治療目標(biāo)保守治療，大劑量化療毒性是不可能接收不能證實大劑量化療＋干細(xì)胞治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療不能將該方法常規(guī)用于任何EOC期別卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第33頁CA125升高是否馬上治療？有癥狀復(fù)發(fā)馬上姑息化療（二線）無癥狀復(fù)發(fā)（CA125升高）是否馬上有爭議最少是鉑敏感，小復(fù)發(fā)灶才應(yīng)用因為總是姑息治療，不提升生存率“前瞻無癥狀”馬上化療者比有癥狀即開始，5年生存率無區(qū)分，前者要影響生活質(zhì)量（1442例）。卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第34頁結(jié)論復(fù)發(fā)者只憑CA125不能依據(jù)治療，甚至病人感到不安也不要用，最好還是有癥狀出現(xiàn)才給以二線化療。CA125＋HE4？卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第35頁卵巢癌預(yù)后年紀(jì)：﹥40歲5年率65%﹤40歲20%其它預(yù)后差：透明粘液癌低分化首次手術(shù)切除術(shù)技術(shù)差沒有鉑類藥品最初治療

<2cm殘留或腹水（+）卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第36頁存在問題

1.早期診療2.篩查方法：CA125和B超、3.新標(biāo)識物HE4+CA125更加好4.怎樣選擇一線化療藥品？敏感性？5.保留功效6.耐藥防止和處理7.妊娠期卵巢癌處理8.擴(kuò)大手術(shù)+化療對機(jī)體免疫力損害9.晚期、復(fù)發(fā)癌處理卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第37頁復(fù)發(fā)卵巢癌化療鉑敏感者（間隔﹥6月）復(fù)發(fā)提議鉑卡+T或卡鉑+脂阿霉素或卡+吉西他濱。對復(fù)發(fā)鉑耐藥者，提議用單藥不用聯(lián)合藥卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第38頁關(guān)于2ndLOOK2nd

LOOK無益于提升生存率。二探已不再用，陰性也有50%復(fù)發(fā)可用PET-CT卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第39頁新輔助化療后手術(shù)新輔助化療后手術(shù)有益，以鉑為基礎(chǔ)聯(lián)合化療，腹腔化療有效卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第40頁卵巢癌激素替換療法術(shù)后假如用雌、孕激素并不增復(fù)發(fā)或死亡危險卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第41頁妊娠合并卵巢癌妊娠合并卵巢癌0.01%妊娠癌第5位平均33歲I59%II5%III26%IV10%診療：無特殊，包塊急性腹痛B超：MRI、CT、CA125、AFP、CEA、hcG手術(shù)指證：第二段產(chǎn)期，﹥10cm，囊實相間B超高度懷疑惡性卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第42頁妊娠合并卵巢癌最好在第二期手術(shù)，發(fā)育完整、降低藥品畸形，黃體胎盤形成，此期手術(shù)流產(chǎn)少，全部功效性囊腫已不存在。妊娠4周內(nèi)化療無影響，4~12周時可影響尤其代謝類藥品，尤其是聯(lián)適用藥，3月以后對胎兒影響↓多數(shù)妊娠包塊為良性，如發(fā)覺異常AFP↑，可能為生殖細(xì)胞腫瘤，外科探查必要，在二期﹥10cm，囊實性（B超）要病理確定要考慮婦嬰危險，家眷意見。除非近期分娩，應(yīng)馬上化療，但等到其二期開始最好單藥鉑劑。卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第43頁妊娠合并卵巢癌除非近期分娩，應(yīng)馬上化療，但等到其二期開始最好單藥鉑劑。不要在即將分娩前三周化療，分娩后可聯(lián)合PT療程也可腹腔化療。卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第44頁卵巢癌生物治療研究結(jié)果發(fā)覺(VEGF)在上皮性卵巢癌中表示與不良預(yù)后相關(guān)。血管內(nèi)皮生長因子VEGF-Trap治療鉑類耐藥復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌,11%取得部分緩解

卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第45頁生物治療與化療聯(lián)合治療耐藥性卵巢癌多聚ADP（腺苷酸二磷酸）核糖聚合酶（polyADPribosepolymerase,PARP）抑制劑Olaparib（AZD2281）治療BRCA基因缺點卵巢癌Ⅱ期臨床研究血管靶向藥品BIBF1120作為復(fù)發(fā)性卵巢癌維持治療Ⅱ期隨機(jī)對照臨床研究

COMBRETASTATIN磷酸二鈉鹽（CA4P）協(xié)同TC方案治療鉑類耐藥卵巢癌Ⅱ期臨床研究現(xiàn)在尚不成熟還需深入臨床論證

崔恒

卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第46頁如原用TP再用仍好合并用藥好于單藥C（AUC4）+吉西他濱1000mg/m2對復(fù)發(fā)后鉑敏感患者最好再用鉑+T，60%有效如對神經(jīng)毒性大者可用吉西他濱＋卡鉑大劑量和干細(xì)胞及腹腔大劑量療法沒有證據(jù)優(yōu)于iv常規(guī)治療卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第47頁對鉑抗藥可單獨(dú)用T約有22-30%有效135-175mg/m23月一次，3或24小時滴注（前者神經(jīng)毒性增加，但白細(xì)胞降低，大劑量250-175/腹化對復(fù)發(fā)癌無效腸梗阻再手術(shù)死亡率10%-15%，有效率40%再發(fā)生腸梗阻10-50%,僅14%可生存1年m2未見好處）卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第48頁假如原鉑劑無效可先用泰素（假如原先泰素未加入最初治療）對鉑和泰素?zé)o效單藥：脂質(zhì)體阿霉素，5FU依靠泊苷，etoposide,Topotecan這些都可首選作為對鉑或泰素頑固抗藥患者，這些藥品節(jié)本相同，主要是副作用和方便給予。復(fù)發(fā)癌在少數(shù)３-４期２０可活２年，但僅５％復(fù)發(fā)抗藥能夠無病生存卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第49頁Tamoxifen因相對毒性小，可用于那些對毒性考慮多病人吉西他濱，Vinorelbine–5FU,異環(huán)磷酰胺，但全部副作用都大于Tamoxifen．AltretmaineOxaliplatin草酸鉑作用較小可作為第４或５線藥品。Bevacizumab月治療，第４-５線，但腸有梗阻手術(shù)或放射，小心穿孔。復(fù)發(fā)用超大劑量或腹腔（二線）反對應(yīng)用卵巢癌的現(xiàn)狀和問題第50頁發(fā)生EOC可能原因－不清楚1.連續(xù)不停排卵造成創(chuàng)傷，修復(fù)上皮時給以基因變異機(jī)會，可能造成細(xì)胞癌變，所以口服避孕藥可保護(hù)2.過分促性腺激素分泌，提升雌激素濃度，造成上皮增生可能癌變3.不生育是主要危險原因，月經(jīng)來早于12歲或晚絕經(jīng)也危險，宮內(nèi)避孕器也可↑