國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀專家講座

國家-江蘇省—抗菌藥品臨床利用指導標準與管理規(guī)范解讀

城中醫(yī)院莊恒榮國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第1頁一、合理使用抗菌藥品相關要求二、抗菌藥品臨床應用管理三、怎樣合理使用抗菌素？四、糖皮質(zhì)激素準確利用國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第2頁一、合理使用抗菌藥品相關要求年10月24日，國家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)了《關于加強零售藥店抗菌藥品銷售監(jiān)管促進合理用藥通知》年7月1日起,未列入非處方藥藥品目錄各種抗菌藥品(包含抗生素和磺胺類、喹諾酮類、抗結(jié)核、抗真菌藥品)，在全國范圍內(nèi)全部零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售。國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第3頁2..10由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部公布《抗菌藥品臨床應用指導標準》就細菌性感染抗菌治療標準、預防應用抗菌藥品標準、制訂合理用藥方案及管理。3.《處方管理方法》衛(wèi)生部第53號令.2.14公布

國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第4頁4.衛(wèi)生部辦公廳關于深入加強抗菌藥品臨床應用管理通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕48號5.國家基本藥品及基本藥品管理制度.126.關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕13號7.衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥品臨床應用管理相關問題通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕38號國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第5頁-4-5清浦區(qū)衛(wèi)生局清浦區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局清浦區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會清浦區(qū)農(nóng)業(yè)局聯(lián)合發(fā)文《清浦區(qū)抗菌藥品聯(lián)合整改工作實施方案》國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第6頁國家管理規(guī)范要求，將抗菌藥品合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標考評體系。江蘇省深入明確要求各級醫(yī)療機構(gòu)反抗生素使用要有:組織設置職責任務管理方法管理要求二、抗菌藥品臨床應用管理國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第7頁一、組織設置藥事委員會醫(yī)務科感染管理科護理部抗菌藥品辦公室臨床各科室國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第8頁職責任務藥事委員會依據(jù)目標任務和要求定計劃檢驗督導，并決定本院抗菌藥品購進、使用、停用醫(yī)務科感染管理科？國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第9頁三、管理方法——實施分級管理門診患者需要使用抗菌藥品治療，標準上只能選取非限制性使用抗菌藥。如因病情需要使用限制性抗菌藥品，應經(jīng)科主任同意，并在處人上加署名。禁止在門診治療中使用特殊抗菌藥品。門診應使用單一抗菌藥品治療，盡可能防止聯(lián)適用藥。門診抗菌藥品使用時間不得超出3天，使用時間在3天以上，病情未能得到有效控制，應收住院治療。國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第10頁分級管理標準1、非限制使用：經(jīng)臨床長久應用證實安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低抗菌藥品。2、限制性使用：與非限制使用抗菌藥品相比較，在冶效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在不足，不宜作為非限制性使用抗菌藥品，應控制使用。3、特殊使用：不良反應顯著，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護，以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而造成嚴重后果抗菌藥品；新上市抗菌藥品，其療效或安全性任何首先臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥品者；藥品價格昂貴抗菌藥品，應從嚴控制使用。4、臨床各級醫(yī)師依據(jù)診療和患者病情開具需用非限制使用抗菌藥品處罰；患者需要應限制使用抗菌藥品治療時，應經(jīng)科主任同意，并加署名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥品，應經(jīng)含有副高級專業(yè)技術職務任職資料醫(yī)師署名。？

國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第11頁《江蘇省管理規(guī)范》三線用藥目錄

一級（非限制性使用抗菌藥）青霉素類青霉素G阿莫西林阿洛西林氨芐西林美洛西林芐星青霉素哌拉西林苯唑西林青霉素V鉀片頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢唑啉頭孢拉定頭孢克羅頭孢曲松氨基糖甙類慶大霉素阿米卡星鏈霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素羅紅霉素螺旋霉素阿奇霉素非限制性國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第12頁《江蘇省管理規(guī)范》三線用藥目錄

一級（非限制性使用抗菌藥）四環(huán)素類強力霉素美滿霉素金霉素喹諾酮類諾氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星洛美沙星左氧氟沙星加替沙星呋喃類呋喃妥因莫匹西羅磺胺類SMZ-CO柳氮磺胺吡啶磺胺醋酰鈉氯霉素氯霉素非限制性國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第13頁《江蘇省管理規(guī)范》三線用藥目錄

一級（非限制性使用抗菌藥）其它甲硝唑林可霉素克林霉素磷霉素利福平異煙肼對氨基水楊酸乙胺丁醇吡嗪酰胺非限制性國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第14頁《江蘇省管理規(guī)范》三線用藥目錄

二級（限制性使用抗菌藥）青霉素類氨芐青/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸鉀阿莫西林/舒巴坦頭孢菌素類頭孢呋辛頭孢匹胺頭孢西丁頭孢地嗪其它B內(nèi)酰胺類氨曲南氨基糖甙類奈替米星大觀霉素依替米星大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素吉他霉素喹諾酮類氟羅沙星莫西沙星司帕沙星甲氟哌酸其它替硝唑奧硝唑處方須含有主治醫(yī)師以上專業(yè)職務任職資格醫(yī)師同意國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第15頁《江蘇省管理規(guī)范》三線用藥目錄

三級（特殊使用抗生素）青霉素類哌拉西林/他唑巴坦頭孢菌素類頭孢噻肟頭孢吡肟頭孢他定頭孢唑肟頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦其它B內(nèi)酰胺類拉氧頭孢美洛培南亞胺培南/西斯他丁糖肽類萬古霉素抗真菌藥品伊曲康唑處方須經(jīng)含有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師同意國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第16頁“特殊使用”抗菌藥品須經(jīng)藥事委員會確定，相關教授會診同意，由含有高級職稱醫(yī)師開具處方方可使用。緊急情況下，未經(jīng)會診同意、或須越級使用處方量不得超出一日量，并做好相關病歷統(tǒng)計國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第17頁？臨床怎樣合理使用抗菌藥品國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第18頁當前用于臨床抗菌藥品已經(jīng)有200余種。感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常見，抗菌藥品是臨床應用最廣泛藥品之一?？咕幤愤^多使用甚至濫用現(xiàn)象客觀存在。據(jù)統(tǒng)計一些醫(yī)院中抗菌藥品約占門診處方21%～57％，住院病人中使用抗菌藥品者平均占床位數(shù)57％(個別高達97％)，聯(lián)適用抗菌藥品者占41％。國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第19頁

當前抗菌藥品應用中存在問題國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第20頁發(fā)燒、上感、其它病毒性疾?。檎睢⑺?、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、激素應用、粒減等不恰當術前預防用藥

“保險系數(shù)”?用不用？指征不嚴——“濫”：國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第21頁金葡菌——青霉素G大腸埃希菌——哌拉西林老人——頭孢唑啉幼兒——氟喹諾酮類青霉素+頭孢唑啉三代頭孢+左氧氟沙星

“越新越好”?2．用什么？概念不清——“亂”：國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第22頁給藥路徑——不妥劑量——偏大療程——偏長

“朝令夕改”3．怎么用？使用方法不妥——“粗”國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第23頁二．合理應用抗菌藥品三個要素

（一）對臨床微生物學了解（二）反抗菌藥品了解（三）制訂科學合理給藥方案國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第24頁1．常見致病菌分類

革蘭陽性菌

球菌

無芽胞桿菌

產(chǎn)芽胞桿菌革蘭陰性菌

球菌

球桿菌桿菌 腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌 弧菌科細菌 專性需氧菌 專性厭氧菌國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第25頁球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA

耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌PRP耐萬古霉素腸球菌VRE桿菌產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶細菌ESBL

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團腸桿菌銅綠假單胞菌、不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第26頁抗菌素分類按化學結(jié)構(gòu)分類按對微生物作用方式按抗菌譜分類按作用原理分類（二）反抗菌藥品充分了解國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第27頁抗菌素分類一、按化學結(jié)構(gòu)分類

B內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類氨基甙類慶大霉素阿米卡星妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素羅紅霉素克拉霉素阿奇霉素糖肽類萬古霉素多肽：多粘菌素四環(huán)素類四環(huán)素酰胺醇類氯霉素林克霉素類林可霉素克林霉素喹諾酮類吡哌酸氟哌酸左氧莫西沙星磺胺類磺胺嘧啶磺胺異惡唑國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第28頁二、按對微生物作用方式繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑快速抑菌劑慢速抑菌劑（I類）（II類）（III類）（IV類）青霉素類氨基糖甙類四環(huán)素類磺胺類頭孢素類多粘菌素類大環(huán)酯類卷曲霉素氨曲南桿菌肽氯霉素紫霉素亞胺培南林可霉素萬古霉素呋喃類磷霉素利福霉素喹諾酮類聯(lián)適用藥：I類＋II類可獲協(xié)同作用，I＋III類可能發(fā)生拮抗作用；II＋III類、II＋IV類可取得協(xié)同或相加作用，III＋IV類是相加作用，I＋IV類常為無關作用。故聯(lián)適用藥普通防止I＋III類聯(lián)合。國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第29頁聯(lián)適用藥時：I類＋II類可獲協(xié)同作用；I＋III類可能發(fā)生拮抗作用；II＋III類、II＋IV類可取得協(xié)同或相加作用，III＋IV類是相加作用，I＋IV類常為無關作用。故聯(lián)適用藥普通防止I＋III類聯(lián)合。2、盡快取得病原體資料、參考藥品敏感情況選擇用藥。在病原體未檢出前，可按病情采取針對性最可能致病菌選擇用藥。3、掌握每種抗菌藥品藥理學特點和藥代動力學特點，以發(fā)揮每一個抗菌藥品最突出藥理作用，以取得最正確療效。國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第30頁三、按抗菌譜分類主要作用于G陽性菌B內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類林可霉素類主要作用于G陰性菌氨基甙類多肽：多粘菌素廣譜抗菌藥頭孢菌素廣譜青霉素喹諾酮類磺胺類氯霉素抗真菌藥制霉菌素二性霉素灰黃霉素酮康唑咪康唑氟康唑抗結(jié)核藥異煙肼利福平乙胺丁醇國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第31頁國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第32頁

（三）制訂科學合理給藥方案

依據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者詳細情況制訂治療方案，對癥用藥：品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)給藥路徑用藥療程聯(lián)適用藥國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第33頁一、品種選擇依據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選藥肺部感染肺炎球菌流感桿菌繼發(fā)感染則常為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌泌尿系感染約80%為大腸埃希菌女性生殖系感染鏈球菌或厭氧菌腸道感染大腸桿菌沙門氏菌厭氧菌軟組織損傷后感染、癤、癰機器擴散到骨、關節(jié)感染金黃色葡萄球菌乳腺炎及乳房膿腫金黃色葡萄球菌經(jīng)驗用藥國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第34頁？二、給藥劑量治療重癥感染劑量較大治療單純下尿道感染，劑量宜小多數(shù)藥品尿液濃度高于血液濃度三、給藥療程發(fā)燒病人在體溫正常3—5天嚴重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎要長程足量國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第35頁四、給藥路徑輕癥口服重癥靜脈防止局部用藥，易過敏易產(chǎn)生耐藥菌國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第36頁五、給藥次數(shù)（依據(jù)藥代動力學、藥效學）濃度依賴性強連續(xù)效應氨基糖苷類喹諾酮類時間依賴性弱連續(xù)效應青霉素類頭孢菌素類其它β-內(nèi)酰胺類時間依賴性強連續(xù)效應

阿齊霉素萬古霉素國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第37頁濃度依賴性抗菌藥含有良好快速殺菌作用，濃度是決定臨床療效原因，其對致病菌殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關系不親密。關鍵指標Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷類、喹諾酮類、硝基咪唑類藥品使用時應將全天劑量一次給予。（老年患者喹諾酮藥仍可分2次給予）時間依賴性抗菌藥是指藥品殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細菌最低抑菌濃度(MIC)時間，即細菌暴露時間，而峰值濃度并不很主要。關鍵指標T>MIC。β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、四環(huán)素類屬于時間依賴性，應將一日量分屢次給予。國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第38頁給藥次數(shù)濃度依賴性強連續(xù)效應氨基糖苷類喹諾酮類*峰值濃度越高，殺菌速度越快，殺傷力越強時間依賴性弱連續(xù)效應青霉素類頭孢菌素類其它β-內(nèi)酰胺類時間依賴性強連續(xù)效應阿齊霉素萬古霉素國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第39頁時間依賴性弱連續(xù)效應青霉素類：24小時3-4次為宜頭孢噻肟、頭孢唑啉24小時3次其它β-內(nèi)酰胺類半衰期短不過無抗菌藥品后效應強，24小時3次頭孢曲松因為他和蛋白結(jié)合緊密，所以24小時能夠給藥一次頭孢菌素利用后飲酒會出現(xiàn)雙硫侖樣反應，值得注意國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第40頁

頭孢曲松鈉

頭孢曲松鈉藥品說明書中明確提醒，因為可能會產(chǎn)生藥品間不相容性，不能將本品與其它藥品混合使用，需聯(lián)適用藥時應分開使用。國家藥品不良反應監(jiān)測中心病例匯報數(shù)據(jù)庫顯示，嚴重病例中存在頭孢曲松鈉與其它藥品混合靜脈使用問題。其中以頭孢曲松鈉與地塞米松混合靜脈使用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等抗病毒藥品或中藥注射劑混合靜脈使用。少數(shù)病例一次混合使用藥品多達4種。國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第41頁時間依賴性強連續(xù)效應萬古霉素毒性大，時間依賴性強，故用于多重重癥感染，宜24小時小劑量屢次或維持國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第42頁！六、個體化用藥國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第43頁1．老年人生理特點及用藥注意點（1）老年人生理特點：

●脂肪增多﹑水份降低

●血漿白蛋白水平降低

●心輸出量降低、肝血流量降低

●腎臟萎縮﹑腎功效減退（2）老年人應用抗菌藥品注意點：

●選取殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病

●防止使用腎毒性藥品：氨基糖苷類、萬古霉素國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第44頁妊娠早期防止應用妊娠后期防止應用妊娠全程防止權衡利弊后慎用妊娠期均可應用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其它β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌藥品選取國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第45頁

妊娠期婦女抗菌藥品用藥分類（FDA）A類：對人類胚胎發(fā)育無危險性；B類：動物試驗對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類研究資料；或動物試驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險性；C類：人類及動物均無足夠資料；或動物試驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；D類：已證實對人類胚胎發(fā)育危險，但藥品應用仍利大于弊；X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且必定弊大于利。國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第46頁

B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）頭孢菌素類復方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素四環(huán)素類克林霉素氟喹諾酮類磷霉素萬古霉素甲硝唑異煙肼兩性霉素B利福平

國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第47頁

3．哺乳期婦女抗菌藥品應用

通常母乳中抗菌藥品不超出哺乳期患者每日用藥量1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，

青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。不論乳汁中藥品濃度怎樣，均存在對乳兒潛在影響，并可能出現(xiàn)不良反應。所以治療哺乳期患者時應防止選取氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。

哺乳期患者應用任何抗菌藥品時，均宜暫停哺乳。國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第48頁4．新生兒生理特點及用藥注意點（1）新生兒生理特點：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥品結(jié)合能力弱

●細胞外液容積較大，藥品排泄相對較慢

●腎功效發(fā)育不全（2）新生兒應用抗菌藥品注意點：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）

●盡可能防止使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑萬古霉素﹑

●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類

●不宜肌注給藥國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第49頁5．肝功效減退時抗菌藥品應用（1）肝功效減退時不需調(diào)整劑量藥品氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素（2）肝功效減退時需減量應用藥品哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功效減退時應防止使用藥品氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第50頁6．腎功效減退時抗菌藥品應用

（1）腎功效減退時不需調(diào)整劑量藥品大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強力霉素（2）腎功效減退時應降低劑量或延長給藥間期藥品兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素（3）腎功效減退時不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第51頁

抗菌藥品聯(lián)合應用

臨床主要目標:

提升藥品療效降低藥品副作用延緩機體耐受性產(chǎn)生

國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第52頁抗菌藥品相互作用與配伍禁忌青霉素大環(huán)內(nèi)酯類避孕藥喹諾酮類尿堿化劑氨基糖苷類萬古霉素骨胳肌松弛劑利福平環(huán)孢菌素磺胺類國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第53頁四、糖皮質(zhì)激素準確利用

糖皮質(zhì)激素（GC）是把雙刃劍，它對炎癥及免疫反應有強大抑制效應------藥理作用（1.抗炎2.免疫抑制3.抗毒4.抗休克），也有強大抑制效應——副作用，GC是最強大免疫抑制劑和抗炎藥，正是因為其強大免疫抑制和抗炎作用，再改變病理過程同時也會造成新病變。SLE或者PV（本身免疫性疾病尋常型天皰瘡），當前只有少許患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長久、大劑量是用GC后并發(fā)癥。

國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第54頁糖皮質(zhì)激素生理和病理作用

1.糖代謝：促進糖異生，反抗胰島素，降低外周組織對糖利用，造成糖耐量減退---------類固醇性糖尿病

2.蛋白代謝：抑制蛋白合成，促進蛋白分解，形成氮負平衡，增加尿鈣排泄------------低蛋白血癥，皮膚變薄，肌肉萎縮，兒童生長發(fā)育障礙，骨質(zhì)疏松。（低蛋白血癥→水腫，用利尿劑→高凝狀態(tài)→腦梗塞、DIC）（低蛋白血癥時，糜爛面不會修復）

3.脂肪代謝：脂庫中脂肪分解，血糖升高，促進胰島素分泌，促進機體一些部位脂肪合成-------脂肪異常分布，（滿月臉水牛背）產(chǎn)生皮質(zhì)醇增多癥

4.水鹽代謝：增加腎血流量和濾過率，反抗抗利尿激素利尿作用?；瘜W結(jié)構(gòu)與醛固酮相同，保鈉排鉀，引發(fā)低血鉀，低血鈣，高血壓。

國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第55頁5.心血管系統(tǒng)：提升心肌收縮功效，加速傳導作用，抑制炎癥，增加小血管對兒茶酚胺敏感性，改進微循環(huán)。大劑量長久（老SLE，或者銀屑病病程大于10年）使用會使心肌發(fā)生退行性變，收縮力下降。小劑量和外用GC極少造成心肌改變，但對冠脈也有影響。

6.血液系統(tǒng)：延長紅細胞壽命，抑制紅細胞被吞噬。

促進骨髓中中性粒細胞及單核細胞向外周釋放，邊緣池向循環(huán)池轉(zhuǎn)移。（用GC后，白細胞增加不一定就是感染，而可能是白細胞分布改變）

抑制骨髓嗜酸性粒細胞釋放，加速其破壞。

抑制淋巴細胞增生并溶解淋巴細胞，淋巴組織萎縮。

活躍巨核細胞，使血小板增多。

（有時候判斷激素足量不足，能夠看嗜酸性細胞。E降低則GC足量，E不變或增多則GC不夠。）

國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第56頁7.消化系統(tǒng)：增加蛋白酶分泌。------胃十二指腸潰瘍，出血，穿孔。

8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：下丘腦-垂體抑制（負反饋），CRH和ATCH↓→腎上腺皮質(zhì)萎縮，應激情況易發(fā)生腎上腺危象。長久服用激素多采取頓服或隔日，（現(xiàn)研究表明，撤離GC后幾個月能自我調(diào)整，但這幾個月內(nèi)若嚴寒、饑餓、感染、分娩等應激情況下，易發(fā)生腎上腺危象）

國家和江蘇省抗菌藥物臨床運用指導原則與管理規(guī)范解讀第57頁9.CNS：阻止內(nèi)源性致熱源。

使顱內(nèi)血管快速降低。降低CSF壓力，減輕腦水腫。

海馬、杏仁核和大腦有