國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀專家講座

國(guó)家-江蘇省—抗菌藥品臨床利用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)范解讀

城中醫(yī)院莊恒榮國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第1頁(yè)一、合理使用抗菌藥品相關(guān)要求二、抗菌藥品臨床應(yīng)用管理三、怎樣合理使用抗菌素？四、糖皮質(zhì)激素準(zhǔn)確利用國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第2頁(yè)一、合理使用抗菌藥品相關(guān)要求年10月24日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥品銷(xiāo)售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥通知》年7月1日起,未列入非處方藥藥品目錄各種抗菌藥品(包含抗生素和磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、抗結(jié)核、抗真菌藥品)，在全國(guó)范圍內(nèi)全部零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷(xiāo)售。國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第3頁(yè)2..10由衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部公布《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》就細(xì)菌性感染抗菌治療標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥品標(biāo)準(zhǔn)、制訂合理用藥方案及管理。3.《處方管理方法》衛(wèi)生部第53號(hào)令.2.14公布

國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第4頁(yè)4.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于深入加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕48號(hào)5.國(guó)家基本藥品及基本藥品管理制度.126.關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕13號(hào)7.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問(wèn)題通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕38號(hào)國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第5頁(yè)-4-5清浦區(qū)衛(wèi)生局清浦區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局清浦區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)清浦區(qū)農(nóng)業(yè)局聯(lián)合發(fā)文《清浦區(qū)抗菌藥品聯(lián)合整改工作實(shí)施方案》國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第6頁(yè)國(guó)家管理規(guī)范要求，將抗菌藥品合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)考評(píng)體系。江蘇省深入明確要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反抗生素使用要有:組織設(shè)置職責(zé)任務(wù)管理方法管理要求二、抗菌藥品臨床應(yīng)用管理國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第7頁(yè)一、組織設(shè)置藥事委員會(huì)醫(yī)務(wù)科感染管理科護(hù)理部抗菌藥品辦公室臨床各科室國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第8頁(yè)職責(zé)任務(wù)藥事委員會(huì)依據(jù)目標(biāo)任務(wù)和要求定計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)督導(dǎo)，并決定本院抗菌藥品購(gòu)進(jìn)、使用、停用醫(yī)務(wù)科感染管理科？國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第9頁(yè)三、管理方法——實(shí)施分級(jí)管理門(mén)診患者需要使用抗菌藥品治療，標(biāo)準(zhǔn)上只能選取非限制性使用抗菌藥。如因病情需要使用限制性抗菌藥品，應(yīng)經(jīng)科主任同意，并在處人上加署名。禁止在門(mén)診治療中使用特殊抗菌藥品。門(mén)診應(yīng)使用單一抗菌藥品治療，盡可能防止聯(lián)適用藥。門(mén)診抗菌藥品使用時(shí)間不得超出3天，使用時(shí)間在3天以上，病情未能得到有效控制，應(yīng)收住院治療。國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第10頁(yè)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)1、非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)久應(yīng)用證實(shí)安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低抗菌藥品。2、限制性使用：與非限制使用抗菌藥品相比較，在冶效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響，藥品價(jià)格等方面存在不足，不宜作為非限制性使用抗菌藥品，應(yīng)控制使用。3、特殊使用：不良反應(yīng)顯著，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而造成嚴(yán)重后果抗菌藥品；新上市抗菌藥品，其療效或安全性任何首先臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥品者；藥品價(jià)格昂貴抗菌藥品，應(yīng)從嚴(yán)控制使用。4、臨床各級(jí)醫(yī)師依據(jù)診療和患者病情開(kāi)具需用非限制使用抗菌藥品處罰；患者需要應(yīng)限制使用抗菌藥品治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)科主任同意，并加署名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥品，應(yīng)經(jīng)含有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資料醫(yī)師署名。？

國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第11頁(yè)《江蘇省管理規(guī)范》三線用藥目錄

一級(jí)（非限制性使用抗菌藥）青霉素類(lèi)青霉素G阿莫西林阿洛西林氨芐西林美洛西林芐星青霉素哌拉西林苯唑西林青霉素V鉀片頭孢菌素類(lèi)頭孢氨芐頭孢唑啉頭孢拉定頭孢克羅頭孢曲松氨基糖甙類(lèi)慶大霉素阿米卡星鏈霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素羅紅霉素螺旋霉素阿奇霉素非限制性國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第12頁(yè)《江蘇省管理規(guī)范》三線用藥目錄

一級(jí)（非限制性使用抗菌藥）四環(huán)素類(lèi)強(qiáng)力霉素美滿霉素金霉素喹諾酮類(lèi)諾氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星洛美沙星左氧氟沙星加替沙星呋喃類(lèi)呋喃妥因莫匹西羅磺胺類(lèi)SMZ-CO柳氮磺胺吡啶磺胺醋酰鈉氯霉素氯霉素非限制性國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第13頁(yè)《江蘇省管理規(guī)范》三線用藥目錄

一級(jí)（非限制性使用抗菌藥）其它甲硝唑林可霉素克林霉素磷霉素利福平異煙肼對(duì)氨基水楊酸乙胺丁醇吡嗪酰胺非限制性國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第14頁(yè)《江蘇省管理規(guī)范》三線用藥目錄

二級(jí)（限制性使用抗菌藥）青霉素類(lèi)氨芐青/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸鉀阿莫西林/舒巴坦頭孢菌素類(lèi)頭孢呋辛頭孢匹胺頭孢西丁頭孢地嗪其它B內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南氨基糖甙類(lèi)奈替米星大觀霉素依替米星大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)克拉霉素吉他霉素喹諾酮類(lèi)氟羅沙星莫西沙星司帕沙星甲氟哌酸其它替硝唑奧硝唑處方須含有主治醫(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師同意國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第15頁(yè)《江蘇省管理規(guī)范》三線用藥目錄

三級(jí)（特殊使用抗生素）青霉素類(lèi)哌拉西林/他唑巴坦頭孢菌素類(lèi)頭孢噻肟頭孢吡肟頭孢他定頭孢唑肟頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦其它B內(nèi)酰胺類(lèi)拉氧頭孢美洛培南亞胺培南/西斯他丁糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素抗真菌藥品伊曲康唑處方須經(jīng)含有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師同意國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第16頁(yè)“特殊使用”抗菌藥品須經(jīng)藥事委員會(huì)確定，相關(guān)教授會(huì)診同意，由含有高級(jí)職稱醫(yī)師開(kāi)具處方方可使用。緊急情況下，未經(jīng)會(huì)診同意、或須越級(jí)使用處方量不得超出一日量，并做好相關(guān)病歷統(tǒng)計(jì)國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第17頁(yè)？臨床怎樣合理使用抗菌藥品國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第18頁(yè)當(dāng)前用于臨床抗菌藥品已經(jīng)有200余種。感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見(jiàn)，抗菌藥品是臨床應(yīng)用最廣泛藥品之一?？咕幤愤^(guò)多使用甚至濫用現(xiàn)象客觀存在。據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥品約占門(mén)診處方21%～57％，住院病人中使用抗菌藥品者平均占床位數(shù)57％(個(gè)別高達(dá)97％)，聯(lián)適用抗菌藥品者占41％。國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第19頁(yè)

當(dāng)前抗菌藥品應(yīng)用中存在問(wèn)題國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第20頁(yè)發(fā)燒、上感、其它病毒性疾?。檎睢⑺?、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、激素應(yīng)用、粒減等不恰當(dāng)術(shù)前預(yù)防用藥

“保險(xiǎn)系數(shù)”?用不用？指征不嚴(yán)——“濫”：國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第21頁(yè)金葡菌——青霉素G大腸埃希菌——哌拉西林老人——頭孢唑啉幼兒——氟喹諾酮類(lèi)青霉素+頭孢唑啉三代頭孢+左氧氟沙星

“越新越好”?2．用什么？概念不清——“亂”：國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第22頁(yè)給藥路徑——不妥劑量——偏大療程——偏長(zhǎng)

“朝令夕改”3．怎么用？使用方法不妥——“粗”國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第23頁(yè)二．合理應(yīng)用抗菌藥品三個(gè)要素

（一）對(duì)臨床微生物學(xué)了解（二）反抗菌藥品了解（三）制訂科學(xué)合理給藥方案國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第24頁(yè)1．常見(jiàn)致病菌分類(lèi)

革蘭陽(yáng)性菌

球菌

無(wú)芽胞桿菌

產(chǎn)芽胞桿菌革蘭陰性菌

球菌

球桿菌桿菌 腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌 弧菌科細(xì)菌 專性需氧菌 專性厭氧菌國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第25頁(yè)球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA

耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌PRP耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE桿菌產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌ESBL

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團(tuán)腸桿菌銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第26頁(yè)抗菌素分類(lèi)按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)按對(duì)微生物作用方式按抗菌譜分類(lèi)按作用原理分類(lèi)（二）反抗菌藥品充分了解國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第27頁(yè)抗菌素分類(lèi)一、按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)

B內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)氨基甙類(lèi)慶大霉素阿米卡星妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素羅紅霉素克拉霉素阿奇霉素糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素多肽：多粘菌素四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素酰胺醇類(lèi)氯霉素林克霉素類(lèi)林可霉素克林霉素喹諾酮類(lèi)吡哌酸氟哌酸左氧莫西沙星磺胺類(lèi)磺胺嘧啶磺胺異惡唑國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第28頁(yè)二、按對(duì)微生物作用方式繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑快速抑菌劑慢速抑菌劑（I類(lèi)）（II類(lèi)）（III類(lèi)）（IV類(lèi)）青霉素類(lèi)氨基糖甙類(lèi)四環(huán)素類(lèi)磺胺類(lèi)頭孢素類(lèi)多粘菌素類(lèi)大環(huán)酯類(lèi)卷曲霉素氨曲南桿菌肽氯霉素紫霉素亞胺培南林可霉素萬(wàn)古霉素呋喃類(lèi)磷霉素利福霉素喹諾酮類(lèi)聯(lián)適用藥：I類(lèi)＋I(xiàn)I類(lèi)可獲協(xié)同作用，I＋I(xiàn)II類(lèi)可能發(fā)生拮抗作用；II＋I(xiàn)II類(lèi)、II＋I(xiàn)V類(lèi)可取得協(xié)同或相加作用，III＋I(xiàn)V類(lèi)是相加作用，I＋I(xiàn)V類(lèi)常為無(wú)關(guān)作用。故聯(lián)適用藥普通防止I＋I(xiàn)II類(lèi)聯(lián)合。國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第29頁(yè)聯(lián)適用藥時(shí)：I類(lèi)＋I(xiàn)I類(lèi)可獲協(xié)同作用；I＋I(xiàn)II類(lèi)可能發(fā)生拮抗作用；II＋I(xiàn)II類(lèi)、II＋I(xiàn)V類(lèi)可取得協(xié)同或相加作用，III＋I(xiàn)V類(lèi)是相加作用，I＋I(xiàn)V類(lèi)常為無(wú)關(guān)作用。故聯(lián)適用藥普通防止I＋I(xiàn)II類(lèi)聯(lián)合。2、盡快取得病原體資料、參考藥品敏感情況選擇用藥。在病原體未檢出前，可按病情采取針對(duì)性最可能致病菌選擇用藥。3、掌握每種抗菌藥品藥理學(xué)特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，以發(fā)揮每一個(gè)抗菌藥品最突出藥理作用，以取得最正確療效。國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第30頁(yè)三、按抗菌譜分類(lèi)主要作用于G陽(yáng)性菌B內(nèi)酰胺類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)糖肽類(lèi)林可霉素類(lèi)主要作用于G陰性菌氨基甙類(lèi)多肽：多粘菌素廣譜抗菌藥頭孢菌素廣譜青霉素喹諾酮類(lèi)磺胺類(lèi)氯霉素抗真菌藥制霉菌素二性霉素灰黃霉素酮康唑咪康唑氟康唑抗結(jié)核藥異煙肼利福平乙胺丁醇國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第31頁(yè)國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第32頁(yè)

（三）制訂科學(xué)合理給藥方案

依據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者詳細(xì)情況制訂治療方案，對(duì)癥用藥：品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)給藥路徑用藥療程聯(lián)適用藥國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第33頁(yè)一、品種選擇依據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選藥肺部感染肺炎球菌流感桿菌繼發(fā)感染則常為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌泌尿系感染約80%為大腸埃希菌女性生殖系感染鏈球菌或厭氧菌腸道感染大腸桿菌沙門(mén)氏菌厭氧菌軟組織損傷后感染、癤、癰機(jī)器擴(kuò)散到骨、關(guān)節(jié)感染金黃色葡萄球菌乳腺炎及乳房膿腫金黃色葡萄球菌經(jīng)驗(yàn)用藥國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第34頁(yè)？二、給藥劑量治療重癥感染劑量較大治療單純下尿道感染，劑量宜小多數(shù)藥品尿液濃度高于血液濃度三、給藥療程發(fā)燒病人在體溫正常3—5天嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎要長(zhǎng)程足量國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第35頁(yè)四、給藥路徑輕癥口服重癥靜脈防止局部用藥，易過(guò)敏易產(chǎn)生耐藥菌國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第36頁(yè)五、給藥次數(shù)（依據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)）濃度依賴性強(qiáng)連續(xù)效應(yīng)氨基糖苷類(lèi)喹諾酮類(lèi)時(shí)間依賴性弱連續(xù)效應(yīng)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)其它β-內(nèi)酰胺類(lèi)時(shí)間依賴性強(qiáng)連續(xù)效應(yīng)

阿齊霉素萬(wàn)古霉素國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第37頁(yè)濃度依賴性抗菌藥含有良好快速殺菌作用，濃度是決定臨床療效原因，其對(duì)致病菌殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不親密。關(guān)鍵指標(biāo)Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)藥品使用時(shí)應(yīng)將全天劑量一次給予。（老年患者喹諾酮藥仍可分2次給予）時(shí)間依賴性抗菌藥是指藥品殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度(MIC)時(shí)間，即細(xì)菌暴露時(shí)間，而峰值濃度并不很主要。關(guān)鍵指標(biāo)T>MIC。β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、糖肽類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)屬于時(shí)間依賴性，應(yīng)將一日量分屢次給予。國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第38頁(yè)給藥次數(shù)濃度依賴性強(qiáng)連續(xù)效應(yīng)氨基糖苷類(lèi)喹諾酮類(lèi)*峰值濃度越高，殺菌速度越快，殺傷力越強(qiáng)時(shí)間依賴性弱連續(xù)效應(yīng)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)其它β-內(nèi)酰胺類(lèi)時(shí)間依賴性強(qiáng)連續(xù)效應(yīng)阿齊霉素萬(wàn)古霉素國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第39頁(yè)時(shí)間依賴性弱連續(xù)效應(yīng)青霉素類(lèi)：24小時(shí)3-4次為宜頭孢噻肟、頭孢唑啉24小時(shí)3次其它β-內(nèi)酰胺類(lèi)半衰期短不過(guò)無(wú)抗菌藥品后效應(yīng)強(qiáng)，24小時(shí)3次頭孢曲松因?yàn)樗偷鞍捉Y(jié)合緊密，所以24小時(shí)能夠給藥一次頭孢菌素利用后飲酒會(huì)出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，值得注意國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第40頁(yè)

頭孢曲松鈉

頭孢曲松鈉藥品說(shuō)明書(shū)中明確提醒，因?yàn)榭赡軙?huì)產(chǎn)生藥品間不相容性，不能將本品與其它藥品混合使用，需聯(lián)適用藥時(shí)應(yīng)分開(kāi)使用。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例匯報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，嚴(yán)重病例中存在頭孢曲松鈉與其它藥品混合靜脈使用問(wèn)題。其中以頭孢曲松鈉與地塞米松混合靜脈使用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等抗病毒藥品或中藥注射劑混合靜脈使用。少數(shù)病例一次混合使用藥品多達(dá)4種。國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第41頁(yè)時(shí)間依賴性強(qiáng)連續(xù)效應(yīng)萬(wàn)古霉素毒性大，時(shí)間依賴性強(qiáng)，故用于多重重癥感染，宜24小時(shí)小劑量屢次或維持國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第42頁(yè)！六、個(gè)體化用藥國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第43頁(yè)1．老年人生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人生理特點(diǎn)：

●脂肪增多﹑水份降低

●血漿白蛋白水平降低

●心輸出量降低、肝血流量降低

●腎臟萎縮﹑腎功效減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥品注意點(diǎn)：

●選取殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類(lèi)﹑磷霉素

●劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病

●防止使用腎毒性藥品：氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第44頁(yè)妊娠早期防止應(yīng)用妊娠后期防止應(yīng)用妊娠全程防止權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類(lèi)青霉素類(lèi)甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類(lèi)乙胺嘧啶氨基苷類(lèi)氟胞嘧啶其它β內(nèi)酰胺類(lèi)利福平喹諾酮類(lèi)氟康唑磷霉素金剛烷胺萬(wàn)古(去甲萬(wàn)古)萬(wàn)古(去甲萬(wàn)古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌藥品選取國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第45頁(yè)

妊娠期婦女抗菌藥品用藥分類(lèi)（FDA）A類(lèi)：對(duì)人類(lèi)胚胎發(fā)育無(wú)危險(xiǎn)性；B類(lèi)：動(dòng)物試驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育未增加危險(xiǎn)，但尚無(wú)人類(lèi)研究資料；或動(dòng)物試驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性；C類(lèi)：人類(lèi)及動(dòng)物均無(wú)足夠資料；或動(dòng)物試驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類(lèi)研究無(wú)足夠資料；D類(lèi)：已證實(shí)對(duì)人類(lèi)胚胎發(fā)育危險(xiǎn)，但藥品應(yīng)用仍利大于弊；X類(lèi)：對(duì)人類(lèi)胚胎發(fā)育有害，且必定弊大于利。國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第46頁(yè)

B類(lèi)C類(lèi)D類(lèi)X類(lèi)青霉素類(lèi)克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）頭孢菌素類(lèi)復(fù)方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氯霉素四環(huán)素類(lèi)克林霉素氟喹諾酮類(lèi)磷霉素萬(wàn)古霉素甲硝唑異煙肼兩性霉素B利福平

國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第47頁(yè)

3．哺乳期婦女抗菌藥品應(yīng)用

通常母乳中抗菌藥品不超出哺乳期患者每日用藥量1％；氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，

青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等在乳汁中含量低。不論乳汁中藥品濃度怎樣，均存在對(duì)乳兒潛在影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。所以治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)防止選取氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。

哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥品時(shí)，均宜暫停哺乳。國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第48頁(yè)4．新生兒生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒生理特點(diǎn)：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥品結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大，藥品排泄相對(duì)較慢

●腎功效發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥品注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（注意劑量和間隔）

●盡可能防止使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類(lèi)﹑萬(wàn)古霉素﹑

●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類(lèi)

●不宜肌注給藥國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第49頁(yè)5．肝功效減退時(shí)抗菌藥品應(yīng)用（1）肝功效減退時(shí)不需調(diào)整劑量藥品氨基糖苷類(lèi)﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬(wàn)古霉素（2）肝功效減退時(shí)需減量應(yīng)用藥品哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功效減退時(shí)應(yīng)防止使用藥品氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第50頁(yè)6．腎功效減退時(shí)抗菌藥品應(yīng)用

（1）腎功效減退時(shí)不需調(diào)整劑量藥品大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強(qiáng)力霉素（2）腎功效減退時(shí)應(yīng)降低劑量或延長(zhǎng)給藥間期藥品兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類(lèi)﹑萬(wàn)古霉素﹑氨基糖苷類(lèi)﹑林可霉素（3）腎功效減退時(shí)不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類(lèi)﹑呋喃類(lèi)﹑頭孢噻啶國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第51頁(yè)

抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用

臨床主要目標(biāo):

提升藥品療效降低藥品副作用延緩機(jī)體耐受性產(chǎn)生

國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第52頁(yè)抗菌藥品相互作用與配伍禁忌青霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)避孕藥喹諾酮類(lèi)尿堿化劑氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素骨胳肌松弛劑利福平環(huán)孢菌素磺胺類(lèi)國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第53頁(yè)四、糖皮質(zhì)激素準(zhǔn)確利用

糖皮質(zhì)激素（GC）是把雙刃劍，它對(duì)炎癥及免疫反應(yīng)有強(qiáng)大抑制效應(yīng)------藥理作用（1.抗炎2.免疫抑制3.抗毒4.抗休克），也有強(qiáng)大抑制效應(yīng)——副作用，GC是最強(qiáng)大免疫抑制劑和抗炎藥，正是因?yàn)槠鋸?qiáng)大免疫抑制和抗炎作用，再改變病理過(guò)程同時(shí)也會(huì)造成新病變。SLE或者PV（本身免疫性疾病尋常型天皰瘡），當(dāng)前只有少許患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長(zhǎng)久、大劑量是用GC后并發(fā)癥。

國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第54頁(yè)糖皮質(zhì)激素生理和病理作用

1.糖代謝：促進(jìn)糖異生，反抗胰島素，降低外周組織對(duì)糖利用，造成糖耐量減退---------類(lèi)固醇性糖尿病

2.蛋白代謝：抑制蛋白合成，促進(jìn)蛋白分解，形成氮負(fù)平衡，增加尿鈣排泄------------低蛋白血癥，皮膚變薄，肌肉萎縮，兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙，骨質(zhì)疏松。（低蛋白血癥→水腫，用利尿劑→高凝狀態(tài)→腦梗塞、DIC）（低蛋白血癥時(shí)，糜爛面不會(huì)修復(fù)）

3.脂肪代謝：脂庫(kù)中脂肪分解，血糖升高，促進(jìn)胰島素分泌，促進(jìn)機(jī)體一些部位脂肪合成-------脂肪異常分布，（滿月臉?biāo)１常┊a(chǎn)生皮質(zhì)醇增多癥

4.水鹽代謝：增加腎血流量和濾過(guò)率，反抗抗利尿激素利尿作用?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相同，保鈉排鉀，引發(fā)低血鉀，低血鈣，高血壓。

國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第55頁(yè)5.心血管系統(tǒng)：提升心肌收縮功效，加速傳導(dǎo)作用，抑制炎癥，增加小血管對(duì)兒茶酚胺敏感性，改進(jìn)微循環(huán)。大劑量長(zhǎng)久（老SLE，或者銀屑病病程大于10年）使用會(huì)使心肌發(fā)生退行性變，收縮力下降。小劑量和外用GC極少造成心肌改變，但對(duì)冠脈也有影響。

6.血液系統(tǒng)：延長(zhǎng)紅細(xì)胞壽命，抑制紅細(xì)胞被吞噬。

促進(jìn)骨髓中中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞向外周釋放，邊緣池向循環(huán)池轉(zhuǎn)移。（用GC后，白細(xì)胞增加不一定就是感染，而可能是白細(xì)胞分布改變）

抑制骨髓嗜酸性粒細(xì)胞釋放，加速其破壞。

抑制淋巴細(xì)胞增生并溶解淋巴細(xì)胞，淋巴組織萎縮。

活躍巨核細(xì)胞，使血小板增多。

（有時(shí)候判斷激素足量不足，能夠看嗜酸性細(xì)胞。E降低則GC足量，E不變或增多則GC不夠。）

國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第56頁(yè)7.消化系統(tǒng)：增加蛋白酶分泌。------胃十二指腸潰瘍，出血，穿孔。

8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：下丘腦-垂體抑制（負(fù)反饋），CRH和ATCH↓→腎上腺皮質(zhì)萎縮，應(yīng)激情況易發(fā)生腎上腺危象。長(zhǎng)久服用激素多采取頓服或隔日，（現(xiàn)研究表明，撤離GC后幾個(gè)月能自我調(diào)整，但這幾個(gè)月內(nèi)若嚴(yán)寒、饑餓、感染、分娩等應(yīng)激情況下，易發(fā)生腎上腺危象）

國(guó)家和江蘇省抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則與管理規(guī)范解讀第57頁(yè)9.CNS：阻止內(nèi)源性致熱源。

使顱內(nèi)血管快速降低。降低CSF壓力，減輕腦水腫。

海馬、杏仁核和大腦有